Организация и методы исследования

Исследование проводилось в период с апреля по май 2015 года.

Практическая работа по выявлению психологических особенностей больных туберкулезом легких проходила на базе КГКУЗ " Красноярский краевой противотуберкулезный диспансер №2" и КГБУЗ «Краевая клиническая больница».

В соответствии с целью и задачами исследования нами были созданы 1 экспериментальная и 2 контрольные группы (контрольная группа «больных» и контрольная группа «здоровых»), уравненные по возрастному и половому составу. Общая численность респондентов составила 93 человека (30 женщин, 63 мужчины) в возрасте от 20 до 42 лет.

В нашем исследовании можно выделить четыре этапа.

1) Подготовительный этап - уточнение гипотезы, цели, задач и базы исследования; определение этапов работы; формирование экспериментальной и контрольных групп, подбор методов и пакета методик по исследуемой теме, оформление бланков методик.

2) Проведение психологического исследования - проведение диагностики психического состояния по подобранным методикам на сформированных группах.

3) Аналитический этап - первичная и статистическая обработка полученных данных, интерпретация результатов и формулирование выводов о психологических особенностях больных туберкулезом легких.

4) Психокоррекционный этап – разработка и апробация коррекционно-развивающей программы, направленной на улучшение показателей психологических особенностей пациентов с туберкулезом легких.

5) Заключительный этап - оценка эффективности проведенной коррекционно-развивающей программы

Рассмотрим последовательно каждый проделанный этап работы. На начальном этапе исследования проводился опрос по специально разработанной анкете, вопросы которой были частично изменены для каждой выборки респондентов (Приложение А). Анкета содержала вопросы, которые позволяли уравнять выборки по возрастно-половому составу и исключить специфических респондентов для достоверности результатов исследования (например, нами был исключен из исследования пациент противотуберкулезного диспансера с социальным статусом «инвалид»).

Критерием включения больных туберкулезом легких в исследование было отсутствие у них других тяжелых заболеваний. Таким образом, в экспериментальную группу вошел 31 пациент противотуберкулезного диспансера - больные впервые выявленным туберкулезом легких с различными формами туберкулезного процесса. Очаговый туберкулез легких диагностирован у 3 (9, 67%) человек, инфильтративный - у 22 (70, 96%), диссеминированный – у 5 (16, 12%), туберкулезный плеврит – у 1 (3, 22%). МБТ выделяли 13 (41, 93%) больных.

Контрольная группа №1 была представлена пациентами Краевой клинической больницы гастроэнтерологического и пульмонологического отделений также в количестве 31 человека. Критерием включения в исследование данных пациентов было отсутствие у них тяжелых хронических заболеваний, в частности наличие остаточных туберкулезных изменений. В данную группу вошли пациенты со следующими заболеваниями: внебольничная пневмония – у 16 (51, 61%) человек; гепатит С – у 5 (16, 12%); обострение панкреатита – у 4 (12, 90%); обострение холецистита – у 2 (6, 44%); цирроз печени – у 2 (6, 44%); описторхоз – у 1 (3, 22%); язвенный колит – у 1 (3, 22%).

Контрольная группа №2 состояла из здоровых респондентов также в количестве 31 человека, отобранных методом анкетирования. Основным критерием включения в исследование в данном случае было отсутствие у респондентов заболеваний, связанных с морфологическими изменениями в органах на момент исследования (относительно здоровые люди).

Более подробная характеристика респондентов была отражена в сравнительной таблице (Приложение Б), составленной по результатам анкетирования.

В процессе исследования был подобран и использован следующий психодиагностический комплекс: опросник качества жизни «SF-36», клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний (Менделеевич Д.М., Яхин К.К.), методика «Уровень соотношения “ценности” и “доступности” в различных жизненных сферах» (Е.Б. Фанталова), тестовая методика ТОБОЛ (Вассерман Л.И., Вукс А.Я., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., 1987). На контрольной группе №2 методика ТОБОЛ не проводилась, так как данная методика предназначена для оценки типа отношения к имеющемуся заболеванию у субъекта, находящегося в статусе «больной».

Бланки методик представлены в Приложении В.

Первый используемый тест - опросник качества жизни «SF- 36». Данный опросник отражает общее благополучие и степень удовлетворенности теми сторонами жизнедеятельности человека, на которые влияют состояние здоровья. SF-36 состоит из 36 вопросов, сгруппированных в восемь шкал: физическое функционирование (PF), ролевая деятельность (RP), телесная боль (BP), общее здоровье (GH), жизнеспособность (VT), социальное функционирование (SF), эмоциональное состояние (RE), психическое здоровье (mh). Показатели каждой шкалы составлены таким образом, что чем выше значение показателя (от 0 до 100), тем лучше оценка по избранной шкале. Из них формируют два параметра: психологический (MH) и физический (PH) компоненты здоровья.

Затем использовался клинический опросник для выявления и оценки невротических состояний (Менделеевич Д.М., Яхин К.К.). Тест предназначен для качественного анализа невротических проявлений и позволяет выявить основные синдромы невротических состояний по следующим шести шкалам:

тревога (Тр), невротическая депрессия (Нд), астения (Аст), конверсионные расстройства (Кр), обсессивно-фобические нарушения (Оф), вегетативные нарушения (Вн). Показатели каждой шкалы составлены таким образом, что при попадании в интервал (-1, 28; 1, 28) диагностируется состояние неустойчивой психической адаптации; показатели выше 1, 28 характеризуют состояние стабильной психической адаптации; показатели ниже значения -1, 28 свидетельствуют о состоянии ярко выраженной психологической дезадаптации.

Далее использовалась методика «Уровень соотношения “ценности” и “доступности” в различных жизненных сферах» (Е.Б. Фанталова). Данная методика направленна на диагностику ценностной структуры личности, расхождения между показателями «Ценности» и «Доступности» и, в зависимости от соотношения и степени выраженности этих показателей, на квалификацию этого расхождения как «внутреннего конфликта», «внутреннего вакуума» и «нейтральной зоны». Таким образом, основной психометрической характеристикой данного теста является показатель «Ценность-Доступность» (R), отражающий степень рассогласования, дезинтеграции в мотивационно-личностной сфере. Имеются следующие показатели индекса расхождения «Ц – Д» (R) в норме: мужчины - 33, 07 ± 1, 7, женщины - 37, 02 ± 1, 6.

После, на экспериментальной и контрольной группе № 1, проводилась тестовая методика ТОБОЛ (Вассерман Л.И., Вукс А.Я., Иовлев Б.В., Карпова Э.Б., 1987). Методика ТОБОЛ предназначена для психологической диагностики типов отношения к болезни. Методика позволяет диагностировать следующие 12 типов отношения: сенситивный (C), тревожный (Т), ипохондрический (И), меланхолический (М), апатический (А), неврастенический (Н), эгоцентрический (Э), паранойяльный (П), анозогнозический (З), дисфорический (Д), эргопатический (Р) и гармоничный (Г).

Данные 12 типов отношения к болезни подразделяются на три блока. Первый блок включает гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы отношения к болезни, при которых психическая и социальная адаптация существенно не нарушается. Во второй и третий блоки включены типы реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием психической дезадаптации в связи с заболеванием и различающиеся преимущественно интрапсихической или интерпсихической направленностью реагирования на болезнь.

На втором этапе с помощью подобранного пакета методик была проведена диагностика психологических особенностей респондентов экспериментальной и контрольных групп по 29 выделенным показателям.

2.2 Результаты первичной диагностики

Следующим этапом нашей практической работы был аналитический этап, в который вошли: первичная и статистическая обработка полученных данных, интерпретация результатов и формулирование выводов о психологических особенностях больных туберкулезом легких.

Для начала нам необходимо было сравнить между собой результаты по 17 исследуемым показателям в экспериментальной и контрольных группах. Для выявления различий в уровне исследуемого признака между тремя независимыми выборками нами был использован Н-критерий Крускала-Уоллиса. Расчеты проводились при помощи программы IBM SPSS Statistics.

В таблицу 1 сведены данные по экспериментальной и двум контрольным группам.

Таблица 1 - Средние значения показателей по экспериментальной группе и двум контрольным группам и вывод о достоверности различий, полученный при помощи H-критерия Крускала-Уоллиса.

Так как при множественном сопоставлении выборок достоверные различия между конкретными парами могли оказаться стертыми, дополнительно мы проведи все возможные попарные сопоставления, используя U-критерий Манна-Уитни для двух независимых выборок. Расчеты проводились также при помощи программы IBM SPSS Statistics.

Результаты экспериментальной и контрольной группы №1 по 29 показателям сведены в таблицу 2.

Таблица 2 - Средние значения показателей по экспериментальной группе и контрольной группе №1 и вывод о значимости различий, полученный при помощи U-критерия Манна-Уитни.

После мы провели аналогичный анализ по экспериментальной группе и контрольной группе №2. Данные по ним сведены в таблицу 3. Отметим, что в контрольной группе №2 тестовая методика ТОБОЛ не проводилась, поэтому количество сравниваемых показателей в данной таблице снизилось до 17.

Таблица 3 - Средние значения показателей по экспериментальной группе и контрольной группе №2 и вывод о значимости различий, полученный при помощи U-критерия Манна-Уитни

Затем нами был проведен аналогичный анализ по двум контрольным группам по 17 показателям. Данные по ним сведены в таблицу 4.

Таблица 4 - Средние значения показателей по контрольной группе №1 и контрольной группе №2 и вывод о значимости различий, полученный при помощи U-критерия Манна-Уитни

Для наглядности отразим полученные данные в виде гистограмм. На рисунках для удобства отметим только достоверно и значимо различающиеся показатели.

Сравнение результатов экспериментальной и двух контрольных групп по методике «SF-36» представлено на рисунке 1, по клиническому опроснику выявления и оценки невротических состояний – на рисунке 2.

Рисунок 1 - Средние значения показателей PF (физическое функционирование), RP (ролевая деятельность), GH (общее здоровье), SF (социальное функционирование), RE (эмоциональное состояние), PH (физический компонент здоровья) по методике SF-36

Рисунок 2 - Средние значения показателей Тр (тревога) и Оф (обсессивно-фобические нарушения) по клиническому опроснику выявления и оценки невротических состояний

Из таблицы 1 и рисунков 1, 2 видно, что 3 группы достоверно различаются по 8 из 17 показателям. Отметим, что 6 из них относятся к опроснику качества жизни: физическое функционирование, ролевая деятельность, общее здоровье, социальное функционирование, эмоциональное состояние, физический компонент здоровья. Другие 2 показателя относятся к клиническому опроснику выявления и оценки невротических состояний: шкалы тревоги и обсессивно-фобических нарушений.

Сравнение результатов экспериментальной и контрольной группы №1 по значимо различающимся показателям представлено на рисунках 3 и 4.

Рисунок 3 - Средние значения показателей GH (общее здоровье), VT (жизненная активность), mh (психическое здоровье) по методике SF-36

Рисунок 4 - Средние значения показателя Оф (обсессивно-фобические нарушения) по клиническому опроснику выявления и оценки невротических состояний; М (меланхолический ТОБ), Н (неврастенический ТОБ), З (анозогнозический ТОБ), Д (дисфорический ТОБ) по методике ТОБОЛ

Из таблицы 2 и рисунков 3, 4 видно, что экспериментальная группа и контрольная группа №1 значимо различаются по показателям: общее здоровье, обсессивно-фобические нарушения, меланхолический, неврастеничекий, анозогнозический и дисфорический типы отношения к болезни.

Проанализируем результаты показателей, относящихся к методике оценки качества жизни «SF-36». Показатель «Общее здоровье» (связь с Аст, ВН, М, А) выше в экспериментальной группе, что свидетельствует о более высокой субъективной оценке состояния своего здоровья больными туберкулезом легких, чем у других больных. Показатель «Жизненная активность» (связь с RE. C) также выше у больных туберкулезом легких. Это может говорить о том, что для больных туберкулезом легких менее свойственно, чем другим больным, ощущать себя обессиленными, утомленными. Напротив, они чаще чувствуют себя полными сил и энергии. Значения по шкале «Психическое здоровье» (связь с PH, BP, Аст, R, Н, М) выше в экспериментальной группе по сравнению с контрольной группой №1. Такие данные могут говорить о том, что другие больные, в отличие от больных туберкулезом легких более склонны к депрессивным мыслям, сниженному фону настроения, тревожным переживаниям.

Теперь перейдем к анализу показателей методики ТОБОЛ. По сравнению с другими больными, у больных туберкулезом легких значительно ниже показатель меланхолического типа (связь с GH, mh2, Д) отношения к болезни, что может характеризовать пациентов экспериментальной группы как менее удрученных своей болезнью по сравнению с пациентами контрольной группы №1.

Также, у пациентов с туберкулезом легких значительно ниже показатель неврастенического ТОБ (Н, МХ, мх2), что может объясняться отсутствием у них болевых ощущений в связи с имеющимися у них формами туберкулезного процесса. В отличие от пациентов контрольной группы №1, которым приходиться терпеть болевые ощущения в связи со спецификой заболеваний, пациенты с туберкулезом легких не склонны к раздражительным реакциям.

Дисфорический тип (связь с КР, R, М, Г, Тр) отношения к болезни значительно ниже в экспериментальной группе, что может свидетельствовать о том, что психическая и социальная адаптация больных туберкулезом легких менее нарушена, чем у другой группы больных.

Показатель анозогнозического (связь с Тр, Кр, Вн) типа отношения к болезни в экспериментальной группе значительно выше, чем в контрольной группе №1. Можно предположить, что пациенты с туберкулезом легких склонны считать свою болезнь «несерьезной».

Из сравнительных результатов видно, что показатель обсессивно-фобических нарушений значительно выше у контрольной группы№1, что в данном случае свидетельствует о большей выраженности данного признака у больных туберкулезом легких.

В зону неопределенности попали показатели: интенсивность боли, шкала тревоги, психологический и физический компоненты здоровья.

Сравнение результатов экспериментальной и контрольной группы №2 по значимо различающимся показателям представлено на рисунке 5.

Рисунок 5 - Средние значения показателя Оф (обсессивно-фобические нарушения) по клиническому опроснику выявления и оценки невротических состояний

Из таблицы 3 и рисунка 5 видно, что экспериментальная группа и контрольная группа №2 значимо различаются по 1 из 17 исследуемых внутри этих групп показателей - обсессивно-фобические нарушения. Опираясь на средние значения показателя можно сказать, что в группе больных туберкулезом легких обсессивно-фобические нарушения проявляются чаще, чем в группе здоровых.

В зоне неопределенности значимости различий оказались показатели: RP – ролевая деятельность, mh – психическое здоровье (нет связи с З, есть связь С связь с PH, BP, Аст, R, Н, М), Тр – тревога (есть связь с З). Исходя из средних значений по данным показателям, можно сказать, что у больных туберкулезом легких по сравнению со здоровой выборкой несколько снижено ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP). Однако, для больных туберкулезом легких в меньшей степени свойственно состояние тревоги (Тр) и средний показатель психического здоровья (mh) у них выше, чем у выборки здоровых.

Такие результаты можно объяснить выявленным анозогнозическим типом отношения к болезни в экспериментальной группе,.

Сравнение результатов контрольной группы №1 и контрольной группы №2 по значимо различающимся показателям представлено на рисунках 6 и 7.

Рисунок 6 - Средние значения показателей GH (общее здоровье), VT (жизненная активность), MH (психологический компонент здоровья), PH (физический компонент здоровья) по методике SF-36

Рисунок 7 - Средние значения показателя R (доступность ценностей) по методике «Уровень соотношения «ценности» и «доступности» в различных жизненных сферах»

Данные таблицы 4 и рисунков 6, 7 говорят о том, что контрольные группы значимо различаются между собой по 5 показателям из 17, а именно: общее здоровье, жизненная активность, психологический компонент здоровья, физиологический компонент здоровья, доступность ценностей. Средние значения всех перечисленных показателей выше у контрольной группы №2, что может свидетельствовать о снижении показателей качества жизни у выборки больных в связи с состоянием здоровья. Среднее значение показателя «Ценность-Доступность» (R) у выборки больных выше, что говорит о том, что для данной группы более свойственно наличие рассогласования, дезинтеграции в мотивационно-личностной сфере.

Также, в таблице 4 имеются показатели, попавшие в зону неопределенности значимости различий: SF – социальное функционирование, Кр – конверсионные расстройства. Среднее значение показателя социального функционирования (SF) в контрольной группе №1 ниже по сравнению со средним значением данного показателя в контрольной группе №2, что говорит о том, что у контрольной группы «больных» в большей степени ограничена социальная активность, чем у контрольной группы «здоровых».

Подведем итог анализа результатов нашего практического исследования относительно экспериментальной группы.

Статистическая обработка данных показала, что между экспериментальной и двумя контрольными группами существуют достоверные различия по 8 показателям из 17. 6 из 8 показателей относятся к оценке качества жизни: физическое функционирование, ролевая деятельность, общее здоровье, социальное функционирование, эмоциональное состояние, физический компонент здоровья. Другие 2 показателя относятся к шкалам клинического опросника выявления и оценки невротических состояний: тревоги и обсессивно-фобических нарушений.

Попарное сопоставление выборок показало, что экспериментальная группа значимо отличается от контрольной группы №1 по показателям: общего здоровья, жизненной активности, психического здоровья, обсессивно- фобических нарушений, меланхолического, неврастеничекого, анозогнозического и дисфорического типов отношения к болезни.

В свою очередь, экспериментальная группа значимо отличается от контрольной группы №2 по показателю обсессивно-фобических нарушений.

В целом, у экспериментальной группы выявились следующие психологические особенности: проявление высокого уровня анозогнозического типа отношения к болезни; проявление обсессивно-фобических нарушений. Данные психологические особенности относятся к особенностям, снижающим возможность эффективного лечения, что мы выявили в I главе данного исследования.

Учитывая выявленные вышеперечисленные психологические особенности у пациентов с туберкулезом легких, нами был разработан психокоррекционный тренинг с использованием ролевых игр, мини-лекций с элементами беседы, упражнений с метафорическими ассоциативными картами, направленный на снижение уровня показателей анозогнозического типа отношения к болезни и обсессивно-фобических нарушений.