Кафедра акушерства и гинекологии

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Ивановская государственная медицинская академия

Кафедра акушерства и гинекологии

Гипоксия плода,

асфиксия новорожденного

Методические разработки

для студентов 4 и 6 курса

Иваново 2000

Составители:

д. м. н., профессор, зав. кафедрой

акушерства и гинекологии Л.В. Посисеева

к. м. н., доцент К. П. Андреев

к. м. н., ассистент Ш.Б. Баранов

Методические разработки предназначены

для студентов 4 и 6 курсов

Рецензент

д. м. н., зав. кафедрой акушерства и гинекологии ФППО ИГМА

Л.А. Дубисская

Гипоксия плода, Асфиксия новорожденного

Это частые осложнения беременности и родов, ведущие к увеличению перинатальной заболеваемости и смертности.

Частота гипоксии (ВОЗ) - 21, 4 % от всей перинатальной заболеваемости и смертности. Частота гипоксии в родах - 4, 6 %.

Гипоксия - недостаточное снабжение О₂ тканей и органов или недостаточная утилизация О₂. В узком смысле под гипоксией или асфиксией понимают недостаток О₂ с задержкой СО₂ в организме в сочетании с респираторным и метаболическим ацидозом. Гипоксия является одним из основных факторов, приводящих к выраженным нарушениям обменных процессов, функций органов и, в конечном итоге, к терминальному состоянию.

Гипоксическое повреждение плода трудно оценить количественно, но эффект гипоксии может быть катастрофическим. Возникающие неврологические отклонения (церебральный паралич и задержка умственного развития) являются последствиями перенесенной гипоксии.

Существует зависимость между тяжестью асфиксии при рождении, оценённой по шкале Апгар и последующим неврологическим исходом. От 20 до 40% всех неврологических расстройств у новорожденных являются следствием осложнённых родов.

КРОВООБРАЩЕНИЕ ПЛОДА

В процессе внутриутробного развития различают период лакунарного, а затем плацентарного кровообращения. На очень ранних стадиях развития эмбриона между ворсинками хориона образуются лакуны, в которые непрерывно поступает кровь из спиральных артерий эндометрия. Эта кровь не смешивается с кровью плода. Из нее через стенку сосудов плода происходит избирательное всасывание питательных веществ и кислорода. Также из крови плода в лакуны поступают продукты распада, образующиеся в результате обмена веществ, и углекислый газ. Из лакун кровь оттекает по венам в систему кровообращения матери.

Обмен веществ, осуществляющийся через лакуны, не может длительно удовлетворять потребности бурно развивающегося организма. На смену лакунарному приходит плацентарное кровообращение, которое устанавливается на 2 месяце внутриутробного развития. Плацента как орган формируется к 12 недели внутриутробного развития.

Венозная кровь от плода к плаценте поступает по пупочным артериям. В плаценте она обогащается кислородом и становится артериальной. Артериальная кровь к плоду поступает по пупочной вене, которая, направляясь к направляясь к печени плода, делится на две ветви. Одна из ветвей впадает в нижнюю полую вену, а другая идет через печень и в её тканях делится на капилляры, в которых происходит обмен газами, после чего смешанная кровь поступает в нижнюю полую вену и затем в правое предсердие, куда попадает также венозная кровь из верхней полой вены.

Меньшая часть крови из правого предсердия идёт в правый желудочек и из него в легочную артерию. У плода лёгочный круг кровообращения не функционирует в связи с отсутствием лёгочного дыхания, и поэтому в него поступает незначительное количество крови. Основная часть крови, идущая по легочной артерии, встречает большое сопротивление в спавшихся лёгких, она поступает в аорту по Боталлову протоку, который впадает в неё ниже места отхождения сосудов к голове и верхним конечностям.

Поэтому эти органы получают менее смешанную кровь, содержащую больше кислорода, чем кровь, идущая к туловищу и нижним конечностям. Это обеспечивает лучшее питание мозга и более интенсивное его развитие.

Большая часть крови из правого предсердия поступает через овальное отверстие в левое предсердие. Сюда же попадает и небольшое количество венозной крови из лёгочных вен.

Из левого предсердия кровь поступает в левый желудочек, из него в аорту и идет по сосудам большого круга кровообращения, от артерий которого ответвляются две пупочные артерии, идущие к плаценте. Скорость кровообращения плода увеличивается при движениях плода (его шевелениях), возникающих во 2 половине беременности.

Изменения кровообращения у новорожденного.

Акт рождения ребенка характеризуется переходом его к совершенно иным условиям существования. Изменения, наступающие в сердечно-сосудистой системе, связаны прежде всего с включением лёгочного дыхания. В момент рождения ребенка перевязывают и перерезают пуповину, в связи с чем прекращается обмен газов, осуществляющийся в плаценте.

При этом в крови новорожденного увеличивается содержание углекислого газа и уменьшается количество кислорода. Эта кровь, с измененным газовым составом, приходит к дыхательному центру и возбуждает его - возникает первый вдох, при котором расправляются лёгкие и расширяются находящиеся в них сосуды. В лёгкие впервые входит воздух.

Расширенные, почти пустые сосуды лёгких обладают большой ёмкостью и имеют низкое давление крови. Поэтому вся кровь из правого желудочка по лёгочной артерии устремляется в лёгкие. Боталлов проток постепенно зарастает. В связи с изменившимся давлением крови овальное окошечко в сердце закрывается складкой эндокарда, которая постепенно прирастает, и создается сплошная перегородка между предсердиями.

С этого момента разделяются большой и малый круги кровообращения, в правой половине сердца циркулирует только венозная кровь, а в левой - только артериальная.

В то же время перестают функционировать сосуды пупочного канатика, они зарастают, превращаются в связки. Так в момент рождения система кровообращения плода приобретает все черты её строения у взрослого.

Классификация гипоксии:

1. По типу:

1) Гипоксическая гипоксия (уменьшение насыщения крови

кислородом);

2) Циркуляторная (при достаточном насыщении О₂ крови,

но нарушена его доставка тканям);

3) Гемическая (нарушена связь О₂ с гемоглобином или

уменьшено количество гемоглобина);

4) Тканевая (обусловлена сниженной способностью ткани

усваивать О₂).

Это классификация для плода и для новорожденного. Изолированная форма встречается редко.

2. По интенсивности:

1) Функциональная (самая лёгкая форма) - гемодинамические нарушения, тахикардия, увеличение АД.

2) Метаболическая (более выраженная О₂ недостаточность, вызывающая метаболические нарушения). Но эти изменения еще обратимы.

3) Деструктивная (тканевая недостаточность в клетках)

Необратимая гипоксия.

3. По длительности течения:

1) Острая (возникает в родах, связана с аномалией родовой деятельности, выпадение или прижатие пуповины, длительное сдавление головки в малом тазе);

2) Подострая

3) Хроническая (развивается при осложненном течении беременности: гестоз, перенашивание, экстрагенитальные заболевания), характеризуется длительным недостаточным снабжением О₂.

Этиологические факторы гипоксии

1 группа: Осложнения беременности и родов (анемия, пневмония,

сердечно-сосудистые заболевания, кровотечения);

2 группа: Нарушение плодово-материнского кровообращения

(нарушение маточно-плацентарного кровообращения во

время беременности и родов, прижатие пуповины);

3 группа: Заболевания плода (серологическая несовместимость по

резус-фактору, инфекционные внутриутробные

заболевания, родовые травмы ЦНС).

Ятрогенные причины гипоксии плода

А). Положение женщины. При положении на спине, матка сдавливает брюшную аорту и нижнюю полую вену приводя к синдрому сдавления нижней полой вены, который ведёт к гипотензии, снижению венозного возврата и сердечного выброса. Поэтому, положение женщины на боку способствует смещению матки в сторону от магистральных сосудов, что улучшает оксигенацию плода и снимает гипотензию.

Б). Стимуляция окситоцином. При избыточном применении средств, стимулирующих сокращения миометрия, возможны поздние замедления ЧСС и ухудшение плацентарного кровотока, вследствие гипертонуса и неполного расслабления матки после схватки, что может привести к судорожным схваткам, нарушению маточно-плацентарного кровообращения и развитию гипоксии плода.

В). Эпидуральная анестезия. Эпидуральная анестезия вызывает блокаду симпатической нервной системы, что может приводить к уменьшению венозного возврата и, следовательно, к снижению сердечного выброса, артериальной гипотензии, снижению маточно-плацентарного кровотока и обусловливает гипоксию плода. При проведении эпидуральной анестезии необходимо соблюдать следующие правила:

1. Проводится адекватная инфузионная терапия с целью поддержания нормального ОЦК и снижения вероятности гипотензии.

2. Положение женщины на боку, чтобы потенциальные эффекты от блокады симпатической нервной системы не усугублялись синдромом сдавления нижней полой вены.

Особенности жизнедеятельности плода

1) Во время беременности плод находится в матке как в стерильном термостате, обеспечивается О₂, глюкозой, аминокислотами, электролитами. Основная часть энергии плода расходуется на процессы синтеза - рост и развитие плода.

2) Особенности дыхания плода - наличие маточно-плацентарного кровообращения. Плацента для плода - легкие. Кислород из крови матери поступает в кровь плода через ворсины хориона (за счет разности напряжения кислорода по обе стороны плацентарной мембраны). Газообмен зависит от скорости маточно-плацентарного кровообращения, а не от диффузных свойств плаценты.

3) Почти все органы плода получают смешанную кровь. Печень получает высоко оксигенированную, почти «чистую» артериальную кровь - насыщение О₂ - 80 %. В сосудах мозга и коронарных сосудах кровь обогащена кислородом на 68 %, нижняя часть туловища получает кровь содержащую до - 50 % кислорода. В худшем положении лёгкие плода (лёгкие не функционируют).

При физиологически протекающей беременности и родах плод не страдает от гипоксии.

Факторы предотвращающие гипоксию плода

1. Скорость поглощения кислорода тканями (4 мл О₂ в час на 1 кг массы)

2. Большой минутный объём сердца плода

3. Увеличение скорости кровотока за счет увеличения ЧСС

(в норме - 120 - 160 ударов в минуту, т.е. в 2 раза больше, чем у взрослых).

4. Наличие фетального (плодового) гемоглобина в крови.

5. Использование анаэробного гликолиза.

Патогенез гипоксии:

Пусковой момент - кислородная недостаточность.

Изменяются параметры метаболизма, которые зависят от длительности и тяжести гипоксии.

v 1 этап - активация функции многих органов и систем, а далее - угнетение функции органов и систем, вызывающие деструктивно-разрушающие эффекты.

v 2 этап - Активация функции мозгового и коркового слоев надпочечников.

При гипоксии легкой и средней степени тяжести в крови увеличивается содержание серонина, гистамина и др. Увеличивается содержание кортизола.

Длительная тяжелая гипоксия вызывает резкое угнетение надпочечников (резко падает концентрация кортизола).

Диагностика гипоксии плода

1. Клинические методы (по сердечной деятельности: ЧСС, ритмичность, ясное или приглушенное);

2. Электрофизические (выявляют ранние признаки гипоксии):

- электрокардиография;

- кардиотокография;

- фонокардиография;

- энцефалография.

3. Биофизические (для определения реактивности плода - функциональные пробы):

- термическая;

- с задержкой дыхания;

- с физической нагрузкой;

- с введением в/в беременной 0, 2 мл окситоцина или

0, 002 мл атропина.

Проводится мониторинг за состоянием плода.

4. Эндокринологические (основной эндокринологический критерий - экскреция эстриола в моче беременной женщины, при гипоксии плода содержание эстриола в моче женщины резко уменьшается).

5. Иммунологические (определение в сыворотке крови специфических белков беременности: ТБГ, ПАМГ-1, ПАМГ-2, при гипоксии их уровень меньше).

6. Ультразвуковые. Часто используется.

7. Инвазивные:

· амниоскопия - через амниоскоп производится осмотр околоплодных вод, при гипоксии - изменение их цвета, прозрачности, появляются чешуйки, меконий, пушковые волосы - появляется опалесцирующий зеленоватый цвет. Но метод опасен ввиду возможности возникновения осложнений в виде вскрытия плодного пузыря, преждевременных родов. В настоящее время используется редко,

· прямая электрокардиография (электрод фиксируется на предлежащей части плода,

· измерение рН капиллярной крови из кожи головки плода фиксированным электродом (в 1 периоде родов рН в норме равна 7, 25-7, 35, величина 7, 20 указывает на выраженную гипоксию, величина 7, 20-7, 24 указывает на предацидоз и требуется дальнейшая оценка состояния плода в динамике через 20-30 минут).

Диагностика в доклиническую стадию необходима для проведения лечебно-профилактических мероприятий во время беременности и родов.

Лечение гипоксии плода