Студопедия

Главная страница Случайная страница

Разделы сайта

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника






Кислородотерапия.






Кислородотерапия является одним из ключевых направлений комплексного лечения боль­ных с обострением ХОБЛ в условиях стационара. Адекватный уровень оксигенации, а именно РаО > 8.0 кПа (более 60 мм рт. ст.) или SO. > 90%. как правило, быстро достигается при неосложненных обострениях ХОБЛ. После начала оксигенотерапии через назальные катетеры (скорость потока — 1—2 л/мин) или маску Вентури (содержание кислорода во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси 24—28%) газовый состав крови должен контролироваться через 30—! о мин [адек­ватность оксигенации, исключение ацидоза, гиперкапнии).

5. Неинвазивная вентиляция легких.

Если после 30—45-мннутной ингаляции О. больного с ОДН эффективность оксигемотерапии минимальна или отсутствует, следует принимать решение о вспомогательной вентиляции легких. В последнее время особое внимание уделяется неинвазнвной вентиляции легх.ч.4 с положитель­ным давлением. Эффективность этого метода лечения дыхательной недостаточности достигает liO-85% и сопровождается нормализацией газового состава артериальной крови, уменьшением одыш­ки, и. что более важно, снижением летальности больных, снижением числа инвазивных процедур и связанных с ними инфекционных осложнений, а также снижением длительности госпитально­го периода лечения (уровень доказательности А) [611.

В тех случаях, когда у больного, переносящего тяжелое обострение ХОБЛ. неинвазивная вентиляция легких оказывается неэффективной (или недоступной), показано проведение инвазивной вентиляции легких.

Показания к неинвазивной вентиляции легких при ОДН на фоне ХОБЛ:

A. Симптомы и признаки ОДН:

a. Выраженная одышка в покое:

b. ЧДД > 25, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры.
абдоминальный парадокс.

B. Признаки нарушения газообмена:

a. РаСО2 > 45 мм рт.ст., рН < 7.35

b. PaO2/ FiO2 < 200 мм рт.ст.

Критерии исключения для неинвазивной вентиляции легких при ОДН:

A. Остановка дыхания.

B. Нестабильная гемодинамика (гипотония, неконтролируемые аритмии или ишемия
миокарда).

C. Невозможность обеспечить защиту дыхательных путей (нарушения кашля и глотания).


D. Избыточная бронхиальная секреция.

E. Признаки нарушения сознания (ажитация или угнетение), неспособность пациента к
сотрудничеству с медицинским персоналом.

F. Лицевая травма, ожоги, анатомические нарушения, препятствующие наложению маски.

6. Инвазивная вентиляция легких.

Показания для инвазивной вентиляции:

• остановка дыхания;

• сердечно-сосудистые осложнения (гипотония, шок, сердечная недостаточность):

• нарушение сознания (сопор, кома):

• угрожающая гипоксемия: РаО, < 35 мм рт.ст. при дыхании воздухом
или PaO: /FiO; < 200 мм рт.ст.;

• тяжелый ацидоз рН < 7.25:

• утомление дыхательных мышц, частота дыхания более 35 з минуту:

• другие осложнения (септический шок. массивная пневмония, массивная эмболия легочной
артерии, баротравма, массивный плевральный выпот);

• неэффективность неинвазивной вентиляции.

Выделяется легкое, среднетяжелое и тяжелое обострения ХОБЛ. При легком обострении забо­левания возникает необходимость в изменении (увеличение дозы к/или кратности приема) привыч­ной бронхолитической терапии, нередко пациент за медицинской помощью не обращается. При среднетяжелом обострении наряду с усилением терапии требуется врачебная оценка клинической ситуации. В случаях тяжелого обострения ХОБЛ. безусловно, необходима госпитализация.

Тактика ведения больных с обострением ХОБЛ в амбулаторных условиях

Стандарт лабораторного контроля и инструментального мониторинга.

1. Общий анализ крови.

2. Рентгенография органов грудной клетки.

3. Общий анализ мокроты.

4. Бактериоскопическое исследование мокроты.

5. Бактериологическое исследование мокроты (по показаниям).

6. ЭКГ.

7. Спирометрия.

8. Пикфлоуметрия.

Алгоритм терапии

I. Бронходилататоры.

Увеличение дозы и/или частоты приема применяемого бронходилататора. Если не применя­лись ранее, то добавляются антихолинергические препараты до улучшения симптомов.

Предпочтение отдается комбинированным бронходилататорам (беродуал) при невозможнос­ти, по разным причинам, использования ингаляционных форм лекарственных средств, а также при недостаточно эффективном применении бронхолитиков и глкжокортикоидов возможно на­значение препаратов теофиллина.

II. Глюкокортикостероиды.

Если исходная ОФВ, < 50% от должного, то добавляется внутрь 40 мг преднизолона в день г течение 10 дней к приему бронходилататора (уровень доказательности D).


Рис. 1. Принципиальная схема медикаментозной терапии обострения ХОБЛ

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ОБОСТРЕНИЯ ХОБЛ


Симптомы/признаки нетяжелого обострения

ХОБЛ; возможность лечения в домашних

условиях


Симптомы/признаки тяжелого обострения ХОБЛ; необходимость госпитализации


 


Правильность выполнения ингаляционного

маневра; увеличить дозу бронхолитиков (если

возможно); назначить комбинированное

бронхолитическое лечение (при исходной

монотерапии)


Кислородотерапия;

контроль газового состава крови

Бронхолитики каждые 4-6 часов (предпочтительно через небулайзер)


 


Назначение антибиотиков при наличии двух

и более симптомов из числа нижеследующих;

усиление одышки, увеличение объема мокроты,

гнойный характер мокроты


 

 


Вентиляция легких (неинвазивная,

механическая) при ухудшении

клинического состояния, снижение рН

менее 7.3, развитие гиперкапнии


 


Назначение глюкокортикоидов (внутрь)


Назначение глюкокортикоидов знутрь или внутривенно


Алгоритм терапии.

1. Кислородотерапия 2—5 л/мин, не менее 18 час/сут и/или неинвазивная вентиляция легких, повторный контроль газового состава крови через 30 мин

2. Бронхолшпическая терапия:

 

• повышение дозировки и кратности приема. Раствор И Б 0.25—0.5 мг (20—К) капель) че­рез небулайзер с кислородом в сочетании с растворами р.-агонистов короткого дейст­вия: сальбутамол 2, 5—5 мг или фенотерол 0, 5—1.0 мг (10—20 капель) через 6 ч:

• комбинация р\-агонистов и АХП. Раствор беродуала 2 мл (40 капель) через небулайзер с кислородом, затем 1, 5—2 мл через 6 ч в течение суток:

• внутривенное введение метилксантинов (при необходимости). Эуфиллин 240 мг/ч до
960 мг/сут внутривенно со скоростью введения 0, 5 мг/кг/ч под контролем ЭКГ.

 

3. Добавить СКС (внутривенное введение или пероральный прием). СКС внутрь 0, 5 мг/кг/сут (40 мг/сут в течение 10 дней), при невозможности приема внутрь паренте­рально до 3 мг/кг/сут.

4. Антибактериальная терапия (при признаках бактериальной инфекции перорально или внутривенно).

5. Гепарин подкожно.

6. Лечение сопутствующих заболеваний (сердечная недостаточность. Нарушение ритма сердца).

7. Неинвазивная вентиляция легких.

8. Инвазивная вентиляция легких.

Критерии возможной выписки из стационара при обострении ХОБЛ [15].

• Потребность в ингаляционных (3, -агонистах не более, чем один раз в 4 ч.

• Стабильное состояние больного в последние 12-24 ч.


• Стабильные показатели газов крови в последние 12—24 ч.

• Пациент способен передвигаться в пределах палаты, самостоятельно принимать пищу и
спать без частых приступов одышки.

• Пациент и члены семьи полностью понимают необходимые режимы терапии.

• Обеспечены необходимые условия домашнего наблюдения и ухода.

Перед выпиской обсуждают меры по профилактике обострения заболевания, уделяя осо­бенное внимание вакцинации от гриппа, знанию и пониманию назначенной терапии, включая технику ингаляций [62], умению оценить симптомы, свидетельствующие об обострении. Необ­ходимо продолжать лечение, снижающее частоту обострений. При сохраняющейся нетрудоспо­собности обсуждаются социальные проблемы. Лечение после выписки из стационара включает отказ от курения, мониторирование спирометрических показателей и эффективности лечения [63|.

Профилактика обострений ХОЕЛ

В настоящее время получены многочисленные доказательства того, что отказ от курения и оптимальная бронхолитическая терапия обусловливают снижение частоты и степени тяжести обо­стрений ХОБЛ.

Для профилактики обострений проводится вакцинация и ревакцинация больных ХОБЛ поливалентной пневмококковой и гриппозной вакцинами. Ревакцинации пневмококковой вак­циной подлежат пациенты в возрасте > 65 лет. если первая лоза вакцины вводилась по крайней мере 5 лет назад и в тот период они были моложе 65 лет.






© 2023 :: MyLektsii.ru :: Мои Лекции
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
Копирование текстов разрешено только с указанием индексируемой ссылки на источник.