II. Восстановительный (основной) этап логопедических занятий

Трудности логопедической работы по восстановлению голоса у детей с органическими поражениями гортани обусловлены рядом факторов: нарушением анатомической целостности гортани, физи­ческой ослабленностыо ребенка, снижением активности его выс­ших психических процессов, задержкой речевого развития. Поэто­му методика восстановления органических нарушений голоса у детей существенно отличается от методов постановки речевого голоса, восстановления голоса при функциональных его нарушениях у взрослых. При органических расстройствах голосообразования особое значение приобретает знание анатомо-физиологических механизмов речи и голоса в норме и патологии. Используя дан­ные физиологии, фонетики, фонологии, акустики, мы предла­гаем определенную систему упражнений для вызывания и зак­репления голоса у детей. При этом учитывается нарастание произносительных трудностей для ребенка, связанных с боль­шей или меньшей степенью напряжения голосовых складок, ар­тикуляционных органов, увеличением импеданса и подсвязочного давления воздуха. Кроме того, образование гласных и согласных звуков зависит от усиления или ослабления оберто­нов при попадании их в ту или иную область частот (т. е. формантную область), а также от способа, места их образования, участия голоса и шума, объема глоточного и ротового резонато­ров. Все эти данные позволяют представить весь процесс вос­становления голоса в виде трех постепенно усложняющихся раз­делов работы:

I. Вызывание звука голоса.

II. II. Закрепление полученного голоса.

III. Автоматизация процесса голосообразования.

I. Вызывание звука голоса — наиболее важный, сложный и дли­тельный раздел восстановительного обучения. Звук голоса целесо­образно вызывать на стоне или имитации мычания. Полученный звук голоса (м) сочетается с гласными у, о, а, ив прямых и обрат­ных слогах.

«Мычание» производится больным с закрытым ртом, на вы­дохе, коротко, медленно, сначала тихо, при спокойном положе­нии языка. Звук должен получиться без напряжения, на низких ногах. Атака звука мягкая, т. е. голосовые складки не должны смыкаться раньше прохождения через голосовую щель выдыхаемой струи воздуха, а должны смыкаться или одновременно с вы­дыхаемой струей или несколько позже.

Почему мы начинаем с согласного звука и почему наиболее лег­ким согласным является звук м?

1) Согласные звуки — артикуляторно сильные, так как усиливаются путем прорыва затвора струей воздуха, идущего из полостей бронхов и легких, а м — согласный звук.

2) При произнесении согласных звуков объем глоточного резо­натора сужен, что увеличивает громкость звука.

3) При произнесении звука м объем глоточного резонатора сужен, поэтому м — звук громкий (резонирует носовая полость).

4) Звук м — наиболее простой звук с анатомо-физиологической
точки зрения — по участию языка, губ, нёбной занавески. Незна­чительный импеданс уменьшает напряжение голосовых складок, создает наиболее щадящий режим их работы, что особенно важно в условиях деформированной гортани.

5) При произнесении звука м большую роль играют тактиль­но-вибрационные ощущения (ощущения дрожания губ, щек, крыльев носа, гортани, альвеолярного отростка верхней челюсти). Эти ощущения являются сигналом правильного использования верх­
них резонаторов (рта, носоглотки, носа). Подобный способ регу­лирования на основе оценки результатов совершаемых действий в физиологии получил название «обратный афферентации», «обрат­ной связи».

Вибрационные раздражения подают сигналы в центральную не­рвную систему о работе резонаторов. Вибрации раздражают не­рвные окончания и таким образом поднимают тонус нервных цен­тров, что рефлекторно влияет на дыхание, кровоснабжение, двигательную и, конечно, голосовую функцию (повышает звон­кость, силу голоса).

Известный русский фониатр Е. Н. Малютин еще в конце XIX в. при помощи вибрационных раздражений вылечивал такие тяже­лые расстройства голосовой функции, как истерическую афо­нию, детский голос у мужчин, фонастению у певцов. Он назы­вал эти вибрации активно-пассивной гимнастикой голосовых складок и полагал, что резонаторы также возбуждаются этими вибрациями и начинают украшать голос обертонами.

Изучая значение вибрационной чувствительности для голосообразования, В. П. Морозов нашел, что «под действием виб­рационной связи происходит уточнение голосовой реакции». Он полагает, что вибрации лицевой части скелета в области носа приводят к значительному усилению высоких обертонов в гра­ницах 2000—4000 гц. Отсюда — увеличение звонкости, сочнос­ти, красоты, полетности звучания голоса.

В системе «обратной связи» определенная роль отводится зри­тельному контролю за дыхательными и артикуляционными дви­жениями, что помогает слуху и мышечному чувству правильно настроить голосовой аппарат. Таким образом, наличие целой си­стемы регулирования голосовой функции делает возможным вос­становление голоса даже при грубых деформациях гортани — про­исходит замещение утраченной функции органа на основе деятельности других функциональных структур (ложные голосо­вые складки вместо истинных, стенки пищевода вместо голосо­вых складок и т. д.

При вызывании голоса важно получить легкое и свободное его звучание при произнесении звука м, вибрационный контроль помогает получить звучание голоса «в позиции резонатора», в ротовой позиции. Ротовая позиция помогает «поймать звук на губах», «собрать», «сконцентрировать» его, при этом снимается напряжение с мышц гортани, шеи.

Для увеличения силы голоса, его звонкости и широты звуча­ния к полученному звуку м присоединяется гласный у, т.е. про­износится на выдохе прямой слог му. Переход к гласному у объяс­няется следующими причинами:

1) Качество сонорности зависит от присутствия в произнесе­нии голосового тона гортани и от полноты резонанса полостей, лежащих над гортанью, особенно полости рта. А так как полость рта при произнесении разных звуков испытывает существенные перемены, то качество сонорности находится в соотношении с
характером артикуляции, а именно: наибольшая сонорность при­ надлежит наиболее открытым звукам, а наименьшая — наиболее сжатым. Гласные — открытые звуки, они соединяют звучание гортани с наиболее полным резонансом, поэтому они обладают наибольшей сонорностью. Плавные и носовые согласные по сво­
ей сонорности близко стоят к гласным.

2) Кинестезическое чувство сопровождает работу всех механизмов произношения. В дыхательном аппарате к простому мышечному ощущению выдыхания присоединяется чувство особого мускульного усилия в области грудной клетки и брюшного прес­са. Это чувство усилия, напряжения наименее значительно выра­жено при произнесении гласных, наиболее резко — при произне­сении взрывных согласных. Так образуется связь между кинестетическими ощущениями моторики органов дыхания и различными артикуляционными укладами, в зависимости от ко­торых воздушному потоку приходится преодолеть различную степень сопротивления «затворов» в ротовой полости, т.е. различный импеданс. При произнесении гласных импеданс меньший, чем при произнесении согласных. Незначительный импеданс увеличивает силу гласного звука.

3) Кроме вышеуказанных признаков, присущих всем гласным, гласный у ладает рядом особенностей:

а) при произнесении гласного у образуется значительный им­педанс ротоглоточного резонатора, что повышает активность го­лосовых складок. Незначительный импеданс, а соответственно, и малая активность голосовых складок при произнесении звука м помогают создать, как отмечалось, наиболее благоприятный, ща­дящий режим их работы при вызывании звука голоса (в услови­ях деформированной гортани). При многократном произнесении звука м активность голосовых складок увеличивается, поэтому последующее произнесении слога му не представляет трудности для голосового аппарата ребенка.

б) при произнесении у гортань занимает наиболее низкое по­ложение. При низком положении гортани глоточный резонатор удлиняется и резонирует нормально, при высоком же положении гортани глотка укорачивается, что делает тембр голоса резким и хриплым. Голосовые складки не напряжены, гортанное отверстие
широкое. Низкое положение гортани наилучшее для того, чтобы голосовые складки работали с наименьшей затратой энергии и с наилучшим акустическим эффектом,

в) гласный у — гласный лабиализованный, при его произнесе­нии образуется наибольший фокус звукообразования за счет значительного выдвижения губ вперед. Язык при этом оттянут на­зад, кончик языка отдален от нижних резцов. Корневая часть языка значительно поднята по направлению к мягкому нёбу. Лабиализация помогает «поймать» звук, способствует лучшей оцен­ке звучания благодаря механизму «обратной связи»,

г) гласный у отличается от гласных а, о выдыхаемой струей
воздуха. При произнесении у струя воздуха узкая, сильная, хо­лодная, что увеличивает тактильно-вибрационные ощущения и силу голоса.

д) гласный у оказывает определенное влияние на предшеству­ющий согласный. По данным Л. В. Щербы и В. К. Орфинской,
значение последующего гласного больше, чем предыдущего. Влияние последующих гласных связано, в основном, с характером их артикуляции, причем решающее значение имеет лабиализация гласных (в данном случае у). Именно поэтому целесообразно начинать упражнения с прямого слога, а не с обратного.

При многократном повторении слога му голос усиливается, при­обретает большую сонорность. Важно добиваться свободного, чет­кого произнесения слога му в «позиции резонатора».

Вслед за прямым слогом произносится обратный слог — ум, затем — закрытый слог мум.

Как известна, влияние предшествующих гласных зависит от степени их громкости — чем более звучный предшествующий гласный, тем меньшее положительное злияние оказывает он на восприятие согласного. Более громкие гласные (например, а) не­сколько заглушают следующий за ним согласный — происходит маскировка согласного. Гласный у относится к сравнительно менее фонетически мощным гласным, поэтому в обратном слоге он уси­ливает следующий за ним согласный. Постепенно (в закрытом сло­ге) звук м становится более протяжным, при этом вибрация стенок ротового и носового резонаторов усиливается (мум — мумм — муммм). Слоги му, ум и мум произносятся легко, свободно, без напряжения, в «позиции резонатора».

Вслед за слогами с гласным у произносятся слоги с гласным о. При его произнесении создаются благоприятные (после у) анатомо-физиологические условия:

а) импеданс ротоглоточного резонатора большой (но несколько
меньший, чем при у), следовательно, голосовые складки активны,
сила голоса значительная;

б) гортань занимает низкое положение (лишь чуть выше, чем при у);

в) гласный о лабиализованный, что создает «видимость» звука.
При произнесении о мягкое нёбо с маленьким язычком поднимает­ся, что способствует усилению звука;

г) некоторую роль играют тактильно-вибрационные ощущения —ощущение теплого выдоха, вибрации гортани и грудной клетки; зрительные ощущения — закругленные губы. Путем ощущения движе­ния грудной клетки мы добиваемся грудного звучания о, так как грудной звук голоса является полным по звучанию, богатым обертонами, голосовые складки вибрируют всей шириной и полностью
смыкаются. Легко, свободно, без напряжения, в «позиции резонатора» произносятся слоги: мо — ом — мом — момм — моммм.

Следующий гласный а.

Звук а — наиболее сильный звук. При его произнесении ро­товой резонатор увеличивается, рот становится мощным звуко­вым излучателем. Глоточная трубка сокращается до минимального объема, надгортанник отходит назад и почти прижимается к задней стенке глотки. Звуковой луч прямо подается в широко раскрытый рот. При этом язык лежит спокойно на дне ротовой полости. Мягкое нёбо поднято, закрывает проход в носоглотку и нос. Голосовые складки сомкнуты, вибрируют, но не напряжены в связи с наименьшим импедансом. Ребенок осязает вибрацию гор­тани и грудной клетки, теплый, едва заметный выдох. Опущенная нижняя челюсть увеличивает полнозвучность звука а. Мощность, полнозвучность, «полетность», красота звучания делают этот звук наиболее удобным и красивым при постановке певческого голоса. Но при восстановлении голоса этот звук весьма труден. Эта труд­ность объясняется анатомо-физиологическими условиями его об­разования — отсутствием лабилизации, следовательно, невозмож­ностью «поймать, собрать» звук, минимальными тактильно-виб­рационными ощущениями, высоким положением гортани. Кроме того, опасен так называемый «открытый» звук а — резкий и не­приятный, придающий голосу гортанное звучание за счет зажатос-ти голосового аппарата — гортани, глотки, челюстей. Дети подчас стремятся усилить голос за счет чрезмерного напора воздуха, что приводит к напряжению фонационных мышц и грубому, гортан­ному звучанию.

Поэтому при постановке звука а обращаем внимание ребенка на умение поднять и удержать нёбную занавеску (зевок перед зеркалом), на теплый выдох (на вату, на руку). Начинаем с ше­потного, придыхательного, протяжного произнесения звука, так как на шепоте а звучит не напряженно, мягко. Затем постепен­но переходим к громкому, протяжному и, наконец, отрывисто­му произнесению звука а. У детей с органическими нарушения­ми голоса при произнесении а язык оттягивается в глубь рта и корень языка поднимается, поэтому слышится глубокий, хрип­лый, горловой звук. Перед зеркалом показываем ребенку пра­вильное положение языка, при котором кончик языка находит­ся близко к нижним резцам, спинка и корень языка опущены. Повторив несколько раз протяжное, а затем отрывистое изоли­рованное произнесение а, переходим к слогам — прямым, об­ратным, закрытым: ма — ам, мамм — смамм, маммм — амаммм.

Очень полезно повторять слоги, где согласный находится в по­ложении между двумя гласными. Причем, как показали осциллог-рафические исследования Н. И. Жинкина, наиболее удачное соче­тание такое, когда предшествующий гласный сравнительно менее фонетически мощный (у, и), а последующий — широкий а (ума, ома, ила). В этом случае согласный усиливается. Наибольшая поте­ря громкдстит в тех случаях, когда предшествующий гласный фо­нетически мощный (а), а последующий — лабиализированный у (ому, ому, иму).

Следующий звук и.

Гласный и — акустически слабый звук. При его произнесении язык поднят всей массой, напряжен, ротовое отверстие сужено, голосовая щель расширена. Подсвязочное давление воздуха и ам­плитуда колебаний голосовых складок увеличиваются. Во рту об­разуется узкий проход, завихрения воздуха при столкновении его с различными частями артикуляционного аппарата, скорость воздушного потока возрастает. Поэтому звуковая волна рассеи­вается, теряет часть своей энергии, что выравнивает диапазон звуков мощных и слабых сии. При произнесении и за счет наибольшего импеданса создается значительное напряжение язы­ка, губ, гортани, мышц шеи, что весьма затрудняет его постанов­ку у детей с заболеваниями гортани. Поэтому вызыванию и пред­шествует артикуляционная, дыхательная гимнастика, массаж гортани и физиотерапия.

Звук и произносится в прямых слогах, затем обратных, сначала шепотом, потом громко, коротко и, наконец, протяжно: ми — им, мим — мимм, миммм... имим — имимм — имиммм...

Вызывание и закрепление голоса в прямых и обратных слогах с м и гласными проходит под неослабным контролем слухового, зри­тельного, двигательного анализаторов ребенка, при постоянной по­мощи со стороны логопеда, при активной и целенаправленной дея­тельности самого ребенка, его желании и стремлении восстановить голос. Постепенно, в процессе логопедических занятий, ребенок уже контролирует звучание голоса «в позиции резонатора», без напря­жения мышц шеи и гортани, что является необходимым условием правильного посыла звука. Таким образом, мы получаем легкое, свободное, собранное, звонкое, естественное, полетное звучание го­лоса.

Процесс восстановления голоса продолжается в среднем три ме­сяца. Вызывание голоса около 1—1, 5 месяцев.

Приводим краткие выписки из истории болезни:

Володя Д., 6 лет. Голос отсутствует в течение 5 лет. Голос был вызван на 10-м занятии. Звук грубый, хриплый (ложносвязочный голос).

Александр Б., 13 лет. Голос отсутствует в течение 10 лет. Голос был вызван на 8-м занятии. Звук низкий, грубый, хриплый, сдавленный (ложно-связочный голос). На 30-м занятии голос переведен в «позицию резонатора», стал звонче, свободнее.

Марк Г., 6 лет. Голос отсутствует с рождения. Голос был вызван на 6-м занятии Звук грубый и хриплый. На 16-м занятии звук переведен в «ротовую позицию», стал громким и более звонким.

Вера Р., 17 лет. Голос отсутствует в течение 11 лет. Голос был вызван на 15-м занятии. Звук весьма грубый, низкий, хриплый, сдавленный, напряжен­ный (ложносвязочный голос). На 40-м занятии тембр голоса несколько улуч­шился, но остался несколько сдавленным, зажатым.

Мария М., 13 лет. Голос отсутствует в течение 12 лет. Голос был вызван на 7-м занятии. Звук хриплый. На 12-м занятии звук переведен в «ротовую позицию», стал более громким и звонким.

Света Б., 15 лет. Голос отсутствует в течение 13 лет. Голос был вызван на 11-м занятии. Звук очень грубый, хриплый, сдавленный. На 25-м занятии звук переведен в «позицию резонатора». Стал более громким, звонким, остался не­сколько напряженным за счет фонации ложными голосовыми складками.

Нина А., 9 лет. Голос отсутствует в течение 7 лет. Голос был вызван на 15-м занятии. Звук грубый, хриплый, сдавленный (ложносвязочный). На 27-м занятии звук голоса стал более звонким, громким, свободным.

Галя У., 12 лет. Голос отсутствует в течение 11 лет. Голос был вызван на 12-м занятии. Звук грубый, хриплый, напряженный. На 26-м занятии голос стал более звонким и модулированным.

Руфа Б., 21 год. Голос отсутствовал в течение 18 лет. Голос был вызван на 18-м занятии. Звук слабый, хриплый, низкий, сдавленный. На 30-м занятии голос стал громким, звонким, звучащим с минимальным напряжением (фони-руют деформированные истинные голосовые складки).

Анализируя данные примеры, можно установить, что у детей с органическими заболеваниями гортани почти невозможно вызвать голос на первых занятиях. Для этого требуется длительная подго­товительная работа (артикуляционная, дыхательная гимнастика), а также значительные мышечные усилия со стороны ребенка. Полу­ченное первое голосовое звучание характеризуется своеобразным тембром — звук грубый, хриплый, сдавленный, зажатый, напря­женный, с массой добавочных признаков. Качество полученного голоса зависит от ряда факторов, из которых первостепенное значе­ние имеет полноценность функции истинных голосовых складок, тяжесть и длительность заболевания гортани и нарушения голоса, наконец, психологическая подготовка ребенка, его вера и желание восстановить голос.

II. Закрепление полученного голоса. Основная задача этого пери­ода: 1) автоматизация полученного голоса путем введения его в слоги, слова, фразы со всеми гласными и согласными;

2) развитие высоты, силы, тембра, модуляций голоса, ритмико-
мелодико-интонационной стороны речи;

3) постановка певческого голоса.

Вся система логопедических занятий по закреплению голоса по­строена на дидактическом принципе постепенного перехода от лег­ких упражнений к более трудным в зависимости от возраста ребен­ка, индивидуальных особенностей его личности, состояния и развития речевой и голосовой функции.

Работа с глухими согласными. Закрепление голоса начинается с произнесения слогов, включающих гласные звуки и глухие соглас­ные л, т, к, а затем щелевые согласные ф, с, ш, х.

С анатомо-физиологической точки зрения смычные глухие п, т, к являются наиболее простыми звуками. В. А. Богородицкий объяснял это тем, что взрывные согласные требуют простого грубо­го прижатия органа, тогда как для продувных согласных орган про­изношения должен держаться приближенным или отчасти касаю­щимся, но не нажатым.

Смычные согласные п, т, к более воздушны, так как имеют боль­шой дебит воздуха, чем щелевые. Быстрый выдох после размыкания сомкнутых частей произносительного аппарата и создает акустичес­кий эффект «взрыва», характеризующий эту группу согласных. Именно за счет этого взрыва звук л получает усиление. Без усиления же слабый звук губного взрыва, даже при повышенной экспирации, был бы совершенно неуловим для восприятия.

По участию голоса и шума звуки л, т, к глухие согласные появля­ются раньше звонких, т. е. большое значение имеет не акустическая яркость звука, а его артикуляционная сложность. Глухие согласные более воздушны, чем звонкие, т. е. последние обычно слабее глухих. Присутствие голоса делает согласный более слышимым даже при сла­бой артикуляции. Чтобы достичь такой же слышимости глухого со­гласного, его нужно произносить сильнее. При произнесении звука л акустическая сила звука достигается повышенной экспирацией, про­рывом выдыхаемой струей воздуха смычки губ.

При образовании звука л, по данным рентгенографии отмечают, что глотка несколько сужается. На короткий миг суженная глоточ­ная трубка сдерживает сильное давление воздуха. В момент взрыва глоточная трубка несколько расширяется, т.е. расслабляется и сдер­живаемое воздушное давление переходит на смычку губ. Суженная глоточная трубка усиливает мощность глухого звука; расширенная глоточная трубка приглушает мощность звонкого согласного.

Алмазова Е. С. Логопедическая работа по восста­новлению голоса у детей. — М., 1973.. — С. 16—142.

Раздел 5.ЗАИКАНИЕ