Лечение. Показания для госпитализации возника­ют при обострении заболевания:

Показания для госпитализации возника­ют при обострении заболевания:

- усиление клинических симптомов (на­пример, внезапное развитие одышки в покое).

- исходно тяжёлое течение ХОБЛ, в том числе у больных, длительно принимаю­щих системные ГК.

- появление новых симптомов, характе­ризующих степень выраженности дыха­тельной недостаточности и сердечной недостаточности (цианоз, периферичес­кие отёки).

- отсутствие положительной динамики от амбулаторного лечения или ухудшение состояния на фоне лечения.

- тяжёлые сопутствующие заболевания.

- впервые возникшее нарушение сердеч­ного ритма.

- диагностические сложности.

- пожилой возраст.

- невозможность лечения в домашних условиях.

Эффективный план лечения пациентов с ХОБЛ включает 4 компонента: 1) оценка и контроль состояния; 2) снижение влияния факторов риска; 3) терапия при стабильном состоянии; 4) лечение обострений заболевания.

Цели лечения:

- Предупреждение прогрессирования болезни.

- Уменьшение симптомов.

- Повышение толерантности к физической нагрузке.

- Улучшение состояния здоровья.

- Профилактика и лечение осложнений.

- Профилактика и лечение обострений.

- Снижение смертности.

Немедикаментозное лечение. Прекра­щение курения - первый обязательный шаг в программе лечения ХОБЛ. Прекра­щение курения - единственный наибо­лее эффективный метод, позволяющий сократить риск развития ХОБЛ и предот­вратить прогрессирование заболевания. Прекращение курения не приводит к нормализации функций лёгких, но позво­ляет замедлить прогрессирующее ухуд­шение ОФВ1. До настоящего времени не существует лекарственной терапии, спо­собной замедлить ухудшение функций лёгких, если больной продолжает ку­рить. У этих пациентов ЛС вызывают только субъективное улучшение и облег­чают симптоматику при тяжёлых обо­стрениях.

Медикаментозное лечение. Применение бронхорасширяющих препаратов — базисная терапия, обязательная при лечении больных ХОБЛ. Все остальные средства и методы следует применять только в сочетании со средствами базисной терапии.

Лечение больных ХОБЛ при стабильном состоянии

Стадия I: исключение факторов риска; ежегод­ная вакцинация противогриппозной вак­циной, ингаляции при необходимости одного из перечисленных ЛС: сальбутамол 200-400 мкг, фенотерол 200-400 мкг, ипратропия бромид 40 мкг, фикси­рованная комбинация фенотерола и ип­ратропия бромида — 2 дозы.

Стадии II: то же, что и для стадии I + регулярные ингаляции (ипратропия бромид 40 мкг 4 раза в сутки или тиот­ропия бромид 18 мкг 1 раз в сутки ± сал­ьметерол 50 мкг 2 раза в сутки или формотерол 12 мкг 2 раза в сутки)+ внутрь теофиллин 0, 2—0, 3 г 2 раза в сутки или фиксированная комбинация фенотерол+ ипратропия бромид 2 дозы 4 раза в сутки или сальметерол 50 мкг 2 раза в сутки или формотерол 12 мкг 2 раза в сутки ± внутрь теофиллин 0, 2—0, 3 г 2 раза в сутки; реабилитационные мероприятия.

Стадии III, IV: то же, что и для стадии II+регулярные ингаляции: беклометазон 1000—1500 мкг/сут или будесонид 800—1600 мкг/сут (или флутиказон 250—1000 мкг/сут) или фиксированная комбинация сальметерол 50 мкг + флу­тиказон 250 мкг(1—2 дозы 2 раза в сут­ки) (или формотерол 4, 5 мкг + будесо­нид 160 мкг (2—4 дозы 2 раза в сутки) при ежегодных или более частых обо­стрениях за последние 3 года и поло­жительном функциональном ответе. Эффективность лечения оценивается через 6—12 нед по бронходилатационному тесту. Реабилитационные мероприятия.

Лечение больных с обострением ХОБЛ в амбулаторных условиях

Наиболее частыми причинами обострений являются инфекция трахеобронхиального дерева и воздушные поллютанты, однако генез приблизительно одной трети обострений остается неустановленным.

Ингаляционные бронходилататоры (особенно b2-адреностимуляторы и/или м-холиноблокаторы), теофиллин и ГК при системном введении (преимущественно внутрь) эффективны при обострениях ХОБЛ.

При обострениях ХОБЛ с клиническими признаками бронхиальной инфекции (повышение количества мокроты и/или лихорадка) пациентам показана антибактериальная терапия.

При лёгком обострении заболевания возникает необходимость увеличения дозы и/или кратности приёма бронхолитических ЛС. Если они не применялись ранее, то добавляются антихолинергические ЛС. Предпочтение отдают ингаляци­онным комбинациям бронходилатато­ров (антихолинергические ЛС + β 2- агонисты короткого действия).

При невозможности (по разным при­чинам) применения ингаляционных форм ЛС, а также при недостаточной их эффективности возможно назначе­ние теофиллина.

При бактериальной природе обостре­ния ХОБЛ (усиление кашля с гнойной мокротой, повышение температуры тела, слабость и недомогание) показано назначение одного из перечисленных антибиотиков: амоксициллина или макролидов (азитромицина, кларитромицина).

При среднетяжёлом обострении (усиле­ние кашля, увеличение количества от­деляемой мокроты гнойного характера, одышки, повышение температуры тела, слабость и недомогание) наряду с уси­лением бронхолитической терапии тре­буется врачебная оценка клинической ситуации. При бактериальной природе обострения назначают амоксициллин/
клавуланат или цефалоспорины II поко­ления (цефуроксим) либо респиратор­ные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). Длительность лече­ния антибактериальными ЛС должна быть не менее 10 дней.

Системные ГК назначают параллельно с бронхолитической терапией при снижении ОФВ1 < 50% от должного в су­точной дозе 40 мг преднизолона в день или другого системного ГК в эквивален­тной дозе в течение 10 дней с последу­ющей отменой.

Лечение больных с обострением ХОБЛ в стационарных условиях

Оксигенотерапия 2—5 л/мин не менее 18 ч/сут с контролем газового состава крови через 30 мин.

Бронхолитическая терапия - повышение дозировки и кратности приёма. Растворы ипратропия броми­да 0, 5 мг (2 мл: 40 капель) через небулайзер с кислородом в сочетании с растворами сальбутамола 2, 5-5 мг или фенотерола 0, 5-1 мг (0, 5-1 мл: 10-20 капель) через 6 ч

или

фиксированная комбинация феноте­рола и антихолинергического ЛС: 2 мл (40 капель) через небулайзер с кис­лородом, затем 1, 5-2 мл (30-40 ка­пель) через 6 ч в течение суток.

В/в введение метилксантинов (при необходимости). Аминофиллин 240 мг/ч до 960 мг/сут в/в со скоростью введения 0, 5 мг/кг/ч под контролем ЭКГ

Системные ГК (в/в введение или пероральный приём).

Системные ГК внутрь 0, 5 мг/кг/сут (40 мг/сут преднизолона или другого системного ГК в эквивален­тной дозе в течение 10—14 дней); при невозможности приёма внутрь — па­рентерально до 3 мг/кг/сут. После 10—14-дневного приёма преднизолона суточная доза ЛС снижается на 5 мг/сут через 4 дня до полного прекращения приёма.

Антибактериальная терапия (при при­знаках бактериальной инфекции перорально или в/в).

Неосложнённое обострение ХОБЛ: ЛС выбора: амоксициллин 0, 5—1 г 3 раза в сутки (7—14 сут) внутрь. Альтернативные ЛС: амоксициллин/ клавуланат по 625 мг 3 раза в сутки (внутрь в течение 7—14 сут) или: кларитромицин СР по 500 мг 1 раз в сутки или кларитромицин по 500 мг 2 раза в сутки или: азитромицин по 500 мг 1 раз в сутки или: 500 мг в первые сутки, затем 250 мг/сут в течение 5 сут. Или: внутрь в течение 7—14 сут левофлок­сацин по 500 мг 1 раз в сутки, моксифлоксацин по 400 мг 1 раз в сутки.

Осложнённое обострение ХОБЛ, усиле­ние одышки, увеличение объёма и гной­ности мокроты, частые обострения (> 4 в год), возраст > 65лет, ОФВ1 < 50%. ЛС выбора: внутрь в течение 7—14 сут амоксициллин/клавуланат по 625 мг 3 раза в сутки. Или: левофлоксацин по 500 мг 1 раз в сутки, моксифлоксацин по 400 мг 1 раз в сутки. Или: в/в в те­чение 3—4 сут: цефотаксим по 1 г 3 раза в сутки, цефтриаксон по 1 —2 г 1 раз в сутки, затем внутрь в течение 4—6 сут цефуроксим 750 мг каждые 12 ч или цефиксим 400 мг каждые 24 ч или в/в в течение 3—4 сут ципрофлоксацин по 400 мг 2—3 раза в сутки, затем внутрь в течение 4—6 сут ципрофлоксацин по 400 мг 2—3 раза в сутки.

Лечение после выписки из стационара включает отказ от курения, мониторирование спи­рометрических показателей и эффектив­ности лечения.