Лечение

Несмотря на значительные успехи отечественного акушерства в последние годы, 5–10% новорождённым необходимо проводить реанимационные мероприятия и оказывать интенсивную терапию в условиях родильного дома, причём среди них подавляющее большинство составляют дети, родившиеся с признаками асфиксии. Наличие хотя бы одного из признаков живорожденности (самостоятельное дыхания, сердцебиение, пульсация пуповины и произвольные движения мышц) служит показанием к началу реанимационных мероприятий. При отсутствии всех признаков живорождения ребенка считают мертворождённым и реанимацию не проводят. Первичная помощь и реанимационные мероприятий в родильном зале (в первые 20–30 мин жизни) должны быть направлены на поддержание нормальной температуры тела, восстановление проходимости дыхательных путей, адекватного дыхания, нормализацию сердечной деятельности и ликвидацию гемодинамических нарушений.

Персоналу родильного блока необходимо быть готовым к проведению первичной реанимации. В дежурной бригаде должен быть, по крайней мере, 1 специалист, владеющий полным объёмом первичной и реанимационной помощи новорождённому: ИВЛ мешком Амбу и маской, эндотрахеальная интубация; непрямой массаж сердца; определение показаний к использованию лекарственных средств). Действия специалистов, оказывающих помощь новорождённому в родильном зале, должны быть согласовыванными. Для этого необходимо обучать всех специалистов по единой методике, а также проводить практические занятия с использованием манекенов. Каждого нового специалиста рекомендовано обучать оказанию первичной помощи новорождённому в родильном зале, а дату и результаты обучения зафиксировать. Дежурному врачу необходимо проверить работу оборудования и наличие расходного материала. Все оборудование для проведения реанимации должно быть в рабочем состоянии и находиться в родильном зале. В случае предполагаемого рождения ребенка в асфиксии, все инструменты следует распаковать и приготовить к использованию. В случае многоплодной беременности и родов двойней рекомендовано обеспечить оказание помощи 2 специалистами, а оборудование должно быть подготовлено для каждого новорождённого.

Еще до рождения ребенка необходимо создать оптимальный температурный режим для новорождённого: поддерживать температуру воздуха в родильном зале не ниже, чем 24 °С, включить лампу лучистого тепла не менее, чем за 30 мин до родов и положить на столик комплект белья, чтобы укрыть ребенка тёплой пеленкой.

Инструменты, оборудование и лекарственные средства для первичной и реанимационной помощи новорождённому в родильном зале перечислены ниже.

·Источник лучистого тепла.

·Электроотсос (или механический отсос).

·Катетеры для отсасывания (с тройником) 5Fr, 6Fr, 8Fr, 10Fr (отечественные № 6, 8, 10).

·Желудочные зонды № 8.

·Баллончик (разового использования) или отсос De Lee.

·Источник кислорода (центральная разводка или концентратор кислорода).

·Ротаметр.

·Увлажнитель.

·Соединительные кислородные шланги.

·Саморасправляющийся дыхательный мешок (типа Амбу, Penlon, Laerdal, Blue Cross).

·Лицевые маски различных размеров (лучше с мягким обтуратором), воздуховод.

·Аппарат для механической ИВЛ (не обязательно).

·Ларингоскоп с прямыми клинками № 0 (для недоношенных), № 1 (для доношенных).

·Запасные лампочки и элементы питания для ларингоскопа.

·Эндотрахеальные трубки № 2, 5, 3, 3, 5, 4.

·Лекарственные средства.

G0, 01% раствор эпинефрина.

G5, 10% растворы альбумина.

G0, 9% раствор натрия хлорида.

G4% раствор натрия гидрокарбоната.

GСтерильная вода для инъекций.

GНалоксон.

·Шприцы (1, 2, 5, 10, 20, 50 мл).

·Иглы диаметром 25G, 21G, 18G.

·Пупочные катетеры: импортные № 3, 5–4 Fr, 5–6Fr, отечественные № 6, 8.

·Спиртовые тампоны, сухие тампоны.

·Шприцевый насос с соединительными трубками (не обязательно).

·Прочее.

GЧасы с секундной стрелкой.

GСтерильные перчатки.

GСухие стерильные пеленки.

GНожницы.

GСкальпель.

GЛейкопластырь.

GФонендоскоп.

GПульсоксиметр (не обязательно).

GМонитор АД (не обязательно).

При оказании помощи новорождённому в родильном зале необходимо соблюдать следующую последовательность действий.

·Спрогнозировать необходимость реанимационных мероприятий и подготовиться к их выполнению.

·Оценить состояние ребенка сразу после рождения.

·Обеспечить:

Gоптимальный температурный режим;

Gсвободную проходимость дыхательных путей;

Gначало адекватного дыхания;

Gадекватное состояние гемодинамики.

Полный алгоритм действий бригады специалистов, оказывающих первичную и реанимационную помощь новорождённым в родильном зале, представлен в приказе Министерства здравоохранения РФ № 372 от 8 декабря 1995 г.

·Необходимо зафиксировать время рождения ребенка (включить часы на столике или посмотреть на настенные часы). Весь процесс проведения начальных мероприятий должен продолжаться не более 20 с. В случаях обнаружения в ОВ патологических примесей (меконий, кровь), помимо вышеперечисленных мероприятий в течение 20–40 с после рождения (до возникновения первого вдоха), проводят прямую ларингоскопию и санацию трахеи при помощи эндотрахеальной трубки.

·Дальнейшие действия реанимационной бригады зависят от выраженности 3 основных признаков, характеризующих состояние жизненно важных функций новорождённого: цвета кожных покровов, ЧСС и самостоятельного дыхания. Если на фоне начальных медицинских мероприятий у ребенка отмечают бледность кожных покровов или разлитой цианоз, брадикардию или он не делает первого вдоха, сердечно-легочную реанимацию необходимо начать до окончания первой минуты жизни, т.е. до проведения первой оценки по шкале Апгар.

GПри отсутствии вдоха или нерегулярном поверхностном дыхании проводят ИВЛ при помощи мешка Амбу и лицевой маски, через которую подают воздушно-кислородную смесь (с концентрацией кислорода 60–100%). О эффективности ИВЛ свидетельствует ЧСС более 100 в минуту, появление адекватного самостоятельного дыхания и быстрое порозовение кожных покровов.

GЕсли в течение 30–45 с ИВЛ через лицевую маску неэффективна, необходима интубация трахеи и ИВЛ продолжают через эндотрахеальную трубку. При снижении ЧСС менее 60 в минуту показан закрытый массаж сердца на фоне ИВЛ.

·Последующие действия реанимационной бригады зависят от реакции ребенка на проводимые реанимационные мероприятия.

GПри ЧСС более 80 в минуту прекращают непрямой массаж сердца, ИВЛ продолжают до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

GПри сохранении ЧСС менее 80 в минуту продолжают непрямой массаж серд-ца на фоне ИВЛ и начинают лекарственную терапию.

–Вводят 0, 01% водный раствор эпинефрина в дозе 0, 1–0, 3 мл/кг массы тела (0, 01–0, 03 мг/кг массы тела) внутривенно струйно или через эндотрахеальную трубку. При введении через эндотрахеальную трубку раствор эпинефрина дополнительно разводят в 2 раза 0, 9% раствором хлорида натрия. Ожидаемый эффект: через 30 с после введения ЧСС должна увеличиться до 100 в минуту.

-Если через 30 с ЧСС восстанавливается и превышает 80 ударов в минуту, другие лекарственные средства не назначают, непрямой массаж сердца прекращают, ИВЛ продолжают до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

-Если через 30 с ЧСС не превышает 80 в минуту, продолжают непрямой массаж сердца и ИВЛ, повторяют введение эпинефрина (при необходимости это можно делать каждые 5 мин).

–При выявлении признаков острой кровопотери или гиповолемии в вену пуповины вводят 0, 9% раствор натрия хлорида, 10% раствор альбумина для восполнения ОЦК в дозе 10 мл/кг массы тела в течение 5 мин, эритромассу. Ожидаемый эффект: уменьшение бледности кожных покровов, повышение ЧСС, АД, уменьшение ацидоза благодаря улучшению микроциркуляции в тканях.

–При сохранении подтверждённого декомпенсированного метаболического ацидоза (рН < 7, BE > –12) или в случае подозрения на ацидоз из-за отсутствия эффекта от проводимых реанимационных мероприятий (ИВЛ, непрямого массажа лёгких, введения эпинефрина и восполнения ОЦК на фоне ИВЛ) вводят 4% раствор гидрокарбонат натрия в дозе 4 мл/кг массы тела (2 мэкв/кг массы тела) в течение 2 мин со скоростью не выше 1 мэкв/кг массы тела в минуту. Ожидаемый эффект: увеличение ЧСС до 100 и более в минуту в течение 30 с после окончания инфузии.

–В случаях респираторной депрессии, обусловленной введением матери наркотических препаратов не ранее чем за 4 ч до родов, вводят налоксон в дозе 0, 1 мг на кг массы тела эндотрахеально или внутривенно быстро (возможно внутримышечное и подкожное введение). Важно, чтобы до и после введения налоксона была ИВЛ. Продолжительность действия препарата составляет 1–4 ч. Ожидаемый эффект: появление спонтанного дыхания.

–Использование любых лекарственных средств в родильном зале, не входящих в список перечисленных выше (например, дыхательных аналептиков, гормонов, витаминов), использование неэффективных методов стимуляции дыхания (холодная ванна, горчичники), не рекомендовано.

Независимо от тяжести состояния ребенка и объёма помощи заполняют форму № 097-1/у­95 «Карта первичной и реанимационной помощи новорождённому в родильном зале», которую вклеивают в историю развития новорождённого.

Основанием для прекращения реанимационных мероприятий в родильном зале служит появление в течение первых 20 мин жизни адекватного самостоятельного дыхания, нормализация ЧСС и розовый цвет кожных покровов. В случаях, когда после нормализации ЧСС самостоятельное дыхание не восстанавливается, ребенка переводят на ИВЛ с помощью аппарата и продолжают лечение. Если в течение первых 20 мин после рождения на фоне проведения адекватных реанимационных мероприятий у ребенка не восстанавливается сердечная деятельность, реанимационные мероприятия прекращают.

При оказании первичной и реанимационной помощи новорождённым с низкой массой тела при рождении следует учитывать анатомо­физиологические особенности недоношенных детей. Наиболее частым осложнением реанимационных мероприятий бывает синдром «утечки воздуха» — проникновение воздуха в экстраальвеолярное пространство вследствие баротравмы.

Избыточное применение кислорода при первичной реанимации может привести к его токсическому действию из-за активации свободно-радикального окисления. Терапия кислородом, особенно при повышенном давлении, в частности при ИВЛ, приводит к реоксигенации, которая может быть следствием восстановления кровотока в ишемизированном органе. Активные радикалы кислорода приводят к повреждению эндотелия сосудов и мембран пневмоцитов, а также запускают реакции, непрямым путём способствующие поражению лёгких: активация фосфолипаз, изменения сурфактанта, увеличение проницаемости капилляров. Следствием этих процессов бывает нарушение мукоцилиарного клиренса, развитие ателектазов, лёгочной гипертензии и инфекционных осложнений.

Неонатальная и педиатрическая секции международного совещания по сердечно-лёгочной реанимации и неотложной сердечно-сосудистой терапии с рекомендациями по лечению, проводившегося Международным комитетом по реанимации в 2005 г. внесли некоторые изменения в алгоритм реанимации новорождённых.

·Начиная реанимацию, следует реже применять чистый кислород. Рекомендовано начинать ИВЛ воздухом и только при неэффективности использовать воздушно-кислородную смесь.

·Практически отказались от санации полости ротоглотки и носоглотки в момент родов у новорождённых при обнаружении мекония в ОВ, но при рождении головки плода целесообразно аспирировать содержимое ротовой полости.

·На 3 компрессии необходимо проводить 1 вентиляцию.

·Доказана эффективность полного пеленания у детей со сроком гестации менее 28 нед в плане предотвращения потерь тепла.

·Внутривенный путь введения эпинефрина предпочтительнее эндотрахеального.

·Следует повышать роль родителей в решении вопросов жизнеспособности и продолжения реанимации.

После проведения реанимационных мероприятий в родильном зале ребенка переводят на пост интенсивной терапии или в палату интенсивной терапии (в зависимости от учреждения). Основные мероприятия в палате интенсивной терапии после проведения реанимационных мероприятий должны быть направлены на поддержание нормального температурного режима, обеспечение нормальной вентиляции и оксигенации, профилактику постнатальной гипоксии, поступление адекватного количества жидкости и питательных веществ, поддержание нормальной гемодинамики.

СПИСОК РЕКОМЕНДУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

Айламазян Э.К. Акушерство. — СПб.: «СпецЛит», 2007. — 528 с.

Савельева Г.М. Справочник по акушерству, гинекологии и перинатологии. — М.: МИА, 2006. — 720 с.

Practice Guideline PMID: 16618790 [PubMed — indexed for MEDLINE] // Pediatrics. — 2006. — Vol. 117 (5). — P. e955–977.