Хронический гломерулонефрит

Хронический гломерулонефрит - сборная группа заболеваний, разных по происхождению и морфологическим проявлениям, характеризующихся поражением клубочкового аппарата почек, ка­нальцев и интерстиция, в результате чего развиваются склероз почек (интерстиция и клубочков) и почечная недостаточность.

Этиология. Причины развития хронического гломерулонефрита (ХГН) могут быть уточнены только у определенных больных. Как показывают литературные данные, почти у половины лиц с

Э^71

ХГН заболевание впервые было выявлено при случайном обследовании, беременности или поступ­лении на работу (учебу). Только у четвертой части больных развитию предшествовали простудные заболевания, в том числе вирусная, стрептококковая инфекции. Доказана возможность развития ХГН при вирусном гепатите, сифилисе, шистоматозе, хламидиозе, малярии. В редких случаях заболевание развивается после вакцинации, что необходимо учитывать у лиц, предрасположенных к различным аллергическим реакциям. Пусковым фактором в развитии ХГН могут быть некоторые лекарственные препараты (содержащие золото, антибиотики с нефротоксическим действием), органические раство­рители; вещества, содержащие ртуть, свинец, кадмий и другие металлы.

Надо подчеркнуть, что в настоящее время взгляды на то, что любая форма ХГН является ис­ходом неизлеченного острого, не признаются большинством специалистов - нефрологов. Более того, широкое распространение получила точка зрения об уменьшении доли неизлеченных постстрепто­кокковых острых форм в развитии ХГН. Это связано с уменьшением «стрептококкового окружения», повышением роли других инфекций и более частым развитием исходно-хронических форм гломеру- лонефрита неясного происхождения. В связи с этим широко обсуждаются вопросы генетической предрасположенности.

Патогенез ХГН. Большая часть отечественных и зарубежных нефрологов считают, что разви­тие хронического гломерулонефрита (ХГН) обусловлено иммунным воспалением клубочков почек. При этом можно выделить два основных механизма иммунного ответа организма - иммунокомплекс­ный и антительный.

Иммунокомплексный— повреждающим фактором здесь являются образующиеся иммунные комплексы (НК). В упрощенном виде для их образования необходимо наличие антигена (АГ), в ответ на который вырабатываются антитела (АТ), а последние, соединяясь с антигенами, образуют иммун­ные комплексы. При этом источники антигенов могут быть экзогенными, которые в большинстве случаев продуцируются попадающими в организм микроорганизмами (при стрептококковых заболе­ваниях, инфицировании сердечных клапанов, артериовенозных шунтов, при вирусном гепатите В, малярии и др.). В других случаях патологические иммунные реакции развиваются в ответ на лекар­ственные средства (пеницилламин, препараты золота) или чужеродную сыворотку при прививках.

Примером эндогенных внеклубочковых источников антигенов являются аутоиммунные забо­левания (антинуклеарный фактор при системной красной волчанке, ревматоидный фактор при рев­матоидном артрите), опухолевые антигены. В этих случаях гломерулонефрит развивается вторично на фоне основного заболевания.

В любом случае образующиеся иммунные комплексы частично фагоцитируются нейтрофила­ми, другая часть длительно циркулирует в крови, и в конечном итоге оседает в клубочках почки. В последующем развивается иммунокомплексное воспаление, которое проявляется сначала процесса­ми экссудации, клеточной инфильтрации, а затем и безудержной неконтролируемой пролиферацией клеток клубочкового эпителия, мезангинальных, эндотелиальных и других клеток клубочковой зоны. В процессе воспаления образуются биологически активные, агрессивные факторы (лизосамальные ферменты, цитокины и др.), которые повреждают клубочковую мембрану. Медиаторами поврежде­ния становятся также образующиеся антитела, фрагменты комплемента, комплемент- мембраноповреждающий комплекс, коагуляционные факторы крови. По мере прогрессирования за­болевания повреждающие факторы могут продуцироваться нейрофилами, моноцитами, тромбоцита­ми, Т-клетками. Наряду с пролиферативным течением постепенно развивается склеротический про­цесс, клубочки гибнут, а это, в конечном итоге, приводит к развитию хронической почечной недос­таточности.

Антительный механизм иммунного ответа приводит к развитию аутоиммунного гломеруло­нефрита. При этом на фоне патологической перестройки иммунной системы у некоторых людей происходит спонтанное образование антител к базальной мембране клубочков, клеткам эндотелия, мезангиальным клеткам, клубочковому эпителию. Образующиеся антитела сами способны повреж­дать основные структурные образования клубочка и запускать каскад иммуновоспалительных реак­ций.

Необходимо отметить особое мнение на патогенез ХГН профессора С.И. Рябова (Санкт- Петербург). Он отрицает иммунокомплексный и антительный механизмы, как первоначальные, пус­ковые в развитии ХГН. По его мнению, развитие ХГН обусловлено генетической неполноценностью Т-клеточного звена иммунитета. У людей с дефицитом ранних форм Т-лимфоцитов развивается безудержная клеточная пролиферация лимфоидных и других клеточных элементов, которые выде­ляют факторы агрессии и повреждают базальную мембрану (БМ). Развивающиеся параллельно скле­ротические процессы довершают начавшийся патологический процесс. Постепенно развивается хро-

ническая почечная недостаточность.

Классификация ХГН. На протяжении десятилетий нет единой общепризнанной классифика­ции, что отражает слабость нашего понимания природы этого заболевания и обусловлено недоста­точным использованием метода биопсии почки. Идеальная классификация ГН должна исходить из этиологии, патогенеза и клинической симптоматики. А так как мы можем лишь в редких случаях идентифицировать этиологические факторы гломерулонефрита, то современная классификация хро­нического гломерулонефрита основывается, в первую очередь, на гистологических признаках, и лишь в тех случаях, когда это возможно, использует этиологические, патогенетические и клиниче­ские показатели.

Приводим классификацию ХГН С.И. Рябова (2000 г.).

160) Морфологические формы.