III. Классификация.

По характеру изменений фетометрических параметров выделяют симметричную и асимметричную формы ВЗРП, а по сроку возникновения - раннюю и позднюю. Симметричная форма составляет 25% от всех случаев ВЗРП. Она характеризуется пропорциональным отставанием окружности головы, живота и длины трубчатых костей. Для нее характерно раннее возникновение. Асимметричная форма чаще развивается в поздние сроки беременности и характеризуется преимущественным отставанием окружности живота, размер головы и длина трубчатых костей в норме.

IV. Этиология и патогенез ВЗРП.

Нормальное развитие эмбриона и плода условно делят на три фазы. Первые 16 нед беременности процессы, происходящие в клетках, в основном связаны с гиперплазией. В сроках от 16 до 32 нед к гиперплазии присоединяется клеточная гипертрофия. Гипертрофические процессы доминируют над гиперпластическими последние 8 нед беременности. При раннем возникновении ВЗРП уменьшается количество клеток, что клинически проявляется симметричным отставанием роста фетометрических параметров. Позднее развитие ВЗРП типично для асимметричной формы и характеризуется уменьшением размеров клеток, что приводит к изменению размеров тех органов, которые преимущественно растут в поздние сроки беременности. В первую очередь это касается печени. Кроме того, на этой стадии включаются адаптационные механизмы, влияющие на гемодинамические процессы. Кровоснабжение органов брюшной полости и опорно-двигательного аппарата уменьшается в связи с увеличением притока крови к головному мозгу.

Примерно 10% случаев ВЗРП связаны с патологическим кариотипом, ещё 10% связаны с внутриутробной инфекцией (вирус герпеса, краснухи, цитомегаловирус, токсоплазмоз, сифилис). Ряд заболеваний матери могут приводить к развитию ВЗРП: гипертоническая болезнь, сахарный диабет с поражением сосудов, хронические заболевания почек, сердечная недостаточность, гемоглобинопатии. Кроме того, неблагоприятное влияние на рост плода могут оказывать особенности питания матери, курение, употребление алкоголя и некоторых медикаментов, а также особенности течения беременности (предлежание плаценты, многоплодие). При наличии столь большого числа признанных этиологических факторов, необходимо помнить, что у 50% всех случаев ВЗРП конкретной причины выявить не удаётся.

V. Факторы риска.

Социально-экономические условия:

• низкий социально-экономический статус;
• недоступность медицинской помощи;
• профессиональные вредности;
• " вредные привычки" (курение, алкоголь, наркотики).

Питание:

• низкая масса тела у матери;
• недостаточная прибавка массы тела в течение беременности;
• длительное голодание;
• вегетарианская диета, пристрастие к определенному виду пищи.

Заболевания:

• хроническая артериальная гипертензия;
• диабет;
• заболевания почек;
• аутоиммунные заболевания;
• гемоглобинопатии;
• тяжелая анемия;
• врожденные пороки сердца, с признаками недостаточности кровообращения.

Инфекционные заболевания матери:

• вирусные: краснуха, цитомегаловирус, простой герпес, оспа;
• бактериальные: листериоз, туберкулез, полиомиелит, сифилис;
• протозойные: токсоплазмоз, малярия.

Акушерский анамнез:

• рождение детей с признаками ВЗРП (вероятность повторения 25%);
• мертворождение;
• неясный срок беременности, позднее взятие на учет;
• возраст матери (менее 16 и старше 35 лет).

Осложнения беременности:

• гестоз (преэклампсия);
• кровотечение во 2 и 3 триместре;
• переношенная беременность;
• аномалии пуповины и плацентации;
• многоплодие;
• недостаточный рост ВСДМ (менее 3 см от нормы).

Хромосомные нарушения у плода:

• трисомия по 13, 18, 21 паре;
• синдром Тернера;
• дефекты невральной трубки;
• врожденные пороки сердца.

VI. Диагностика.

Определяющее значение имеет точное знание срока беременности, который рассчитывается по дате последней менструации и данным бимануального исследования до 12 недель беременности (точность-до 7 дней).Наиболее точно гестационный возраст плода определяется при измерении его теменно-копчикового размера при УЗИ между 8-ой и 12-ой неделями беременности (точность-до 5 дней).

Клинические данные:

• Прибавка массы тела беременной ниже ожидаемой.
• Наличие признаков заболеваний, приводящих к ВЗРП (повышение АД при ХАГ).
• ВСДМ меньше, чем характерно для данного срока беременности (на 3 см и более). Настороженность должно вызывать увеличение ВСДМ не соответствующее прибавке 1 cм в неделю между 20 и 36 неделями беременности. Несоответствие ВСДМ сроку более 3-4 cм должно быть показанием для проведения УЗИ, которое может существенно дополнить клинические данные.
• Подтверждают диагноз данные УЗИ, свидетельствующие о массе тела плода менее 10-го перцентиля для данного срока беременности.

Ультразвуковая диагностика ВЗРП включает измерение нескольких размеров тела плода: бипариетальный размер (БПР), длину бедра (ДБ), окружность живота (ОЖ), расчетную массу плода (РМП), определяемую на основании данных измерения БПР, ДБ и ОЖ. Измерение БПР или ДБ в 16-24 недели беременности позволяет определить гестационный возраст плода с точностью до 10 дней. Эти данные можно уточнить измерением ОЖ и окружности головки плода (ОГ), которые проводятся во втором триместре беременности. При более позднем измерении этих показателей погрешность в определении гестационного возраста плода возрастает до 3 недель.

Для постановки диагноза ВЗРП применяются перцентильные кривые. Любой фетометрический параметр, в том числе и масса плода, имеет определенные и достаточно широкие нормативные границы. Колебания значений в пределах этих границ не могут расцениваться как патология. Во всем мире диагноз ВЗРП изначально подразумевает отклонение тех или иных фетометрических параметров (в зависимости от формы ВЗРП) менее 10-го перцентиля. Соблюдение этого простого правила дает возможность легко сопоставить результаты разных исследователей, получить адекватные статистические данные, избежать грубых диагностических ошибок и уменьшить число ложноположительных диагнозов. В случаях сомнений с гестационным возрастом плода целесообразно измерение размеров мозжечка и длины стопы. Соотношениями, наиболее часто используемыми для выявления нарушений роста плода, являются: отношение БПР к ОЖ, а также ДБ к ОЖ (БПР/ОЖ и ДБ/ОЖ). Как показано большинством исследователей измерение ОЖ является наилучшим методом выявления ВЗРП. Интерпретация данных фетометрии и массы плода должна производиться с учетом перцентильных кривых для нашего региона, с обязательным учетом значений 10-го перцентиля. Нормативные параметры фетометрии и массы плода, разработанные нами для г. Ярославля на основании статистической обработки результатов 15000 УЗИ при нормальном течении беременности (табл. 1, 2) существенно отличаются от номограмм московских и американских авторов (рис. 1, 2).

Таблица 1. Нормальные параметры фетометрии плода по г. Ярославлю.

Таблица 2. Нормальные показатели массы плода по г. Ярославлю.

Рис. 1. Значения 10-го и 90-го перцентиля массы плода по г. Ярославлю и г. Москва в зависимости от срока беременности (Масса плода определялась по формуле M. Shephard, нормативы фетометрии г. Москвы по В. Н. Демидову).

Рис. 2 Сравнительная характеристика значений 10-го перцентиля массы плода в зависимости от срока беременности.