Целиакия

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ:

Установлено, что при целиакии имеется непереносимость глютена – белка клейковины злаков (пшеницы, ржи, ячменя иовса). Повреждающее действие на слизистую оболочку тонкой кишки оказывает глиадин – один из основных компонентов глютена. Глиадин введенный в питание детей с целиакией в стадии ремиссии в течение 3 – 4 дней после его назначения вызывает повреждение слизистой оболочки тонкой кишки с развитием атрофии, угнетением активности ферментов пристеночного пищеварения и повышением ее проницаемости для крупных молекул. Эти изменения происходят только в слизистой оболочке больных целиакией; на слизистую оболочку здоровых лиц глиадин воздействие не оказывает.

Патогенез заболевания до конца не выяснен. Существует 4 основных теории патогенеза целиакии:

1. Генетически детерминированная особенность ферментов щеточной каемки, в частности дипептидаз, неспособных расщепить глиадин с последующим прямым повреждающим действием глиадина или продуктов его неполного расщепления на эпителий (дипептидазная или токсическая теория).

2. Сенсибилизация слизистой оболочки к глиадину, когда эпителий становится мишенью аутоиммунного процесса (иммунологическая теория). По этой теории процесс заболевания рассматривается как врожденная склонность к дефектной иммунологической реакции в отношении глиадина, гигантская молекула которого действует как своеобразный антиген. Это подтверждается обнаружением антител к глютену во фракции Jg G сыворотки крови. Их титр возрастает в период обострения заболевания. Тест на определение антител к глиадину чувствителен для выявления асимптомных больных среди родственников детей с целиакией. Атопическая реакция исключается, так как при целиакии не выявляются соответствующие Jg Е.

3. Врожденные особенности рецепторного аппарата эпителиоцитов, способствующие повреждению эпителия (рецепторная теория). Глиадин связывается с аномальными рецепторами и вызывает повреждение клеток. Рецепторные механизмы, без сомнения, принимают участие в формировании некоторых симптомов целиакии.

4. Особенности рецепторного аппарата эпителиоцита, обусловленные некоторыми вирусами (вирусная теория). При целиакии имеют место повышенные титры антител к аденовирусам типа 12 в крови, которые снижаются на фоне аглиадиновой диеты по мере улучшения состояния больного.Однако, уровень антител в крови снижается на фоне аглиадиновой диеты без какого-либо специфического лечения. Возможна, наконец, комбинация перечисленных особенностей.

Новые гипотезы появились на стыке рецепторной и иммунологической теорий. Как известно, важное значение в развитии целиакии имеют генетические факторы. Предрасположенность к глютеновой болезни передается по наследству; тип передачи, вероятно, аутосомно-доминантный с неполной пенетрантностью. В среднем 14% родителей пациентов с целиакией сами страдают целиакией в скрытой форме. Установлена связь между целиакией и некоторыми антигенами HLA системы 2 класса. У пациентов с целиакией, как и при других заболеваниях с аутоиммунным компонентом патогенеза, наиболее часто встречаются гаплотипы системы HLA: DR3, DR7, DQW2. Специфический гетеродимер HLA-DQ найден у 95% больных целиакией. Таким образом, при целиакии существует генетически передающаяся поломка иммунного ответа организма на введение в пищу злаков.

Несмотря на многочисленные исследования, механизм, при посредстве которого глютен повреждает слизистую оболочку тонкой кишки, ещё не полностью выяснен.

Основную схему можно представить следующим образом:

В начале заболевания глютен связывается со специфическими рецепторами эпителиоцитов, детерминированными HLA-системой и / или поврежденными вирусами. В ответ на действие глютена в процесс активно вовлекается лимфоидная ткань кишечника – в собственной пластинке слизистой оболочки отмечается увеличение числа лимфоидных и плазматических клеток, вырабатывающих антиглиадиновые антитела (АГА). Образующиеся лимфокины и антитела повреждают энтероциты ворсинок. На повреждающее действие глиадина слизистая оболочка отвечает атрофией и инфильтрацией иммунокомпетентными клетками. В результате поражения слизистой оболочки тонкого кишечника (атрофический еюнит) возникает дефицит ферментов, участвующих в расщеплении пищевых ингредиентов. То есть, вследствие воспалительно-атрофического процесса в слизистой оболочке наступает универсальное нарушение процессов пристеночного пищеварения и всасывания, что ведет к формированию типичного синдрома мальабсорбции и нарушению всех видов обмена веществ - белкового, жирового, углеводного, энергетического, витаминного, формирование микроэлементозов. Накопление продуктов неполного распада ведет к изменению pH химуса в кислую сторону, что вызывает нарушение транспорта воды, электролитов и белка, усиленное их выведение из сосудистого русла (по типу экссудативной энтеропатии). Внутрикишечный рост микробной флоры на фоне накопления продуктов пищевого распада (белка, углеводов) и их застоя вызывает ещё большее увеличение секреции воды и электролитов.

Недостаточное всасывание жирных кислот пищи и желчных кислот также ведет к усилению кишечной секреции, причём жирные кислоты вызывают диарею непосредственно, усиливая перистальтику кишечника. Эти механизмы и формируют полифекалию. Нарушение всасывания и потеря белка, электролитов, минеральных веществ, витаминов способствуют развитию дистрофии, анемии, рахитоподобных состояний, полигиповитаминозов. Так при целиакии имеется нарушение всех видов обмена веществ:

- белкового, о чём свидетельствует выраженная гипоальбуминемия, дисбаланс свободных аминокислот за счёт снижения незаменимых аминокислот, вторичный синдром экссудативной энтеропатии;

- липидного обмена: повышена экскреция жира с калом, снижение в сыворотке общих липидов, холестерина, дисбаланс жирных кислот;

- углеводного обмена: снижение сахара, вторичная лактазная недостаточность;

- минерального обмена: снижение Fe, Ca, P, Zn в крови;

В остром периоде: дисбактериоз кишечника, обусловленный дефицитом бифидобактерий и наличием условно-патогенной флоры: протея, дрожжеподобных грибов рода Candida, стафилококков и др.;

Повреждение слизистой оболочки 12-перстной кишки, являющейся эндокринным органом, вызывает торможение соматомедийной системы с дальнейшим подавлением секреции гастрина, глюкагона, холецистокинина, вазоактивногоинтестинального пептида, панкреатического пептида, секретина, а также подавление экзокринной секреции желудочно-кишечного тракта. В частности, при секретиновой недостаточности повышается давление в 12-перстной кишке и панкреатических протоках и угнетается секреция панкреатического сока, что является риском развития панкреатита. Повышение секреции соматостатина, как результат торможения соматомедийной системы, способствует развитию недостаточности поджелудочной железы.

Изменение соотношения концентрации гастрина и соматостатина приводит к нарушению расщепления пищевых ингредиентов, снижению всасывания триглицеридов, аминокислот, электролитов, в результате формируются патологические трофические механизмы задержки роста.