Лабораторные и Инструментальные методы исследования

Относительная плотность мочи: обусловлена плотными ингредиентами, выделяемыми с мо­чой в норме и в патологических условиях (кристаллы солей, белок, глюкоза и т.д.). Больше всего по­вышает плотность мочи глюкоза, поэтому у больных сахарным диабетом плотность мочи высокая. В норме относительная плотность колеблется в широких пределах (1, 001-1, 040) в зависимости от вод­но-солевого режима в течение дня, среднее ее значение у здорового человека - 1, 015-1, 025. Она оп­ределяется при помощи ареометра-урометра. Выделение мочи постоянно низкой плотности (< 1, 010) может быть признаком развивающейся хронической почечной недостаточности, снижения концен­трационной функции почек. Плотность мочи выше 1, 030 может быть, как уже отмечалось, при высо­ком содержании глюкозы в моче (глюкозурия) у больных сахарным диабетом, при обезвоживании организма.

Кислотность (pH мочи). Этот показатель зависит от многих факторов, но, прежде всего, от пи­тания больного. В обычных условиях реакция мочи слабокислая или нейтральная, рН=5-7. При пре-

обладании в рационе мясной пищи моча становится кислой. При употреблении преимущественно молочной и растительной пищи моча ощелачивается.

Содержание белка в моче (протеинурия), У здорового человека в разовых порциях мочи белок не обнаруживается, в суточном количестве, по данным различных авторов, выделяется небольшое количество его (от 30 до 150 мг). Экскреция белка вышеуказанных допустимых норм в большинстве своем свидетельствует о патологии почек. Хотя могут быть и другие причины появления белка в мо­че. Можно, в частности, выделить следующие пути поступления белка в мочу: - пререналъный - не связанный с непосредственным поражением почек. Наиболее наглядный пример - синдром размож- жения, когда вследствие массивного повреждения мышечной ткани в кровяное русло, а затем и в первичную мочу поступает много белка, который не успевает полностью реабсорбироваться и избы­ток его поступает в мочу:

102) ренальный: 1) клубочковый - связан с поражением базальной мембраны клубочков, увеличе­нием ее проницаемости (гломерулонефрит). Протеинурия при этом достаточно велика и постоянна; 2) канальцевый - связан с уменьшением реабсорбции или увеличением секреции белка в канальцах (тубулорексия), в этом случае протеинурия невелика;

103) постреналъный - связан с воспалительными процессами в нижележащих мочевыводящих путях. Эта протеинурия всегда незначительная, так как источником белка является распад слущив- шегося в результате воспалительного процесса эпителия или форменных элементов крови (лейкоци­тов, эритроцитов).

По длительности выделения протеинурия делится на постоянную (при патологии почек) и преходящую (ситуационную). К последней можно отнести протеинурию у совершенно здорового человека после чрезмерной физической нагрузки («маршевая»), у здоровых людей астенической конституции с гиперлордозом поясничного отдела позвоночника (ортостатическая протеинурия, по­являющаяся при длительном пребывании в вертикальном положении); у здоровых лиц во время ли­хорадки. Описаны также преходящие холодовая протеинурия, алиментарная, эмоциональная, паль- паторная, застойная (при тяжелой сердечной недостаточности).

По содержанию белка в суточном количестве мочи протеинурию делят на умеренную - до 1 г в сутки, средней выраженности - от 1 до 3 г в сутки и выраженную - более 3 г в сутки.

В зависимости от величины молекулярной массы белков, содержащихся в моче, протеинурию делят на селективную (избирательную) и неселективную (неизбирательную). Эта характеристика связана с выраженностью повреждения базальной мембраны клубочков. Когда изменения значи­тельные, через клубочковый фильтр проходят белки почти любой молекулярной массы и любого диаметра (альбумины и глобулины). Эта протеинурия называется неселективной, она наблюдается обычно при тяжелом гломерулонефрите. Если поражения клубочкового фильтра несущественны, то в мочу попадают в основном белки низкой молекулярной массы (альбумины) - это селективная про­теинурия. Высокоселективная протеинурия наблюдается при амилоидозе почек.

Для определения содержания белка в моче применяют качественные и количественные мето­ды.

104) Проба с кипячением. Мочу подкисляют уксусной кислотой и кипятят. При наличии белка моча мутнеет.

105) Проба с сульфосалициловой кислотой. При добавлении к 5 мл мочи 6-8 капель 20% раство­ра сульфосалициловой кислоты при наличии белка возникает помутнение.

106) Проба Геллера. В пробирку наливают 1мл 50% азотной кислоты и наслаивают на нее иссле­дуемую мочу. При наличии белка в моче на границе двух жидкостей образуется белое кольцо вслед­ствие денатурации белка. Скорость появления кольца прямо пропорциональна концентрации белка в моче. Установлено, что если кольцо появляется в промежутке между 2 и 3 минутами от момента на­слоения мочи, то в данной моче содержится 0, 033 г/литр белка. На этом основано количественное определение белка в моче методом Бранденберга-Робертса-Стольникова: если кольцо денатурации белка образуется сразу же после наслоения мочи, то исследуемую мочу разводят водой до тех пор, пока кольцо денатурации не появится на 2-й минуте. Затем 0, 033 умножают на степень разведения мочи и получают истинное содержание белка в исследованной моче.

107) Экспресс-методе, помощью индикаторных тест-полосок (dipstix).

Глюкоза. В норме в моче содержится небольшое количество глюкозы, которое обычными тес­тами не выявляется. Появление глюкозы в моче называется глюкозурией. Это бывает, прежде всего, при сахарном диабете. Но у здоровых может иногда наблюдаться кратковременная глюкозурия при стрессах (эмоциональная глюкозурия). Для определения глюкозы в моче применяется:

108) Проба Ниландера с нитратом висмута: при наличии глюкозы в моче образуется черный оса-

109) проба Аддиса-Каковского - самый старый метод количественной оценки мочевого осадка. Предполагает подсчет форменных элементов крови и цилиндров в суточном количестве мочи. Так как сбор мочи в течение суток может привести к лизису форменных элементов, в модифицированном варианте сбор мочи производят в течение 10 часов: начинают с 22—, предварительно опорожнив мо­чевой пузырь (ночью больной не мочится). Накопившаяся за ночь моча опорожняется в 8 часов утра. Из собранного объема мочи берется 1/50 часть, центрифугируется, и в осадке подсчитываются фор­менные элементы крови и цилиндры. Затем делается перерасчет на суточное количество мочи. В норме в суточном количестве мочи должно определяться не более 1млн эритроцитов, 2млн лейкоци­тов и до 20000 цилиндров. Из-за сложности выполнения в настоящее время эта проба применяется редко.

110) проба Амбурже (Hamburge) обеспечивает более стабильные результаты, так как сбор мочи проводится только за 3 часа, что позволяет ограничиться одним мочеиспусканием. Утром больной мочится в унитаз. Проводится туалет наружных половых органов и через 3 часа делается сбор мочи. Из собранного объема отбирают 10мл, центрифугируют в течение 5 минут при 2000 об/мин. Поверх­ностный слой отсасывают, оставляя в пробирке только 1мл мочи, содержащий осадок и частично на- досадочный слой. Подсчет форменных элементов производят в камере Горяева. Путем перерасчетов по специальной формуле определяют количество форменных элементов, выделенных за 1 минуту. По данным Амбурже, за 1 минуту с мочой выделяется не более 1 тысячи эритроцитов и 2 тысяч лей­коцитов.

111) проба А.З.Нечипоренко - наиболее простая в выполнении, получившая широкое распро­странение не только в странах СНГ, но и за рубежом.

Утром пациент собирает в чистую баночку среднюю порцию мочи, из которой берут 1 мл, центрифугируют и подсчитывают форменные элементы. В норме в 1 мл мочи количество эритроци­тов не должно превышать 1000 (1х10⁶/л), лейкоцитов - 2000 (2х10⁶/л), гиалиновых цилиндров - до 20 (2х10⁴/л).

Профессор С.И. Рябов считает, что наиболее информативным в обследовании почечного больного является хорошо выполненный общий анализ мочи. По его мнению, разумнее иметь 3-5 повторных анализов мочи, так как повторное обследование исключает возможные ошибки и дает точное представление о патологии.

Биохимическое исследование крови: наибольшую информативность имеет определение про­дуктов азотистого обмена. В норме содержание мочевины 2, 5-8, 3 ммоль/л, мочевой кислоты 0, 24­0, 50 ммоль/л, креатинина 0, 088-0, 176 ммоль/л, индикана 0, 87-3, 13 мкм/л. Остаточный азот (азот кро­ви за вычетом азота белка) составляет 14, 2-28, 5 ммоль/л.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Проба С. С. Зимницкого

Проба Ребергадает возможность исследовать выделительную функцию почечных клубочков (клубочковую фильтрацию) и канальцевую реабсорбцию по определению клиренса (коэффициента очищения) эндогенного креатинина. Определив содержание креатинина в сыворотке и моче больно­го, а также зная величину диуреза за определенный промежуток времени, по выведенной формуле рассчитывают клубочковую фильтрацию в мл/мин. В норме у здорового человека она колеблется от 80 до 140 мл/мин. Зная диурез за 1 мин и исходя из клубочковой фильтрации, легко рассчитать коли­чество реабсорбировавшейся воды в канальцах. Обычно эта величина составляет 98-99%.

В настоящее время широко используется изотопный метод определения скорости клубоч­ковой фильтрации с помощью радиоактивного хрома - 51 (Cr), иода (I или I). С помощью ра­диоактивных изотопов технеция, I или I-гиппурана можно осуществлять сканирование почек, динамическую сцинтиграфию (ДСГ), определять эффективный почечный кровоток (ЭПК) и др. Сре­ди методов оценки функционального состояния почек в последнее время существенное значение придают определению функциональногорезерва почки (ФРП). ФРП чаще определяют после нагруз­ки белком в количестве 1-2 г/кг массы тела. В этих условиях у здоровых людей одновременно увели­чиваются почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации (СКФ) в среднем на 10-30%. Уменьшение ФРП свидетельствует о развитии хронической почечной недостаточности и сокраще­нии количества функционирующих нефронов.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

34. Обзорная рентгенография - применяется для выявления непрозрачных мочевых камней.

35. Внутривенная урография - позволяет с помощью внутривенно введенного контрастного вещества (верографин, диодраст) и последующей серии рентгенограмм оценить почечную паренхи­му, лоханки, чашечки, мочеточники и мочевой пузырь.

36. Антеградная (чрескожная) пиелография - контрастное вещество вводят непосредственно в почечную лоханку через иглу №22. Позволяет надежно выявить места обструкции почечной лоханки и мочеточника.

37. Ретроградная пиелография - контрастное вещество вводят непосредственно в мочеточник или почечную лоханку через мочеточниковый катетер при цистоскопии.

38. Цистоскопия - эндоскопический метод. Через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь вводится специальный прибор - цистоскоп и через оптический окуляр при наполненном мочевом пузыре осматривается стенка мочевого пузыря, в том числе и устья мочеточников.

39. Хромоцистоскопия - внутривенно больному вводится контрастное красящее вещество ин- дигокармин. Затем в мочевой пузырь вводится цистоскоп и визуально определяется время и симмет­ричность появления контрастного вещества из устьев мочеточников. Метод позволяет диагностиро­вать блокирование мочеточника камнем, опухолью, рубцовой тканью.

116) Почечная артериография - проводится путем чрескожной катетеризации артерии (обычно бедренной) с последующим продвижением катетера до почечной артерии под контролем телеизо­бражения. Метод позволяет выявить врожденные или приобретенные стенозы почечных артерий, ко­торые приводят к тяжелой вазоренальной гипертензии.

117) Ультразвуковое исследование (УЗИ) в современных условиях практически вытеснило поч­ти все рентгенологические методики. Оно позволяет с большой точностью оценить форму и размеры почек, толщину почечной паренхимы, чашечно-лоханочную систему, мочевой пузырь, предстатель­ную железу, наличие конкрементов. Метод не представляет даже малейшего риска для исследуемого, не требует предварительной подготовки пациента. Почки - бобовидной формы, длинник/поперечник соотносятся как 2: 1. Размеры почек в норме: 5-6 см поперечник и 10-12 см - длинник, паренхима толщиной 14-20 мм, эхогенность однородная, достаточная по толщине, обычная, ЧЛС не расширена.

Гломерулонефрит: двухсторонний процесс, при остром нефрите -отечность паренхимы почек, снижение ее эхогенности и утолщение (до 25 мм и более), смазанные контуры почек, а при хрониче­ском процессе паренхима истощена, с неровными контурами.

Острый пиелонефрит: отечность и утолщение паренхимы, значительное расширение ЧЛС.

Хронический пиелонефрит: неравномерность, нечеткость контуров почек, возможно истонче­ние паренхимы, диффузное уплотнение ЧЛС.

Мочекаменная болезнь: эхоскопически определяются эхопозитивные структуры (белые на мониторе), как правило в ЧЛС, дающие за собой теневую дорожку (эффект отражения УЗ или его поглощение).

Кисты почек: определяется жидкостное (эхонегативное), как правило правильной круглой формы образования с четкими контурами.

Опухоли почек: эхоскопически определяется тканевое образование неправильной формы с не­ровными контурами, иногда с наличием жидкостных участков (при их распаде).

Сморщивание почек: паренхима истончена, размеры уменьшены более чем на 1/3.

Аномалии развития почек: удвоение почек, в структуре ЧЛС паренхимоподобный тяж, деля­щий почку пополам. Иногда можно проследить две лоханки, два мочеточника. Может быть подково­образная почка.

Лнстопня почек: может быть тазовая, подвздошная дистопия.

118) Компьютерная томография (КТ) - рентгенологический метод, разрешающая способность ее на порядок выше, чем при обычной рентгенографии. Поэтому она особенно информативна для выяв­ления опухолей в околопочечном и забрюшинном пространстве, однако лучевая нагрузка при иссле­довании довольно велика.

119) Магнито-резонансная томография (МРТ) - самое последнее достижение в области полу­чения изображения органов. Эта методика позволяет проводить исследования и получать изображе­ния на клеточном уровне, при этом лучевая нагрузка практически равна нулю.

120) Биопсия почки - один из основных методов обследования в современных условиях. Счи­тается обязательным выполнение ее хотя бы однократно больным с подозрением на гломерулонеф­рит. Наибольшее распространение в последнее время получил закрытый метод биопсии. Его прово­дят через кожу под контролем специальной приставки к УЗИ-аппарату с помощью биопсийной иглы. Основное показание к биопсии почки - уточнение диагноза, а повторные биопсии позволяют решить вопрос об активности процесса и об изменении в подходах к лечению больных гломерулонефритом.