I. Операція кесарів розтин

Операція кесарів розтин здійснюється за визначеними показаннями. Необґрунтоване підвищення частоти кесарева розтину призводить до збільшення кількості післяпологових ускладнень та порушення адаптаційних можливостей новонародженого. Статистичні дані свідчать про відсутність тенденції до покращання показників здоров’я матерів і дітей при перевищенні частоти кесарського розтину більше 7%. Оптимальним показником частоти кесаревого розтину в цілому для регіонів слід вважати 10-12%.

З метою попередження випадків материнської і перинатальної захворюваності та смерт­ності, пов’язаних з операцією кесарів розтин, необхідно суворо дотримуватись переліку показань.

Показання для операції кесарів розтин з боку матері:

1. Анатомічно вузький таз III і IV ступеню звуженості (с. vега < 7 см) і форми вузького таза, які рідко трапляються (косозміщений, поперечнозвужений, лійкоподібний, спондило­лістетичний, остеомалятичний, звужений екзостозами і кістковими пухлинами та ін.).

2. Клінічно вузький таз.

3. Центральне передлежання плаценти.

4. Часткове передлежання плаценти з вираженою кровотечею і відсутністю умов для термінового розродження через природні родові шляхи.

5. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти і відсутність умов для термінового розродження через природні родові шляхи.

6. Розрив матки, що загрожує або розпочався.

7. Два і більше рубців на матці.

8. Неспроможність рубця на матці.

9. Рубець на матці після корпорального кесарева розтину.

10. Рубцеві зміни шийки матки і піхви.

11. Аномалії пологової діяльності, які не піддаються медичній корекції.

12. Виражене варикозне розширення вен шийки матки, піхви і вульви.

13. Вади розвитку матки і піхви, які перешкоджають народженню дитини.

14. Стан після розриву промежини Ш ступеня та пластичних операцій на промежині.

15. Стани після хірургічного лікування сечостатевих і кишково-статевих нориць.

16. Пухлини органів малого тазу, що перешкоджають народженню дитини.

17. Рак шийки матки.

18. Відсутність ефекту від лікування важких форм гестозу і неможливість термінового розродження через природні родові шляхи.

19. Травматичні пошкодження тазу і хребта.

20. Екстрагенітальна патологія при наявності запису профільного спеціаліста про необхідність виключення П періоду пологів:

- з боку матері: (артеріальна гіпертензія ІІІ ст.; коарктація аорти; аневризма аорти чи іншої крупної артерії; систолічна дисфункція лвого шлуночка з фракцією викиду < 40%, “свіжі крововиливи у сітківку на тлі діабетичної або гіпертонічної ангіопатії; захворювання легень, що обумовлюють загроза пневмотораксу; легенева кровотеча менш ніж за 4 тижні до розродження; портальна гіпертензія з варикозним розширенням вен стравоходу, шлунка; спленомегалія; діафрагмальна кила; гіпертензійно-лікворний синдром; стан після геморагічного інсульту; необхідність виключення (укорочення) потуг за відсутності головного передлежання);

- з боку плода: гіпоксія або тазове передлежання плода, або маса більше 4000 г при цукровому діабеті матері.

21. Верифікований у І триместрі вагітності генітальний герпес.

22. Мертвонародження в анамнезі у поєднанні з іншою акушерською патологією

23. ВІЛ-нфекція у роділлі при вірусному навантаженні більше 1000 копій. Операцію виконують до початку пологової діяльності та розриву плодових оболонок.

Показання для операції кесарева розтину з боку плода:

1. Гіпоксія плода, підтверджена об'єктивними методами дослідження при відсутності умов для термінового розродження через природні родові шляхи.

2. Тазове передлежання плода:

а) при передбачуваній масі більше 3700 г у поєднанні з іншою акушерською патологією та високим ступенем перинатального ризику;

б) надмірному розгинанні голівки плода, підтвердженому УЗД.

3. Випадіння пульсуючих петель пуповини.

4. Неправильне положення плода після злиття навколоплідних вод.

5. Високе пряме стояння стрілоподібного шва.

6. Розгинальне вставлення голівки плоду (лобне, передній вид лицьового).

7. Вагітність після застосування лікувальних програм допоміжних репродуктивних технологій та тривале лікування безпліддя.

8. Стан агонії чи клінічна смерть матері при живому плоді.

9. Багатоплідна вагітність при тазовому передлежанні І-го плода.

Протипоказаннями до розродження шляхом операції інтраперитонеального кесарева розтину є екстрагенітальне і генітальне інфікування, тривалість безводного періоду більше 12 годин, внутрішньоутробна загибель плода, крім з причини передчасного відшарування плаценти.

В історії пологів здійснюється запис консиліуму лікарів акушерів-гінекологів про необхідність її проведення з обґрунтуванням показань та умов виконання.

З метою профілактики можливих післяопераційних ускладнень необхідно:

1. При високому ризику реалізації інфекції в післяопераційному періоді використо­вувати захисні варіанти з обов'язковим дренуванням черевної порожнини або удаватися екстраперитоніального кесарева розтину.

2. Залучати до виконання екстраперитоніального кесарева розтину лише висококва­ліфікованого лікаря-акушера-гінеколога, який володіє технікою цієї операції.

3. У разі термінового розродження в інтересах матері, наявності ендометриту, вну­трішньоутробної загибелі плода і відсутності умов для розродження реr vіаs naturalis виконувати операцію Порро.

4. Планову операцію кесарева розтину здійснювати з початком пологової діяльності чи зі злиттям навколоплідних вод після проведення повного клінічного обстеження з оцінкою стану вагітної і плода та санації пологових шляхів.

5. У разі проведення планової операції кесарева розтину проводити допологову підготовку, що передбачає повне клінічне обстеження з оцінкою стану вагітної і плода, санацію пологових шляхів.

6. Операцію повторного кесарева розтину виконувати переважно у плановому порядку із залученням лікарів високої кваліфікації.

7. Під час планової операції кесарева розтину з метою зменшення ризику гнійно-септичних і посттрансфузійних ускладнень, передачі ВІЛ-інфекції, сифілісу і сироватко­вого гепатиту доцільно застосовувати аутогемотрансфузію.

8. При зашиванні рани на матці доцільно використовувати дексон, вікрил, ПДСє

9. При вирішенні питання щодо проведення операції кесарева розтину при глибоко недоношеній вагітності виходити з інтересів здоров'я матері, наявності достовірних даних щодо життєздатності плода. Доцільне проведення кесарева розтину у вагітних із звичним невиношуванням вагітності.

10. Застосовувати двократне введення цефалоспоринів 2-3 генерації або одноразово тієнаму (одразу після народження дитини і через 8 годин після закінчення операції).

11. У жінок групи високого ризику розвитку гнійно-септичних ускладнень одразу починати антибактеріальну терапію в лікувальному режимі.

12. У жінок групи високого ризику виникнення тромбоемболічних ускладнень обов'язково проводити їх профілактику (гепарін, фраксипарін, клексан з раннього післяопераційного періоду під контролем гемостазіограми).

13. Дотримуватись активного ведення післяопераційного періоду.

14. Дотримуватись норм санітарно-гігієнічного та протиепідемічного режиму згідно з вимогами чинних нормативних актів.

15. Стерилізація під час операції кесарева розтину проводиться відповідно до наказу МОЗ України від 6.07.94№ 121 " Про застосування методів стерилізації громадян".

16. При проведенні повторної операції кесарева розтину застосовувати обов’язкове введення сечового катетеру на час оперативного втручання Не слід видаляти сечовий катетер раніше, ніж через 48 годин після операції у випадках розриву матки, затяжних пологів, клінічно вузького тазу, значного набряку промежини, післяпологового сепсису з тазовим перитонітом. У випадках пошкодження сечового міхура – слід залишити катетер на 7 діб.

17. Для зниження ризику травматизму при передачі інструментів слід дотримуватись методику " нейтрального поля" (" безпечних зон"), використовуючи лотки.

18. Антибіотики з профілактичною ціллю слід вводити після перетинання пуповини.

19. При застосуванні тривалої інфузійнійної терапії (понад 48 годин) у зв’язку з високим ризиком розвитку порушень електролітного балансу необхідно контролювати рівень електролітів кожні 48 годин.

За наявності спроможного рубця на матці, відсутності великого плода, звуження тазу, показань до розродження шляхом кесарева розтину при даній вагітності та інтервалі між вагітностями 2-5 років, перевагу слід віддавати пологам через природні пологові шляхи з оцінкою в динаміці під час вагітності і під час пологів стану післяопераційного рубця.