Лечение больных ХОБЛ

Основные направления лечения:

I. Снижение влияния факторов риска.

II. Образовательные программы.

III. Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии.

IV. Лечение обострения заболевания.

Основные цели лечения ХОБЛ [15]:

предупреждение прогрессирования болезни:

уменьшение симптоматики;

повышение толерантности к физической нагрузке:

улучшение качества жизни:

профилактика и лечение осложнений:

профилактика и лечение обострений;

снижение смертности.

I. Снижение влияния факторов риска Курение. Прекращение и профилактика

Прекращение курения — первый обязательный шаг в программе течении ХОБЛ.

Больной должен четко осознавать вредное влияние табачного дыми на дыхательную систему. Прекращение курения является единственным наиболее эффективным и экономически обосно­ванным способом, позволяющим сократить риск развития ХОБЛ и предотвратить прогрессирование заболевания (уровень доказательности А).

Значимой эффективностью воздействия обладают только два метола — никотинзаместительная терапия и беседы врачей и медперсонала. В Руководстве по лечению табачной зависимости содержится три программы [23|:

• длительная лечебная программа с целью полного отказа от курения:

• короткая лечебная программа с целью снижения курения и усиления мотивации к отказу
от курения:

• программа снижения интенсивности курения.

Длительная лечебная программа предназначена для пациентов с твердым желанием бросить курить. Программа длится от 6 месяцев до I года и состоит из периодических бесед врача с паци­ентом, более частых в первые 2 месяца отказа от курения, и приема пациентом никотинсодержащих препаратов (НСП). Длительность приема препаратов является индивидуаль­ной и зависит от степени никотиновой зависимости пациента.

Короткая лечебная программа предназначена для пациентов, не желающих бросить курить, но не отвергающих эту возможность в будущем. Кроме того, эту программу можно предложить паци­ентам, желающим снизить интенсивность курения. Длительность короткой программы - от I до 3 месяцев. Лечение в течение I месяца позволяет снизить интенсивность курения в среднем в 1, 5 ра­за, в течение 3 месяцев — в 2—3 раза. Короткая лечебная программа строится по тем же принци­пам, что и длительная: беседы врача, стратегия поведения пациента, никотинзаместительная тера­пия, выявление и лечение хронического бронхита и профилактика его обострения в результате от­каза от курения. Отличие заключается в том, что полного отказа от курения не достигается.

Короткие курсы лечения табачной зависимости являются эффективными (уровень доказа­тельности А). Даже 3-минутная беседа с курильщиком может побудить его бросить курить, и этот минимум должен быть проработан с каждым курильщиком на каждом визите. Более интенсивные стратегии увеличивают вероятность отказа от курения.

Программа снижения интенсивности курения предназначена для пациентов, которые не же­лают бросить курить, но готовы снизить интенсивность курения. Суть программы заключается в том, что пациент продолжает получать никотин на привычном для него уровне, комбинируя ку­рение сигарет с приемом НСП, но при этом снижает количество сигарет, выкуриваемых в день. В течение месяца интенсивность курения удается в среднем снизить в 1.5—2 раза. т.е. пациент со­кращает прием вредных веществ, содержащихся в сигаретном дыму. что. несомненно, является положительным результатом лечения. В данной программе также используются беседы врача и стратегия поведения пациента.

Таким образом, общими принципами для всех трех программ являются беседы врача, стра­тегия поведения пациента, никотинзаместительная терапия, выявление и лечение ХОБЛ и про­филактика ее обострения.

Фармакотерапия рекомендуется, когда одних бесед недостаточно, чтобы помочь пациенту бросить курить. Перед применением фармакотерапии нужно специальное решение в том случае, если человек выкуривает менее 10 сигарет в день, при лечении беременных, подростков илюдей с противопоказаниями (нестабильная стенокардия, пептическая язва, недавний Инфаркт миокар­да, непереносимость НСП).

Производственные вредности. Атмосферные и домашние полютанты

Необходимы первичные профилактические мероприятия, заключающиеся в элиминации пли сокращении влияния различных патогенных субстанций на рабочем месте. Не менее важным яв­ляется вторичная профилактика — эпидемиологический контроль и раннее выявление ХОБЛ в группах риска.

Необходимо контролировать и учитывать восприимчивость и характерные для каждого боль­ного индивидуальные особенности, анамнез, влияние промышленных и домашних полютантов [24]. Больные ХОБЛ и пациенты из группы высокого риска должны избегать интенсивных нагру­зок во время эпизодов повышенного загрязнения воздуха. При использовании твердого топлива необходима адекватная вентиляция.

II. Образовательные программы

Для больных ХОБЛ обучение играет роль в улучшении навыков, способности справляться с болезнью. Обучение больных с целью побуждения к отказу от курения имеет наибольшее потенциальное влияние на течение ХОБЛ.

Обучение должно касаться всех аспектов лечения заболевания и может проводиться в разных формах: консультации с врачом или другим медицинским работником, домашние программы или занятия вне дома, а также полноценные программы легочной реабилитации.

Для больных ХОБЛ необходимым является понимание природы заболевания, факторов рис­ка, ведущих к прогрессированию болезни, понимание собственной роли и роли врача в достиже­нии оптимального результата лечения.

Обучение должно быть адаптировано к нуждам и окружению конкретного больного, быть интер­активным, простым в осуществлении, практичным и соответствующим интеллектуальному и социаль­ному уровню больного и тех, кто за ним ухаживает и направленным на улучшение качества жизни.

Рекомендовано включение следующих компонентов в программы обучения: отказ от куре­ния; базовая информация о ХОБЛ; общие подходы к терапии, специфические вопросы лечения; навыки по самоведению и принятие решений во время обострения.

Существуют различные типы программ обучения - от простого распространения печатных материалов до образовательных занятий и семинаров, направленных на предоставление информа­ции о заболевании и на обучение больных специальным навыкам.

Обучение наиболее эффективно, когда оно проводится в небольших группах.

Экономическая эффективность программ обучения больных ХОБЛ в большей степени зави­сит от местных факторов, которые обусловливают стоимость медицинской помощи.

ill. Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии Основные принципы ведения больных при стабильном течении ХОБЛ [15, 64]

• Ступенчатое увеличение объема терапии в зависимости от тяжести течения.

• Обучение пациентов, исключение факторов риска (уровень доказательности А),

• Медикаментозная терапия используется для профилактики и контроля симптомов, сокра­щения частоты обострения и повышения толерантности к физической нагрузке.

• Ни одно из имеющихся ЛС для лечения ХОБЛ не влияет на долгосрочное снижение легоч­ной функции, являющейся отличительным признаком этого Заболевания (уровень доказательности А).

• Бронходилататоры занимают центральное место в симптоматической терапии ХОБЛ (уро­вень доказательности А).

• Все категории бронходилататоров повышают толерантность к физической нагрузке, даже при отсутствии изменений ОФВ.

• Ингаляционные ГКС показаны пациентам, имеющим клинические симптомы, с ОФВ, < 50% от должной и повторяющимися обострениями (уровень доказательности А).

• Длительное лечение системными ГКС не рекомендуется, в связи с неблагоприятным соотношением эффективность/риск нежелательных явлений (уровень доказательности А).

• Для пациентов с ХОБЛ на всех стадиях течения процесса высокой эффективностью обла­дают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической на­грузке и уменьшающие одышку и усталость (уровень доказательности А).

• При тяжелой дыхательной недостаточности показана длительная кислородотерапия (более 15 часов в сутки) (уровень доказательности А).

Бронхолитические средства при стабильном течении ХОБЛ

Бронхолитические препараты занимают ведущее место в комплексной терапии ХОБЛ [15, 64]. Для уменьшения бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ применяются антихолинергические препараты короткого и длительного действия, |3.-агонисты короткого и длительного дей­ствия, метилксантины и их комбинации.

Принципы бронхолитической терапии:

• бронхолитики занимают центральное место в симптоматическом лечении ХОБЛ (уровень доказательности А);

• предпочтительной является ингаляционная терапия (уровень доказательности А):

• бронхолитики назначаются «по требованию» или на регулярной основе для профилактики или уменьшения выраженности симптомов ХОБЛ. Для предупреждения темпов прогресси

рования бронхиальной обструкции приоритетным является длительное и регулярное лечение (уровень доказательности А);

• М-холинолитические препараты являются препаратами первого ряда в лечении ХОБЛ и их назначение обязательно при всех степенях тяжести заболевания (уровень доказательности D);

• комбинация бронхолитиков усиливает бронхолитический эффект и снижает риск побочных эффектов в сравнении с повышением дозы одного из препаратов (уровень доказательности А);

• регулярное лечение бронхолитиками длительного действия более эффективное и удобное, чем лечение бронхолитиками короткого действия, но более дорогостоящее (уровень доказа­тельности А):

• регулярное лечение бронхолилататорами длительного действия (тиотропия бромид, сальметерол, формотерол) рекомендовано при среднетяжелой. тяжелой и крайне тяжелой ХОБЛ (уровень доказательности А);

• Больным со среднетяжелой. тяжелой или крайне тяжелой ХОБЛ назначаются ингаляцион­ные АХП. |1-агонисты длительного действия в качестве монотерапии или в сочетании с пролонгированными теофиллинами (уровень доказательности А):

• выбор препарата между антихолинергическими средствами. |3.-агонистамн. Теофиллином или комбинацией этих препаратов зависит от доступности и индивидуального ответа на лечение в виде купирования симптомов и отсутствия побочных эффектов (уровень доказа­тельности А):

• «сангины эффективны при ХОБЛ. но с учетом их потенциальной токсичности являются препаратами «второй линии». Ксантины могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжелом течении болезни (уровень доказательности В).

Схема лечения бронходилататорами на различных стадиях ХОЕЛ вне обострения