Студопедия

Главная страница Случайная страница

КАТЕГОРИИ:

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника






Часть IV БОЛЕЗНИ СУСТАВОВ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ СРЕДСТВАМИ И МЕТОДАМИ СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЫ




ПОРАЖЕНИЕ СУСТАВОВ
Нормальный сустав состоит из двух костных суставных поверхностей, покрытых суставным хрящом, и фиброзной капсулы, выстланной синовиальной оболочкой (см. Приложение 1).
Внутрисуставное пространство наполнено синовиальной жидкостью, действующей как смазка. Сустав окружен поддерживающими структурами - сухожилиями, связками, сумками, мышцами.
Суставный хрящ - эластичное вещество с низким коэффициентом трения. Синовиальная оболочка суставов, наряду с кожей и серозными оболочками, легко реагирует на аллергические воздействия и поражается, равно как и околосуставный аппарат, при инфекциях, приводя к нарушениям функции сустава. В околосуставных тканях, благодаря вялому кровообращению, легко выпадают кристаллы различных веществ.
Существует большое количество заболеваний суставов, причем одна часть болезней является самостоятельным заболеванием, другая часть представляет собой одно из проявлений какого-либо другого заболевания. В первом случае именно поражение суставов определяет всю симптоматику, течение и прогноз болезни, и все лечебные мероприятия должны быть направлены на ликвидацию патологического процесса в суставах. Во втором же случае поражение суставов является лишь одним из симптомов какой-либо болезни, не связанным напрямую с суставами, поэтому течение этой болезни, как и ее прогноз, определяется не поражением суставов, а основным заболеванием, и именно на него должно быть направлено лечение. В данной главе будут, по большей части, рассматриваться заболевания суставов, являющиеся самостоятельными болезнями.
Обычно все болезни суставов по характеру патологического процесса, происходящего в них, разделяют на две большие группы - артриты и артрозы.
Артритами называются заболевания, в основе которых лежит воспалительный процесс, локализующийся в синовиальной оболочке сустава, суставном хряще и околосуставных тканях. Иногда при этом в полости сустава имеется жидкость воспалительного происхождения (суставной выпот). Примером такого заболевания является ревматоидный артрит.
В зависимости от числа пораженных суставов медики говорят о моноартрите (вовлечении одного сустава) или полиартрите (вовлечении многих суставов). При вовлечении 2-4 суставов иногда применяют термин "олигоартрит". При сохранении поражения сустава более 3-6 месяцев говорят о хроническом артрите. Мигрирующий артрит характеризуется уменьшением поражения в одном суставе при возникновении поражения в другом.
Артрозы - это заболевания, в основе которых лежит обменно-дистрофический процесс, выражающийся атрофией, разрежением костной ткани (остеопороз), новообразованием костной ткани, затрагивающей связки и капсулу сустава. Примером такого заболевания является деформирующий остеоартроз.



Основные симптомы и синдромы поражения суставов
Клиническая картина каждого заболевания, или, другими словами, совокупность проявлений болезни определяется прежде всего характером патологического процесса и его локализацией в тех или иных суставах.
Существует ряд симптомов, общих для самых разнообразных поражений суставов. Поражение суставов сопровождается болью, опуханием, изменением конфигурации, ограничением движения.
Боль в суставах - почти универсальный симптом болезней суставов. Боли могут быть вызваны непосредственно патологическим процессом в суставе (хрящ, синовиальная оболочка, суставная сумка), а также поражением околосуставных тканей, сухожилий и сухожильных влагалищ. В возникновении боли могут играть роль определенные механические факторы (физическая перегрузка сустава, растяжение его сухожильно-связочного аппарата, раздражение синовиальной оболочки костными разрастаниями - остеофитами и пр.) и развитие в самом суставе или околосуставных тканях воспалительного процесса. Боли различаются по времени и условиям их появления, длительности и интенсивности.
Припухлость суставов является вторым важным признаком поражения суставов. Она объясняется появлением воспалительного отека в синовиальной оболочке и мягких тканях, окружающих сустав, а в ряде случаев - появлением выпота в полости сустава. Припухлость сустава, а также гипертрофия синовиальной оболочки и дегенерация суставного хряща приводят к изменению формы сустава - к так называемым дефигурациям суставов.
Дефигурация сустава происходит также в результате костных разрастаний, утолщения и сморщивания капсулы сустава. В этом случае боль, связанная с исчезновением хряща, вызвана трением двух несовпадающих поверхностей, поэтому обычно возникает при движении; поскольку процесс исчезновения хряща постепенный и необратимый, симптомы прогрессируют медленно.
Под деформацией сустава, в отличие от дефигурации, понимают стойкое изменение формы сустава за счет костных разрастаний, деструкции разрушении концов суставных костей, развития анкилозов, фиброзных и костных внутрисуставных сращиваний, повреждения мышечно-связочного аппарата и подвывихов. Типичными примерами являются деформации кисти при ревматоидном артрите, а также появление узелков Бушара - костных разрастаний (остеофитов) в области дистальных, т. е. расположенных ближе к окончанию руки, межфаланговых суставов кисти.
Повышение температуры кожи над пораженными суставами наблюдается при развитии в них воспаления. В ряде случаев этот процесс может сопровождаться изменением цвета кожи - так называемая гиперемия кожи.
Ограничение движений в суставе является важнейшим проявлением развития в нем патологических изменений. Возникновение фиброзных и костных внутрисуставных сращений (анкилозов) может обусловить полное или практически полное ограничение движений в суставе.
Поражение сухожильно-связочного аппарата суставов, суставных капсул, слизистых сумок, мышечных фасций также возможно при заболеваниях суставов. По большей части такие поражения проявляются припухлостью, болезненностью при пальпации сустава (особенно в местах прикрепления сухожилий к суставу, по ходу сухожилий).
Поражение мышц, как правило, обнаруживается у больных с патологическими изменениями суставов и клинически выражается атрофией и слабостью мышц, прилежащих к пораженному суставу. В одних случаях атрофия мышц возникает преимущественно в результате ограничения движений при поражении тазобедренного сустава. В других случаях воспалительный процесс, развивающийся в суставе, захватывает и прилегающие к суставу мышцы. При длительном течении воспалительного процесса это способствует возникновению атрофических процессов в мышцах, выражающихся уменьшением их массы и объема и сопровождающихся ослаблением или даже прекращением их функции.
При заболеваниях суставов воспалительного характера у больных может повышаться температура тела до фебрильной (38-39 °С) или субфебрильной (37-38 °С), в то время как при обменно-дистрофических изменениях в суставах температура тела остается нормальной.
При воспалительных заболеваниях суставов в период обострения в крови обнаруживаются увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, а также повышение уровня фибриногена и изменение белковых фракций.
Динамику процесса в суставе можно ориентировочно характеризовать следующими тремя стадиями.
1 стадия. Больные жалуются на ноющие боли в суставах или в спине. Сустав конечности и позвоночник внешне не
изменены или слегка деформированы. Болезненность отмечается также в местах прикрепления сухожилий в области суставных сумок и по ходу мышц. Движения в суставе конечности и в позвоночнике неограниченны, но иногда слегка болезненны. На рентгенограмме изменения не определяются. Это стадия, при которой работоспособность больного еще практически полностью сохранена.
2 стадия. Вторая стадия относится к острому поражению сустава. Сустав конечности болезнен. При осмотра заметно изменение формы сустава, явления воспаления, а также атрофия мышц, особенно разгибателей. При пальпации (ощупывании) выявляется наличие выпота суставе, тендовагиниты, бурситы - воспаления синовиальной оболочки сухожильного влагалища. Движения суставе ограниченны и очень болезненны. На рентген грамме наблюдается увеличение суставной щели и ограниченный остеопороз, разрежение костной ткани. Острое поражение позвоночника (спондилоартрит) проявляется болями в пояснице при движениях, в поясничной области и в одной или обеих ногах. При исследовании отмечается напряжение мышц спины, ограничение движений позвоночника и в ряде случаев сопутствующий синдром радикулита и ишиаса (боли в пояснице, по ходу седалищного нерва, положительные симптомы Ласега, Нери, Сикара и др.), говорящий о раздражении корешков спинного мозга. При наличии люмбоишиальгического синдрома может наблюдаться также сколиоз, объясняющийся приспособлением организма для уменьшения давления на корешки. На рентгенограмме позвоночника патологические изменения не обнаруживаются. На этой стадии трудоспособность больного потеряна, и ему требуется лечение в стационаре.
3 стадия. Эта стадия относится к хроническому периоду артрита. Сустав конечности болезнен. При осмотре отчетливо видны изменения конфигурации сустава, атрофия мышц конечности и кожи в области поражения. Особенно заметно то, что движения в суставе очень сильно ограничены или отсутствуют (анкилоз). На рентгенограмме обнаруживается сужение суставной щели, остеопороз, экзостозы и узуры костей, подвывихи, фиброзные или костные анкилозы. Поражение позвоночника проявляется спондилоартрозом и спондилёзом в виде остеопороза в дужках позвонков, в суставных отростках, сужением и неровностью щелей, шипами, внедрением вышележащих отростков в дужки нижележащих позвонков, сращением тел позвонков. Спондилоартроз и спондилёз очень часто сопровождаются люмбоишиальгическим синдромом. Возникновение радикулита и ишиаса в этой стадии связано обычно не с воспалением корешков, а с их сдавлением. При той стадии трудоспособность больного ограничена или утрачена совсем.
Следует отметить, что течение процесса в суставе или суставах может иметь различные формы. В одних случаях процесс развивается бурно и затем постепенно стихает и полностью ликвидируется. В других случаях процесс течет хронически, сопровождается периодическими обострениями и неуклонно прогрессирует. Наблюдается и третий вариант, когда развившийся процесс вначале прогрессирует, а затем останавливается в своем развитии на долгое время. То или иное течение процесса зависит от вирулентности (совокупности болезнетворных свойств) возбудителя, от реактивной способности организма, от его сопротивляемости и своевременного лечения.
То или другое поражение сустава или суставов в большинстве случаев развивается как проявление общего заболевания организма (острый ревматизм, туберкулез, подагра и др.) и реже - как самостоятельное заболевание (деформирующий хронический остеоартрит).



ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ, ВЫЗЫВАЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ СУСТАВОВ
Причины болезней суставов чрезвычайно разнообразны и во многом еще не изучены. Точно известны лишь причины развития инфекционных специфических артритов (туберкулезный, гонорейный, бруцеллезный и др.), связанных с определенной инфекцией. Что касается всех остальных многочисленных форм поражения суставов, то, по современным представлениям, их развитие связано с комплексом многих внутренних и внешних факторов, удельный вес каждого из которых еще недостаточно выявлен.
1. Инфекция. Роль инфекций в различных формах суставных заболеваний не одинакова. При инфекционных специфических артритах инфекционный агент (туберкулезная микобактерия, бруцелла, стрептококк, гонококки пр.) является определяющей причиной болезни. При этом возможен как метастатический путь за счет переноса микробов по кровеносным и лимфатическим сосудам от первичного очага болезни к суставам, так и токсико-аллергический путь поражения суставов. Микробный возбудитель при этих заболеваниях может быть найден в суставном выпоте (например, гонококк, туберкулезная бацилла и т. п.), а в некоторых случаях и в крови больных. Возникновение ревматизма и инфекционного неспецифического полиартрита связывается с очаговой стрептококковой инфекцией, поскольку возникновение и обострение этих заболеваний часто провоцируется ангинами, хроническим тонзиллитом и другими инфекционными очагами. Подтверждением этого являются повышенный уровень антистрептококковых антител в крови больных, высевание стрептококка из зева и крови больных ревматизмом и, наконец, хорошей эффективностью бициллинопрофилактики рецидивов этих заболеваний.
Однако очаговой инфекции при ревматизме и инфектартрите принадлежит лишь роль пускового механизма, а определяющая роль в развитии этих заболеваний, по современным представлениям, принадлежит состоянию общей и иммунологической реактивности, от которой и зависит течение и исход болезни, что, проще говоря, следует понимать как реакцию иммунной системы в ответ на воздействие антигенов, представляющих собой белки и белковосодержащие компоненты возбудителей инфекций. Некоторые авторы рассматривают ревматизм как заболевание двойной (вирусно-стрептококковой) природы, считая, что болезнь вызывается специфическим вирусом, а присоединившаяся стрептококковая инфекция вызывает неспецифическую аллергическую реакцию. Таким образом, при всех заболеваниях суставов инфекции принадлежит немаловажная роль.
2. Аллергия и аутоаллергия. Изменению общей реактивности организма (в сторону его аллергической настройки) придается в настоящее время главное значение в развитии ряда воспалительных заболеваний суставов, в первую
очередь, ревматизма и инфекционного неспецифического полиартрита. Оба эти заболевания, протекающие с яркими аллергическими реакциями, рассматриваются сейчас как инфекционно-аллергические. Существуют аллергические формы и других инфекционных артритов, например туберкулезного, гонорейного, дизентерийного и пр.
Однако хроническое, прогрессирующее течение ревматизма и инфекционного неспецифического полиартрита не* может быть объяснено только с точки зрения инфекционной аллергии, так как, обнаруживая ясную зависимость от инфекционного фактора в начале болезни, эти заболевания протекают нередко в дальнейшем как бы автономно, дава5 "спонтанные", казалось бы, ничем не мотивированные рецидивы. Этот факт находит объяснение с точки зрения новейших представлений об аутоаллергии (состояния аллергии, основной причиной которой является повышенная чувствительность организма к каким-нибудь компонентам собственных тканей), согласно которым при ряде инфекционных неинфекционных заболеваний в организме происходит образование специфических белковых соединений тканевых аутоантигенов и соответствующих, аутоантител, благодаря чему постоянно поддерживается аллергическое состояние - аутоаллергия.
3. Эндокринный фактор. Нарушение функции эндокринных желез может быть причиной так называемых эндокринных артритов (например, акромегалическая артропатия, диабетическая артропатия и пр.), подлежащих лечению эндокринологом. В настоящее время роль эндокринных нарушений (главным образом, нарушений функции систем! гипоталамус - гипофиз - кора надпочечников) рассматривается с более широких позиций - так называемой теории адаптации Селье. Согласно этой теории, некоторые заболевания суставов, например ревматизм и инфекционный неспецифический полиартрит, возникают вследствие нарушения гормональной регуляции гомеостаза, относительного динамического постоянства внутренней среды и устойчивости основных физиологических функций организма, либо из-за неадекватного ответа системы гипоталамус гипофиз - кора надпочечников, вырабатывающей гормоны, регулирующие адаптацию организма, либо вследствие неадекватной, то есть несоответствующей, степени воздействия реакции тканей на эти гормоны. Клиническим подтверждением этого является частое возникновение заболеваний суставов у женщин в период менопаузы, когда происходит коренная гормональная перестройка женского организма в связи с гипофункцией яичников, то есть угасания их репродуктивных функций. В этот период женщины наиболее подвержены суставным заболеваниям, как инфекционным (ревматоидный артрит), так и дистрофическим (обменно-дистрофический или климактерический артрит, геберденовские узелки, деформирующий спондилез и др.).
Таким образом, многое указывает на несомненную роль эндокринных нарушений в развитии болезней суставов.
4. Нервный фактор. Заболевания нервной системы являются прямой причиной развития некоторых заболеваний суставов. Функциональным нарушениям нервной системы, особенно ее вегетативного отдела, также принадлежит большая роль в развитии и течении различных заболеваний суставов. В клинической картине многих заболеваний суставов ясно выступают такие признаки, как симметричность поражения суставов, нарушение трофики - питания мышц, костей, кожи, нарушение потоотделения, сосудистого тонуса и др., указывающие на участие нервной системы. Участие нервнотрофических влияний особенно отчетливо выступает при ревматизме и инфектартрите. Предполагается, что антиген, исходящий из очага хронической инфекции, помимо влияния на соединительную ткань оказывает влияние на Центральную нервную систему. Это приводит к нарушению регуляции иммуногенеза, иными словами, процесса формирования иммунитета, белкового обмена и ферментативных процессов и создает фон, благоприятствующий развитш заболевания.
5. Сосудистый фактор играет роль в развитии многю
заболеваний суставов как инфекционного, так и дистрофического происхождения. Установлено, что сосудистая стенка является главной ареной развертывания патологического процесса при ревматизме и инфекционном неспецифическом полиартрите. Известно, что нарушение ее проницаемости - одно из основных звеньев развития воспалительного процесса в суставе. Органическим поражением сосудов при ревматизме и инфекционном артрите объясняются наблюдаемые при этих заболеваниях поражения внутренних органов. Нарушение циркуляции в артериолах и капилляра имеет значение и в развитии некоторых дегенеративных заболеваний суставов. Нарушение капиллярной циркуляции является причиной неполноценности трофики (питания) хряща и кости и провоцирует дегенерацию хряща и склероэпифизов.
6. Нарушение обмена и ферментативных процессов, вероятно, играет важнейшую роль, но менее всего изучено.
Хорошо известно лишь значение нарушения мочекислого обмена в развитии подагрического артрита. Однако при
остальных видах дистрофических поражений обычно не удается обнаружить нарушения белкового, липоидного, минерального или углеводного обмена.
7. Механический фактор. Роль механического повреждения сустава для развития как артритов, так и артрозов не вызывает сомнений. При воспалительных артритах острая травма может способствовать развитию заболевания или его обострению. Хроническая микротравматизация суставов является причиной развития профессиональных артритов. При дегенеративно-дистрофических поражениях суставов механическому фактору как причине развития болезни так же придается в настоящее время большое значение. Считается, что развитие деформирующего остеоартроза связано с функциональной перегрузкой сустава и суммированием множественных микротравм, вызывающих преждевременное изнашивание суставных хрящей. Экспериментальные артрозы получали, в течение длительного времени травмируя суставные поверхности подопытных животных. Установлено распространение артрозов среди лиц различных профессий, портные и вязальщицы имеют преимущественно артрозы пальцев рук, грузчики и рабочие тяжелого физического труда - артрозы позвоночника, рабочие при пневматическом молоте - артрозы локтевого сустава и т. д. Развитие артрозов при ожирении также рассматривается с точки зрения увеличения нагрузки на суставы. Нарушение нормального соотношения суставных поверхностей и их подвижности (например, вследствие врожденных вывихов или подвывихов бедра, внутри- или околосуставных переломов, хронических воспалительных процессов и пр.) вызывают постоянное травмирование суставных поверхностей, что ведет к развитию артрозов.
Таким образом, если при одних формах суставных заболеваний травме принадлежит лишь провоцирующая роль, то при других, главным образом, дистрофических, она может считаться одной из главных причин болезни.
8. Наследственность. Наследственных заболеваний суставов не существует, однако значение наследственного предрасположения при некоторых формах артритов установлено. Так, ревматоидный артрит встречается у родственников больных этим заболеванием в 2-3 раза чаще, чем в других группах населения. То же самое наблюдается в отношении ревматизма и некоторых других артритов и артрозов. Значение наследственности при заболеваниях суставов в настоящее время понимается не как прямая передача болезни потомству, а как унаследование особенностей общей и тканевой реактивности, предрасполагающей к заболеванию суставов. Для "семейных" заболеваний суставов имеет также значение и то, что одна семья находится в одинаковых условиях климата, быта, питания, благоприятствующих развитию болезни.
9. Другие факторы. Пол. Суставным заболеваниям одинаково подвержены оба пола, но с различной локализацией процесса: у мужчин чаще встречается заболевание позвоночника, у женщин - заболевание периферических суставов. При некоторых формах артритов, например при инфекционном неспецифическом полиартрите, отмечается преимущественная заболеваемость женщин, при подагрическом артрите - мужчин.
Холод и сырость также известны как провоцирующие факторы заболеваний суставов и их обострений, хотя механизм патогенетического действия этих факторов до сего времени неизвестен. Изучение эпидемиологии ревматоидного артрита в Швеции показало, что это заболевание в прибрежных районах (вблизи моря) встречается в 2 раза чаще, чем внутри страны.
Фактор питания в большинстве случаев не имеет определяющего значения для развития болезней суставов. Однако при нарушении обменных процессов характер питания больного может способствовать дальнейшему нарушению метаболизма и, таким образом, развитию метаболического артрита.
Например, употребление в пищу в большом количестве белковых продуктов животного происхождения, содержащих пурины, больными с нарушением обмена мочевой кислоты может вызвать приступ подагры. Длительное недостаточное содержание в пище витамина С ведет к развитию цинги, одним из проявлений которой является гемартроз. При питании, способствующем развитию ожирения, в результате увеличения веса тела, а следовательно, и механической нагрузки на суставы, усиливаются проявления деформирующего остеоартроза.
На основании приведенных данных можно сделать вывод о том, что суставные заболевания могут быть вызваны многими факторами внешней и внутренней среды. Причем, по-видимому, заболевание суставов почти всегда развивается под влиянием суммарного воздействия нескольких факторов (например, инфекция в сочетании с охлаждением и наследственным предрасположением).

ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНЕЙ СУСТАВОВ МЕТОДАМИ И СРЕДСТВАМИ СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЫ
Ввиду того, что причины возникновения многих заболеваний суставов все еще недостаточно ясны, лечение их подчас представляет большие трудности.
Среди многочисленных форм суставных заболеваний существует лишь относительно небольшая группа инфекционных артритов, развитие которых связано с известной специфической инфекцией (туберкулезная, гонорейная и т. д.) и в отношении которых может быть проведена этиологическая, то есть соответствующая противоинфекционная терапия. При лечении же остальных артритов и артрозов обычно используется, в лучшем случае, патогенетическая, в худшем - симптоматическая терапия, способная устранить, и то не надолго, лишь некоторые симптомы заболевания, но не само заболевание.
Сложность и многообразие патогенетических (приводящих к возникновению заболевания) факторов большинства заболеваний суставов обусловливают необходимость соблюдения основного принципа современного рационального лечения - применение комплексной патогенетической терапии, позволяющей в какой-то мере воздействовать на некоторые факторы развития заболевания.
Вторым важнейшим принципом лечения болезней суставов является принцип этапности лечения. Необходимость этапной терапии диктуется тем, что большинство артритов, и особенно артрозов, склонно к хроническому, прогрессирующему течению с периодическими обострениями процесса, ввиду чего эти больные нуждаются в длительном, систематическом врачебном наблюдении и лечении. После курса стационарного лечения, который обычно обеспечивает лишь некоторое улучшение и во время которого вырабатывается индивидуальная схема лечения, больной должен перейти на систематическое диспансерное наблюдение. В этот периоду ему назначают курсы поддерживающего лечения и проводят! профилактические мероприятия. Кроме того, ежегодно больной должен проходить курс санаторно-курортного лечения. Желательно, чтобы все эти три этапа (стационар - поликлиника - курорт) больной проходил ежегодно в течение всего времени существования болезни.
Следующим важным условием рационального лечения является принцип его индивидуализации. Различная индивидуальная реактивность (чувствительность) больных определяет различные ответные реакции на одно и то же лечебное средство. Кроме того, многие заболевания суставов, главным образом воспалительные, сопровождаются значив тельным изменением общего состояния больного.
Наконец, у одного и того же больного, в соответствии со стадией и активностью процесса, может меняться чувствительность к тому или иному лечебному методу. Поэтому выбор метода лечения должен осуществляться строго индивид дуально, с учетом формы, стадии и активности болезни, также индивидуальной реактивности больного. Лечение больных артритами ни в коем случае не должно быть только местным, оно должно включать средства, направленные та же и на общее состояние организма (изменение аллергической настройки, повышение общей сопротивляемости, укрепление защитных механизмов и т. д.).
Для лечения болезней суставов в современной медицине используют многочисленные лечебные средства и методы которые с целью их общей оценки могут быть объединены следующим образом.

Режим и диета
Режим. Режим больного, страдающего заболеванием суставов, должен строиться в точном соответствии с формой и активностью заболевания. Больному со значительным обострением артрита или артроза (сильные боли, лихорадка, экссудативные явления в суставах) необходим постельный режим до стихания явлений обострения. При подостром или хроническом течении артритов ввиду тенденции при воспалительных заболеваниях суставов к образованию контрактур и анкилозов больному предписывают режим физической подвижности с постепенным расширением этого режима, однако не настолько, чтобы вызвать обострение суставного процесса.
При дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставов (артрозах) тенденция к потере подвижности не выражена, но, в то же время, продолжающаяся нагрузка на пораженные суставы ведет к дальнейшему увеличению деформации суставных поверхностей и ухудшению их функции. Поэтому больным артрозами рекомендуется ограничение физической подвижности, особенно ходьбы и длительного стояния.
Диета. В большинстве случаев больные не нуждаются в специальной диете. Исключение составляет подагрический артрит, в основе которого лежит нарушение обмена пуриновых веществ, входящих в состав нуклеиновых кислот, животных и растительных белков. В этом случае диета с ограничением пуринов имеет значение терапии, направленной на устранение основной причины заболевания.
Кроме того, в некоторых случаях у больных может наблюдаться ряд клинических проявлений и сопутствующих заболеваний (например, резко выраженное аллергическое состояние, поражение печени, желчных путей, почек, желудка, ожирение, диабет), которые требуют применения соответствующей диеты.

Медикаментозные средства
К медикаментозным средствам, применяющимся для лечения болезней суставов, в первую очередь относятся салицилаты (особенно аспирин). Несмотря на то что эти препараты уже давно введены в практику лечения болезней суставов (салициловый натрий применяется с 1876 г., аспирин - с 1899 г.), они до сих пор сохранили свое значение и широко применяются как анальгезирующие, антилихорадочные кг- противовоспалительные средства, особенно эффективные при ревматических артритах. Однако и при других формах, суставных заболеваний с болевым синдромом аспирин (особенно в сочетании с другими лекарствами) находит широкое применение как хороший анальгетик, обладающий малой токсичностью. С этой же целью используется амидопирин однако ввиду его способности снижать количество лейкоцитов в крови применение его у тяжелобольных с наличием лейкопении ограничено. В последнее время при лечении артритов кроме амидопирина стали употреблять и другие препараты пиразолонового ряда: пиразолидин (бутазолидиня бутадиен), реопирин (комбинация бутадиона с амидопирином) и др. По сравнению с описанными выше средствами эти препараты обладают значительно более сильным и болел длительным противовоспалительным и обезболивающими действием и весьма эффективны при всех воспалительным заболеваниях суставов и особенно - при анкилозирующеми спондилартрите. Ввиду того, что пиразолоновые препараты вызывают снижение уровня мочевой кислоты в крови, их с успехом применяют при лечении подагры, а в качестве анальгетиков - и при артрозах. Наряду с этим данные препараты обладают и более выраженным, чем салицилаты, побочным действием, что следует учитывать при их длительном приеме.
Существенным недостатком всех перечисленных лечебных средств является кратковременность их эффекта, поэтому сейчас большое значение, особенно при хронических артритах, приобрели средства длительного действия, к которым относятся соли золота (кризанол), а также синтетические антималярийные препараты (резохин, хлорохин, делагил и др.).
В настоящее время для лечения патологии опорно-двигательного аппарата используются такие медикаменты, как глюкозамин, пеницилламин, хондроитинфосфат и комбинированный препарат румалон.
Глюкозамин, стимулируя биосинтез протеогликанов, улучшает фиксацию серы, необходимой для синтеза хондроитинсерной кислоты, и нормальное отложение кальция в костной ткани.
Пеницилламин (артмин) оказывает иммунодепрессивное действие, снижает уровень нерастворимого коллагена.
Хондроитин сульфат оказывает противовоспалительное, аналгезирующее действие, участвует в построении основного вещества хрящевой и костной ткани.
Хондролон способствует восстановлению суставной сумки и хрящевых поверхностей суставов, нормализует продукцию внутрисуставной жидкости, снижает боль и улучшает подвижность суставов.
Румалон - это комбинированный препарат, который активно применяется при всех формах артрозо - артритов.
Для местного лечения патологии опорно-двигательного аппарата используют эмульсию вольтарена, камфорный спирт, кетопрофен, ментоловое масло, муравьиную кислоту или спирт, гель нифлуновой кислоты, салициловую кислоту, этофенамат и комбинированные средства - апизартрон, випросал, пластырь перцовый, ревма - гель и др.

Гормональные препараты
После первого сообщения в медицинской научной литературе о выраженном лечебном эффекте кортизона при ревматоидном полиартрите стероидные гормоны надпочечников и адренокортикотропный гормон гипофиза (АКТГ) стали широко применяться при лечении различных заболеваний суставов.
Обладая мощным десенсибилизирующим, то есть понижающим чувствительность организма к аллергену действием, указанные гормональные препараты у больных с воспалительными заболеваниями суставов оказывают энергичное антивоспалительное действие, быстро уменьшая боли и экссудативные явления в суставах, нормализуя температуру и все лабораторные показатели активности патологического процесса.
Гормональные препараты оказались также эффективными (но в меньшей степени) и при артрозах, главным образов в смысле уменьшения вторичных воспалительных явлений.
При остром подагрическом артрите стероидные гормон и АКТГ быстро подавляют воспалительный процесс, избавляя больного от мучительных болей. Столь энергичное действие гормонов в ряде случаев суставных заболеваний привело к неоправданно широкому их применению. Однако вскоре выяснилась кратковременность их антивоспалительного эффекта и наличие довольно серьезных побочных явлений.
В связи с этим в настоящее время рамки применения этих гормональных препаратов при заболеваниях суставов значительно сузились. Их рекомендуется применять либо в случае очень острых состояний и большой активности патологического процесса, либо при отсутствие эффекта от применения всех других лечебных средств. Но и в этих обстоятельствах гормональные препараты следует применять комплексе с другими десенсибилизирующими средствам обладающими более длительным действием, и при соблюдении некоторых мер предосторожности.
Несмотря на указанные недостатки, введение стероидных гормонов в терапию артритов несомненно считается большим достижением. Применение их предотвратило инвалидность и сохранило трудоспособность многим больным, а также подтвердило возможность обратимости ряда тяжелых патологических процессов.
В настоящее время в практике лечения заболевания суставов широко используются следующие гормональные препараты: нандролон, органон, ретроболил и невроидный анаболин, более известный нам под названием оротовая кислота.

Антибиотики
Ввиду большого значения общей и очаговой инфекции в возникновении и течении многих воспалительных заболеваний суставов антибиотики являются необходимым компонентом комплексной терапии. При специфических инфекционных артритах они служат средством этиотропной терапии, направленной на уничтожение конкретной инфекции.
Например, левомицетин используется для лечения бруцеллезных артритов, стрептомицин - туберкулезных, а пенициллин - гонорейных. При ревматизме и инфектатрите, когда велика роль очаговой инфекции, антибиотики должны обязательно применяться в период санации - устранения инфекционного очага, а также во время обострения заболевания. Кроме того, антибиотики рекомендуется применять в самом начале гормональной терапии (в первые 7-10 дней), учитывая возможность обострения очаговой инфекции под влиянием стероидов. Наконец, антибиотики применяются в целях профилактики рецидивов ревматизма и инфекционного неспецифического полиартрита в виде инъекций бициллина в течение 6 недель 2 раза в год (весной и осенью).
В настоящее время для лечения заболевания суставов активно используются антибиотики цефалоспориновой группы, особенно цефалоспорины III поколения.

Физиотерапевтические и курортные методы лечения
Физиотерапия издавна применяется в артрологии, области медицины, разрабатывающей методы диагностики, лечения и профилактики болезни суставов. Выраженное десенсибилизирующее, антивоспалительное, рассасывающее и болеутоляющее действие физических факторов обеспечивает им широкое применение во всех случаях заболеваний суставов. Однако, активно воздействуя на местное кровообращение и обмен, физические факторы могут в определенных ситуациях вызвать обострение патологического процесса, поэтому они не должны применяться у больных с выраженной активностью заболевания (например, при остром артрите или при значительном обострении хронического артрита или артроза). Исключение составляют лишь некоторые физические методы, обладающие выраженным десенсибилизирующим действием, например ультрафиолетовые и рентгеновские лучи, которые могут применяться даже в самой острой фазе заболевания, особенно при ревматизме и инфекционном неспецифическом полиартрите. Из других факторов, улучшающих кровообращение и трофику тканей, следует выделить сероводородные, серные, радоновые, рассольные и другие общие ванны, рекомендуемые при наличии небольшой активности процесса или в фазе ремиссии, чаще всего в сочетании с медикаментозными препаратами, таки ми как аспирин, резохин, соли золота и т. д.
Для воздействия на местный процесс в суставах как обезболивающие и рассасывающие средства применяются многочисленные физические методы, из которых наиболее употребляемы диатермия, электрическое поле ультравысокой частоты (УВЧ), ультразвук, аппликации парафина, грязилозокерита, ионогальванизация с йодистым калием, новокаин ном и другими средствами. Во многих случаях хронических заболеваний суставов, особенно при артрозах, физиотерапия представляет собой наиболее эффективный метод лечения. Важным компонентом комплексной, этапной терапии является также ежегодное санаторно-курортное лечение. Для больных с хроническими артритами и артрозами с преобладанием пролиферативных явлений в суставах наиболее показано лечение на курорте Пятигорск или на грязевых курортах (Саки, Одесса, Евпатория и др.). При наличии главным образом болевого синдрома показано лечение радоновыми ваннами в Цхалтубо, при небольших затухающих экссудативных явлениях - сероводородными ваннами и на курорте Сочи-Мацеста. Улучшая течение патологического процесса в суставах, курортобальнеотерапия является в то же время и хорошим профилактическим средством, позволяющим уменьшить количество рецидивов болезни при хронических артритах.

Стимулирующие и общеукрепляющие средства
Витаминотерапия показана практически во всех случаях заболеваний, но особенно необходима при хронических воспалительных заболеваниях суставов. У больных с длительным прогрессирующим течением болезни и особенно применяющих гормональную терапию необходимо систематическое применение витаминов С в дозе до 1 г в сутки. При болевом синдроме и особенно в случае присоединения корешковых и невралгических болей полезно применение витаминов В, и В12. При выраженном остеопорозе наряду с применением кальция рекомендуется применение витамина D2, влияющего на кальциевый обмен. При всех хронических заболеваниях суставов с торпидным течением, анемией, исхуданием весьма эффективны повторные гемотрансфузии по 100-200 мл одногруппной крови, а также аутогемотерапия, иначе говоря, переливание собственной крови.

Лечебная гимнастика и массаж
Лечебная гимнастика - необходимый компонент комплексной терапии воспалительных заболеваний суставов, так как она является лучшим средством сохранения функции суставов. Лечебная гимнастика у этих больных должна применяться длительно и систематически, с постепенно увеличивающейся нагрузкой. При обострении суставного процесса занятия лечебной гимнастикой должны быть временно прерваны. Что касается дегенеративно-дистрофических заболеваний, то ввиду необходимости ограничения функциональной нагрузки на пораженные суставы (особенно при асептическом субхондральном некрозе) применение лечебной гимнастики значительно ограничено. Для улучшения общего тонуса и кровообращения может быть рекомендована лишь общая лечебная физкультура, щадящая пораженные суставы.
Прекрасным средством, улучшающим кровообращение глубоких и поверхностных периартикулярных тканях, является массаж, который находит широкое применение при формах болезней суставов.
В острой стадии заболевания лечение артрита или полиартрита строится на принципах сохранения покоя для больного сустава с осуществлением в этом периоде очень ваз го для больного лечения положением, применения теш ультрафиолетовых облучений для уменьшения болезненности в пораженных суставах.
В подострой стадии в целях сохранения функций больных суставов показана комплексная терапия в виде лечения положением и лечебной гимнастикой в сочетании с физиотерапевтическими процедурами (ультрафиолетовое облучение, сероводородные ванны, тепловые процедуры).
В хронической стадии комплексная терапия слагается лечения положением, физиотерапии и применения лечебной гимнастики, массажа, а лучше всего бальнеолечения и грязелечения в соединении с лечебной физической культурой в санаторно-курортных условиях.
Лечение положением. Лечение положением имеет актуальное значение во всех стадиях патологического процесса. 3 острой (экссудативной) и подострой (экссудативно-пролиферативной) стадиях больные для уменьшения болезненности рефлекторно ограничивают движения не только в пораженном суставе, но и в близлежащих к нему суставах, а также выбирают наименее болезненные положения для больной части тела. Эти охранительные и приспособительные мероприятия больного в случаях длительного течения процесса скрепляются и приводят к стойкому ограничению функций пораженной части тела. Переделка порочных положений очень затруднительна и длительна.
Обеспечение для больной части тела функционально выгодного положения является важнейшей обязанностью лечащего врача, медицинской сестры и инструктора по лечебной физической культуре.
Выполнение этого лечебно-профилактического мероприятия обеспечивает наилучший эффект от применения лечебной гимнастики, сохраняет функции больной части тела и укорачивает сроки лечения больного.

Ортопедо - хирургические методы
Ортопедическое лечение имеет целью профилактику и вправление порочных положений суставов и сохранение их функции. Оно показано при всех формах суставных заболеваний. В остром периоде для уменьшения воспалительных тлений может быть применена иммобилизация пораженного сустава с помощью съемной шины (длительностью не боке 20 дней). При наличии тенденции к неправильному положению суставов в ряде случаев удается ликвидировать эту неправильность, сочетая применение соответствующих шин с лечебной гимнастикой. При уже имеющихся деформациях необходимо применение этапных гипсовых повязок, исправляющих положение суставов. В поздних стадиях с необратимыми изменениями в суставах и утерей их функции применяются хирургические методы лечения: артропластика, артродез и т. д.
Таким образом, для лечения болезней суставов применяются многочисленные и разнообразные лечебные средства и методы. Задача в каждом отдельном случае заключается в умелом подборе лечебного комплекса с учетом индивидуальных реакций данного больного.


mylektsii.ru - Мои Лекции - 2015-2019 год. (0.01 сек.)Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав Пожаловаться на материал