Хронического обструктивного бронхита и бронхиальной астмы

Лечение ХБ и ХОБЛ преследует следующие цели:

§ снижение темпов прогрессирования диффузного повреждения
бронхов, ведущего к нарастанию бронхиальной обструкции и ды­хательной недостаточности;

§ уменьшение частоты и продолжительности обострений;

§ повышение толерантности к физической нагрузке;

§ улучшение качества жизни.

Реализация стратегических целей обычно осуществляется путем проведения организационных и лечебных мероприятий.

В числе организационных мероприятий большое значение придается обучению пациентов, направленному на обеспечение хорошей их осве­домленности о сущности заболевания и особенностях его течения. Лечение будет максимально эффективно при условии, что больной является актив­ным, сознательным участником лечебного процесса.

В образовательных программах на первое место выступают программы, направленные на пре­кращение курения. Это единственный наиболее эффективный и экономи­чески оправданный метод, ограничивающий действие факторов риска развития ХБ и торможения его прогрессирования. В образовательные программы входит обучение пациентов применению лекарственных средств, в том числе индивидуальных ингаляторов, спейсеров, небулайзеров, правилам самоконтроля и оказания неотложной помощи, профессиональной гигиены и ограничению вредного воздействия экологии жилища

Лекарственное лечение включает в себя бронходилатирующую, противовоспалительную, противоинфекционную, мукорегуляторную тера­пию и коррекцию дыхательной недостаточности.

Бронходилатирующая терапия является центральным звеном ба­зисной терапии ХБ, поскольку бронхиальная обструкция сегодня признана главным и универсальным источником всех последующих патологических событий. К бронходилататорам первого ряда относятся М-холинолитики. Их ингаляционное назначение целесообразно при всех степенях тяжести заболевания. Наиболее известным препаратом этой группы является ипратропия бромид, практически не вызывающий системных побочных эф­фектов. Его действие развивается через 30-45 минут и не всегда субъек­тивно ощущается больными. Тиотропия бромид – длительно действующее антихолинергическое средство, примерно в 10 раз превосходящее ипратропия бромид и действующее свыше 24 часов.

Принедостаточной эффективности холинолитиков терапию усиливают назначением селективных b₂-агонистов (сальбутамол, беродуал) в ингаляциях. Их эффект начинается через 15-30 минут и продолжается до 4-5 часов, причем в большинстве случаев боль­ные сразу после ингаляции отмечают облегчение дыхания. Используются и b₂-агонисты длительного действия – салметерол или формотерол.

К сожалению, препараты этой группы обладают системными симпатоадреналовыми эффектами и могут приво­дить к транзиторной дрожи, возбуждению, повышению артериального давления. b₂-агонисты в основном вводятся с помощью дозирующих ингаляторов. Использование спейсеров позволяет увеличить поступление препарата в респираторный тракт на 20%. Применение небулайзеров особенно показано при синдроме утомления дыхательной мускулатуры, поскольку позволяет на 40% по­высить проникновение препарата в дыхательные пути сравнительно с до­зирующим ингалятором.

При недостаточном эффекте сочетания b₂-агонистов и М-холинолитиков следует использовать метилксантины (эуфиллин, теофиллин, теопэк) внутрь, что одновременно уменьшает легочную гипертензию, усиливает диурез, работу дыхательных мышц, стимулирует ЦНС.

Противовоспалительная терапия предполагает воздействие на механизмы ингибирования ко­лонизации микроорганизмов с помощью вакцин и антисмокинговых программ.

Назначением глюкокортикоидов можно добиться торможе­ния миграции в респираторную систему клеток-эффекторов воспаления, а также продукции медиаторов воспаления. Сегодня кортикостероиды следует назначать лишь при обострении ХОБЛ, причем систем­но на период обострения. При стабильном течении болезни системные кортикостероиды назначать не рекомендуется.

Большие надежды возлагаются на новое поколе­ние ингибиторов провоспалительных медиаторов, к которым относится препарат фенспирид, обладающий многокомпонентным противовоспали­тельным действием благодаря воздействию на метаболизм арахидоновой кислоты и уменьшению образования простагландинов и лейкотриенов.

Противоинфекционная терапия предполагает назначение антибио­тиков в случае обострения ХБ, сопровождающегося увеличением количе­ства мокроты, изменением ее цвета и лихорадкой. Антибиотики назнача­ются эмпирически, ориентиром служит исследование чувствительности к ним выделенной микрофлоры.

Мукорегуляторные средства (ацетилцистеин, бромгексин) назна­чаются с целью улучшения мукоцилиарного клиренса. Использование протеолитических ферментов в качестве муколитических средств недопус­тимо.

Коррекция дыхательной недостаточности должна быть обязатель­ным компонентом лечебных программ при истощении обратимого компонента бронхиальной обструкции. Она достигается путем использования оксигенотерапии, тренировки дыхательной мускулатуры. Показанием к систематической оксигенотерапии является снижение парциального дав­ления кислорода в крови до 60 мм рт. ст. Предпочтение должно быть отда­но длительной (18 часов в сутки) малопоточной (2-5 л/мин) оксигенотерапии как в стационарных условиях, так и на дому. Притяжелой дыха­тельной недостаточности применяются гелиево-кислородные смеси.

Тре­нировка дыхательной мускулатуры достигается с помощью индивиду­ально подобранной дыхательной гимнастики, возможно проведение чрескожной электростимуляции диафрагмы.

При выраженном полицитемическом синдроме (Hb> 155 г/л) необходима коррекция гиперволюмии. Рекомендуется проведение эритроцитафереза с удалением 500-600 мл деплазмированной эритроцитарной массы, в крайнем случае, кровопускание в объеме до 800 мл с адекватным замещением ОЦК изотоническим раствором хлорида натрия.

Реабилитационные программы определяются тяжестью и фазой течения болезни, степенью компенсации дыхательной и сердечно­-сосудистой систем и включают лечебно-охранительный режим, ЛФК, разнообразные физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение.

Прогноз. При определении прогноза заболевания необходимо учитывать, что ХОБЛ характеризуется прогрессирующим течением. Оно подтверждается ежегодным снижением величины ОФВ₁ более 50 мл/год. При тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ прогноз для трудоспособности неблагоприятный, при крайне тяжелом течении прогноз для жизни неблагоприятный.

Диспансеризация больных ХОБЛ. В соответствии со «Стандартами ведения больных», рекомендованными Минздравсоцразвития РФ (2006), амбулаторное наблюдение больного у участкового терапевта или врача общей практики предполагает мероприятия, объем которых определяется стадией заболевания (табл. 3).

Таблица 3