Исследование печени и желчевыводящих путей

ЖАЛОБЫ БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ (ЖВП) Больные, страдающие патологией гепатобилиарной системы, могут предъявлять следующие жалобы.

68) Боли, чувство тяжести, полноты в правом подреберье (болевой синдром).

69) Снижение аппетита, появление горечи во рту, тошнота и рвота (синдром печеночной диспепсии).

70) Увеличение живота в объеме.

71) Желтизна кожи и видимых слизистых, потемнение цвета мочи («моча цвета пива»), посветление цвета кала, зуд кожи (синдром желтухи).

72) Рвота «кофейной гущей», алой кровью, черный, кашицеобразный стул.

73) Появление кровоподтеков на коже, кровоточивость десен, кровотечения из носа (геморрагический синдром).

74) Общая слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, нарушение сна, раздражи­тельность, депрессивные состояния и т.п. (астеноневротический синдром).

75) Похудание или, наоборот, избыток массы тела.

76) Повышение температуры тела.

Боли являются одним из основных субъективных ощущений больных с патологией печени и желчевыводящих путей. Они возникают или вследствие увеличения печени в силу воспалительной инфильтрации, серозного отека или застоя в ней желчи, крови, вызывающего растяжение глиссоно- вой капсулы, или вследствие воспалительного процесса в желчном пузыре, желчевыводящих путях при спастическом их сокращении, растяжении.

При гепатитах боли в правом подреберье ноющего, тупого или распирающего характера, час­то усиливающиеся после приема жирной, жареной пищи, облегчаются от тепла.

У больных с желчекаменной болезнью вследствие миграции камня или закупорки камнем желчных путей боли сильные, резкие, часто сжимающие (желчная колика). Они часто приступооб­разные, начинаются обычно вечером или ночью после приема жирной, жареной пищи, длятся от не­скольких минут до нескольких часов, иногда дней. Боли иррадиируют в правую ключицу, правую лопатку, в спину, иногда в область сердца, часто сопровождаются тошнотой, рвотой, нередко с при­месью желчи, не приносящей облегчения.

При холециститах, холангитах боли менее сильные, чем при желчной колике, носят тупой, ноющий характер, также усиливаются после приема жирной, жареной пищи.

При дискинетических расстройствах боли носят или спастический характер (гиперкинетиче­ская дискинезия) или распирающий, тупой, напоминающий чувство полноты и тяжести (гипокине­тический вариант дискинезии).

Снижение или отсутствие аппетита, горечь во рту, отрыжка прогорклым желудочным содер­жимым, тошнота, рвота могут наблюдаться при всех формах гепатобилиарной патологии и их особенностью, в отличие от желудочной диспепсии, является то, что рвота не всегда приносит облегче­ние больному.

Геморрагический синдром при заболеваниях печени из-за нарушения образования в печени фибриногена, тромбина и других факторов свертывания крови может проявляться кровоподтеками на коже, кровоточивостью десен, кровотечениями из носа. Этот синдром может быть обусловлен также тромбоцитопенией. Она развивается при явлениях гиперспленизма (повышение функции се­лезенки из-за ее увеличения).

Признаком тяжелой патологии печени, в частности, цирроза, может быть кровавая рвота из варикозно расширенных вен пищевода, желудка (при выраженной портальной гипертензии), а при поступлении крови в кишечник - появление кала, окрашенного в черный цвет (melaena). При форми­ровании анастомозов между воротной веной и венами прямой кишки, образовании варикозных узлов и их повреждении может быть стул с алой кровью.

Больные могут предъявлять также жалобы на увеличение живота в объеме из-за метеориз­ма или асцита. При этом, особенно при микронодулярном циррозе печени, больные жалуются на по­худание верхней части туловища, рук, несмотря на значительное увеличение живота в объеме.

Нарушение обезвреживающей функции печени приводит к развитию астеноневротического (астеновегетативного) синдрома. Больных беспокоят общая слабость, снижение работоспособности, быстрая утомляемость, нарушения в эмоциональной сфере (раздражительность, неустойчивость на­строения, депрессивные состояния), а, нередко, и головные боли, нарушения сна, кошмарные сны. При крайне тяжелых поражениях паренхимы печени появляются сонливость днем, а ночью, наобо­рот, бессонница, нарушения сознания.

У ряда больных, особенно при воспалении желчного пузыря, внутрипеченочных желчных протоков, печени может быть повышение температуры тела (синдром лихорадки). Повышение тем­пературы тела можно объяснить:

77) воспалительными явлениями в печени и ЖВП, желчном пузыре;

78) снижением антитоксической (обезвреживающей) функции печени вследствие чего пирогенные вещества (мукополисахаридной природы) поступают в кровоток.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

В анамнезе заболевания больных с патологией печени и желчевыводящих путей уточняются характер настоящего заболевания, острота развития болезни, ее связь с нарушением питания, упот­реблением спиртных напитков, медикаментов, контактом с желтушными больными, поступлением в организм ядов химического или органического происхождения ит.п.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОЕО

Большое значение в этиологии заболеваний имеют различные алиментарные факторы. Это избыточное употребление жареной, жирной пищи, витаминное и белковое голодание, нерегуляр­ность питания, частый прием алкоголя. Важно выяснить, не было ли отравлений грибами (строчки, мухоморы, грибы, содержащие гельвелловую кислоту). Не болел ли пациент инфекционными забо­леваниями (лямблиоз, брюшной тиф, малярия, вирусный гепатит). Необходимо выяснить профес­сиональные вредности (четыреххлористый углерод, гексан и другие углеводороды, лаки, краски, со­единения фосфора, меди, мышьяка).

ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО ОБЩИЙ ОСМОТР

Общий осмотр больных проводится по общепринятой схеме. Обращают внимание на тип те­лосложения, наличие или отсутствие нарушения сознания, состояние кожи и видимых слизистых, головы, склер глаз, верхних и нижних конечностей.

Заболевания печени наблюдаются при любом типе телосложения, а билиарная патология (в частности - желчекаменная болезнь) - чаще при гиперстеническом.

Нарушение сознания в виде сумеречного сознания, оглушения, сопора или комы чаще всего наблюдается при печеночной недостаточности у больных острым токсическим или хроническим ак­тивным гепатитом, а также в терминальном периоде цирроза печени.

Осмотр кожи при заболеваниях печени и желчевыводящих путей может выявить желтуху, со­судистые «звездочки», ксантомы, ксантелазмы, расчесы, геморрагические высыпания и другие при­знаки. Желтуха характеризуется не только прокрашиванием кожи в желтый цвет, но и склер глаз, других видимых слизистых оболочек.

Желтуха бывает истинной и ложной. Истинная возникает вследствие увеличения содержа­ния билирубина в крови, который прокрашивает в желтый цвет кожу, ткани, склеры глаз. Ложная возникает при поступлении в организм некоторых неорганических (пикриновая кислота), органиче­ских (каротины) веществ, лекарств (акрихин), но при этом склеры глаз не прокрашиваются.

Истинная желтуха подразделяется на: печеночную, подпеченочную и надпеченочную. При желтухе надпеченочного происхождения (гемолитической) кожа, склеры глаз преобретают лимонно­золотистый оттенок, так называемый flavin icterus. Печеночная желтуха (паренхиматозная) характе­ризуется оранжево-красным (rubin icterus) цветом кожи и склер глаз. При подпеченочной (механи­ческой) желтухе оттенки кожи могут быть от зеленовато-желтого (verdin icterus) до коричневато­бронзового (melas icterus). Желтуха является субъективно-объективным признаком болезни и при расспросе требует уточнения цвета мочи, кала, наличия зуда кожи.

У больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей можно обнаружить так назы­ваемые «печеночные знаки», к которым в первую очередь относятся «сосудистые звездочки» («па­учки») - телеангиоэктазии величиною от 1 мм до 1 см в диаметре с ореолом мелких капилляров во­круг, чаще всего на коже грудной клетки (спереди, сзади, на плечах), на руках и лице. Возникают они при хроническом активном гепатите или циррозе печени и бывают иногда единичные, а порой - десятками.

Вследствие нарушения липидного обмена при заболеваниях печени, желчевыводящих путей могут появиться отложения холестерина под эпидермисом, обозначаемые как ксантомы, чаще всего в уголках глаз, на коже век в виде желтоватых пятен различной величины, округлой формы, немного приподнимающиеся над кожей.

На коже рук и туловища, иногда на лице при хроническом билиарном и холестатическом ге­патите (реже) и циррозе печени (чаще) могут возникнуть и ксантелазмы - единичные продолгова­той формы возвышающиеся образования желтовато-коричневого цвета с синевато-багровым оттен­ком в центре за счет веретенообразного расширения кровеносных сосудов, уплотнения кожи вокруг них. Они могут появляться также вследствие нарушения обмена липидов, возникновения местного отека.

При осмотре больных с холестатическим гепатитом, первичным билиарным циррозом печени, желчекаменной болезнью, осложнившейся закупоркой камнем общего желчного протока, на коже имеются следы расчесов как следствие нестерпимого зуда кожи.

Часто у больных хроническим гепатитом и циррозом печени с явлениями гепатоцеллюлярной недостаточности на коже появляются геморрагии в виде распространенной петехиальной (точечной) сыпи, либо в виде различных внутрикожных кровоизлияний (экхимозов) различной формы и вели­чины, либо просто в виде синяков.

У больных циррозом печени, возникшем в раннем возрасте, можно обнаружить признаки ин­фантилизма, т.е. физического и полового недоразвития юношей (чаще) и девушек (реже). При этом у мужчин наблюдается увеличение грудных желез (гинекомастия).

При осмотре рук при хроническом гепатите и циррозе печени выявляются «печеночные ла­дони», которые характеризуются пятнистой (мозаичной) гиперемией поверхности в области thenar и hypothenar. Концевые фаланги при хронической патологии гепатобилиарной системы, особенно ха­рактеризующейся холестазом, часто имеют вид «барабанных палочек», а ногти имеют очаговые бе­лесоватые вкрапления или покрыты белым матовым налетом (эмалевые ногти).

При осмотре полости рта, особенно у больных хроническим активным гепатитом и циррозом печени, находят отек и гиперемию слизистой и кожи губ (ангулярный стоматит), трещины в уголках рта, как следствие гиповитаминоза группы В («заеды»). Губы нередко покрыты темно-коричневыми или красноватыми корочками со следами запекшейся крови. При развитии печеночной недостаточ­ности изо рта определяется так называемый «печеночный запах» (foetor ex ore hepaticus) - сладко­ватый, ароматический запах, напоминающий запах мяса, начинающего подвергаться разложению, обусловленный выделением метилмеркаптана и альфаметилпиридина.

На внутренней поверхности щек также часто имеются геморрагические изменения, десны рыхлые, отечные, гиперемированные (гингивит), кровоточат, язык ярко-красного цвета («малино­вый», цвета «кардинальской мантии»), нередко с атрофированными сосочками, а слизистая твердого неба желтушная.

При заболеваниях печени и желчевыводящих путей нередко выявляется увеличение живота, которое может быть обусловлено отложением жира, и вздутием за счет повышенного газообразова­ния (метеоризм), и за счет свободной жидкости в брюшной полости (асцит). При этом при ожирении

в лежачем положении живот слегка оседает, но остается несколько увеличенным с втянутым пупком и неравномерным уплотнением передней брюшной стенки за счет жировой ткани, при метеоризме он остается увеличенным или возвышенным как гора, т.е. не меняет своей формы и в вертикальном, и в горизонтальном положении, а при асците в вертикальном положении он увеличен вперед вместе с пупком больше в нижней части, а в горизонтальном - уплощается, распространяется в стороны и приобретает форму «лягушачьего».

При циррозах печени с синдромом портальной гипертензии на коже живота имеется выра­женная венозная сеть, нередко напоминающая вокруг пупка голову медузы («caput Medusae») (рис.73). Эта сеть является следствием развития анастамозов между воротной веной (v. portae), кро­воток по которой при циррозе печени затруднен, нижней и верхней полыми венами (v.cava inferior et superior).

Кроме портальной гипертензии отечный синдром при болезнях печени может быть обуслов­лен:

79) низким онкотическим давлением из-за низкого количества альбуминов и в целом общего белка в плазме крови;

80) вторичным гиперальдостеронизмом, который обусловлен снижением обезвреживающей функ­ции печени (избыточное накопление альдостерона из-за снижения его разрушения в печени).

' .фл.

Рис. 73. Выраженная венозная сеть брюшной стенки при циррозах печени (caput Medusae).

При наличии асцита у больных циррозом печени в терминальной стадии кожа на передней брюшной стенке живота истончается и становится тонкой, как лист пергамента, а на этом фоне виден вытягивающийся пупок с расширенной пупочной веной. В этих случаях может быть «облысение» в подмышечных, паховых областях, а у мужчин нередко можно видеть так называемый «лысый» жи­вот, когда характерное мужское оволосение живота пропадает. При билиарной патологии (желчно­каменной болезни, хроническом холецистите) вследствие частого применения грелки возникает уси­ленная пигментация кожи в правом подреберье, так называемая «шкура леопарда» или «тигровая» кожа.

Немаловажное значение при осмотре живота дает обнаружение послеоперационных рубцов, локализация которых нередко указывает на конкретную патологию, имевшую место у данного боль­ного.

В некоторых случаях осмотр живота выявляет асимметричное его увеличение в правом под­реберье вследствие опухоли печени, паразитарного ее поражения (эхинококкоз), кист печени или желчного пузыря, и в левом - вследствие спленомегалии при спленомегалическом циррозе печени (синдром Банти) или лейкозах.

ПЕРКУССИЯ ПЕЧЕНИ

Печень при перкуссии дает тупой звук - тихий (негромкий), короткий (непродолжительный) и высокий по своему тембру. Окружающие органы - сверху легкие, снизу желудок и кишечник - со­держат воздух и при перкуссии дают громкий, продолжительный и низкий по тембру звук, обозна­чаемый сверху как легочный, а снизу как тимпанический. Поэтому печень сверху имеет две границы - относительной и абсолютной тупости. Внизу передненижний край печени, будучи очень тонким и соприкасающийся с газовым пузырем желудка и кишечником, также содержащим в своем просвете газы, образует абсолютную тупость, выявляемую при очень тихой перкуссии.

Практически же и определяют только абсолютную тупость печени, т.е. ту ее часть, которая

прилегает к внутренней поверхности брюшной полости в правом подреберье и подложечной облас­ти, для чего используют тихую перкуссию. Определение верхней границы печени производится по трем линиям: правой около грудинной (L. parasternalis dextra), срединно-ключичной (L.

medioclavicularis dextra) и передней подмышечной (L. axillaris anterior). По правой окологрудинной линии она располагается по верхнему краю шестого ребра, по правой срединно-ключичной - по нижнему краю шестого ребра, а по правой передней подмышечной линии - по нижнему краю седь­мого ребра.

Нижняя граница печени, помимо вышеуказанных линий, определяется также по передней срединной линии (L. mediana anterior) и по левой окологрудинной линии (L. parasternalis sinistra). По передней подмышечной линии нижняя граница печени располагается по нижнему краю десятого ребра, по правой срединно-ключичной линии - по нижнему краю реберной дуги, по правой около­грудинной линии - на 2 см ниже края реберной дуги, по передней срединной линии - на границе верхней и средней трети линии, соединяющей мечевидный отросток и пупок, по левой окологрудин­ной линии - по нижнему краю левой реберной дуги (рис.74).

Помимо определения месторасположения верхней и нижней границ печени по правой перед­ней подмышечной, правой срединно-ключичной и правой окологрудинной линиям определяется вы­сота печеночной тупости по этим же линиям, составляющая, соответственно, 10-12 см, 9-11 сми 8-10 см.

^ 1 f \

6 ------------------------------------------------------------------------- j |ч_5> ДГг5 \

Рис.74. Перкуторное определение границ абсолютной печеночной тупости: а) верхняя граница, б) нижняя граница.

Измерение размеров печени производится по М.Г. Курлову. Для этого определяют по средин­но-ключичной линии верхнюю границу печени (первая точка Курлова), нижнюю (2 точка Курлова), затем верхнюю границу по передней срединной линии (третья точка Курлова). Место расположения этой границы определяется условно, по уровню расположения верхней границы по правой срединно­ключичной линии и нижнюю границу также по передней срединной линии (четвертая точка Курло­ва). Затем определяют нижнюю границу печени по левой реберной дуге (пятая точка Курлова) для чего палец-плессиметр располагают перпендикулярно левой реберной дуге на уровне VIII-IX ребер и перкуссию производят по краю левой реберной дуги по направлению к точке верхней границы по передней срединной линии. Расстояние между первой и второй точками Курлова, обозначаемое как вертикальный размер печени по правой срединно-ключичной линии, в норме равно в среднем 9±1­2см. Расстояние между третьей и четвертой точками обозначается как вертикальный размер печени по передней срединной линии, который в норме составляет в среднем 8±1-2см. Расстояние между третьей и пятой точками обозначается как косой размер печени по Курлову, который в норме равен 7±1-2см.