Е. С. Иванов

СПОРНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ РАННЕГО ДЕТСКОГО АУТИЗМА

Психопатологический феномен под названием аутизм введен Е. Блейлером как «оторванность ассоциаций от данных опыта, игнорирование действительных отношений» (1, 1920, с. 61). Несколько позже В. П. Осипов аутизм рассматривал как «разобщенность больных с внешним миром» (12, 1931, с. 319). В. А. Гиляровский говорил об аутизме как «своеобразном нарушении сознания самого «Я» и всей личности с нарушением нормальных установок к окружающему» (2, 1938, с. 278), при этом В. А. Гиляровский подчеркивал, что такие больные замкнуты и отчуждены от всего остального.

Изначально аутизм рассматривался в рамках шизофрении или шизофренического мышления. Хотя сам Л. Блейлер считал, что состояния, похожие на аутизм, могут наблюдаться и при других состояниях не шизофренического круга. Н. И. Озерецкий (11) уже находит нечто общее между аутизмом и фантазиями (перемешивание в мышлении настоящего, прошедшего и будущего) и дифференцирует эти два понятия но качеству отрыва от реального.

Состояния психики сходные, по некоторым своим проявлениям с аутизмом, можно наблюдать не только у больных шизофренией, но и при ряде других психических заболеваний и пограничных состояниях: олигофрении, задержках психического развития, депрессиях, психопатиях, шизоидной акцентуации личности, неврозах, соматопсихических и психосоматических расстройствах и мн. др. В психологии понятиями аутизм, «аутическое мышление» нередко пользуются и для характеристики нормальной психики.

Аутизм как синдром первоначально специфический для шизофрении перестал быть таковым, он утратил свою клиническую очерченность и требует в каждом конкретном случае строгой клинической дифференциации.

Положение с диагностикой аутизма еще более осложнилось после 1943 года, когда L. Kanner (17) из всего многообразия аутических проявлений у детей выделил особый по своим клиническим признакам синдром и дал ему название «синдром раннего детского аутизма» (РДА). С этого времени возникла проблема РДА. В громадной литературе, посвященной этой проблеме, велись и ведутся бесконечные споры по вопросам этиологии, патогенеза, клиники, прогноза, лечения и права РДА на клиническую самостоятельность в ряду бесконечного числа других аутических расстройств.

Таким образом, в настоящее время существует много трудных и спорных вопросов диагностики аутических состояний и во многом решение этих вопросов зависит от позиции, которую занимает диагност по отношению к РДА.

Исходная позиция в понимании РДА отличается громадным разбросом мнений. Если попытаться сгруппировать мнение различных исследователей проблемы РДА. то оно может быть видимо представлено в следующих позициях.

Первая позиция отражает мнение L. Kanner - РДА особая и самостоятельная форма аутизма, характеризующаяся специфической клинической картиной. Дети, страдающие этой формой аутизма, требуют особых форм психотерапевтической работы и специального биологического лечения. Это своеобразное нарушение развития имеет и своеобразный прогноз. По всем этим критериям РДА отличается от шизофрении и других видов аутизма, которые являются только лишь одним из проявлений в клинической картине каких-то других заболеваний.

Полными или частичными сторонниками этих взглядов являются ряд исследователей. Е. Schopler (21), придерживаясь взглядов Л. Каннера на самостоятельность РДА, считал, что у детей с РДА имеется наследственно обусловленное недоразвитие ощущений, которое играет роль неблагоприятной почты, так как не оказывает достаточного стимулирующего действия на ретикуляторную формацию и оказывается роковым при эмоционально холодной матери или очень интеллектуальном отце. Еще раньше Н. A. Sperger подробно анализируя клинику РДА, рассматривал это состояние как наследственную психопатию и категорически отвергал какую-либо связь РДА (или психопатии) с шизофренией. Chen и др. (15), подтверждая клиническую самостоятельность РДА, рассматривали его как заболевание, обусловленное передаваемой по наследству недостаточностью обмена биогенных аминов. Концепция наследственного происхождения РДА достаточно противоречива, подробно она обсуждается в монографии В. Эфроимсона (13). В монографиях К. С. Лебединской, О. С. Никольской, Е. Р. Баенской, М. М. Либлинг, Р. К. Ульяновой, Т. И. Морозовой и В. В. Лебединского О. С. Никольской, Е. Р. Баенской, М. М. Либлинг (7) РДА рассматривается как самостоятельная форма (в нозологическом отношении) патологии психического развития детей.

Вторая позиция наиболее четко сформулирована С. С. Мнухиным (10) и его сотрудниками Д. Н. Исаевым (3) и В. Е. Каганом (4). Рассматривая резидуальные детские энцефалопатии, С. С. Мнухин выделяет один из «спорных» вопросов резидуальных нарушений детской психики, сходных с детской шизофренией - «детский аутизм», отграничивает его от шизофрении и считает необоснованным психогенное его происхождение. В. Е. Каган, вслед за С. С. Мнухиным, формулирует положение о том, что синдром детского аутизма резидуально-органического происхождения является сборным и может проявляться в форме раннего инфантильного аутизма, аутической психопатии и др., т. е. это сборная группа дизонтогенеза психики у детей. Аналогичного мнения придерживается и В. В. Ковалев (6). Он в своей работе о взаимоотношении между РДА и аутической психопатией утверждает, что это абсолютно идентичные состояния, возникающие после энцефалита у детей. Клиническое своеобразие РДА автор объясняет наследственным предрасположением и особой реакцией на болезнь ребенка.

Третья позиция - ее сторонники сомневаются или отрицают значение органического поражения головного мозга в происхождении РДА. Примером могут служить исследования G. Gaffney и др. (16), они не обнаружили специфических изменений в головном мозге у детей с РДА при нейроморфологических исследованиях (тормография и метод магнитного резонанса). Нарушения глубоких структур мозга (гиппокампа, мозжечка, уменьшение правого лентикулярного ядра, расширение передних и боковых отделов желудочковой системы мозга), как показали контрольные исследования авторов, могут быть не только у детей с РДА, но и у детей с другими психическими заболеваниями.Т. Ward, В. Hoddint (24) в работе, посвященной изучению детской шизофрении и РДА, на основании клинического, психометрического и электроэнцефалографического изучения больных категорически исключает возможность органической и соматической природы этих заболеваний. Одновременно авторы предостерегают от возможных диагностических ошибок и смешений РДА с детской шизофренией и олигофренией.

Четвертая позиция - рассмотрение РДА в рамках детской шизофрении. Подобный подход к пониманию РДА наиболее распространен, хотя, по нашему мнению, он не способствует раскрытию содержания ни РДА, ни шизофрении. Большинство авторов избегают категорических утверждений такой позиции. Так, G. L. Oavies (18) заявляет, что РДА чаще встречается при детской шизофрении, но одновременно автор говорит и о том, что дифференциальная диагностика чрезвычайно сложна, т. к. могут быть и другие психопатологические синдромы. Более категорична Starkova с соавторами (20), утверждающими, что РДА по своим клиническим проявлениям не что иное как шизофрения, что при этом заболевании у детей поражаются не только эмоции, но и все стороны психической деятельности. Авторы считают, что лечение таких больных (в том числе и психотерапия) «может желать только лучшего», а вмешательство врача-психиатра ограничивается диагностикой.

Пятая позиция - может быть сведена к положению о том, что РДА является только лишь одним из синдромов детского аутизма (ДА) в ряду множества других синдромов аутизма, поэтому ДА по своему происхождению полиэтиологичен, синдромов ДА существует множество. Эти синдромы рассматриваются с позиций нозологического мышления Э. Крепелина и с позиций экзогенных типов реакций К. Бонгоффера. Анализируется повреждающая и провоцирующая роль инфекций (микробных, вирусных, простейших микроорганизмов). Обсуждается роль «минимальной мозговой дисфункции» как необходимого звена в ряду множества причин ДА и как необходимого условия в сочетании с шизофренической или психопатической наследственностью, при этом не исключается и этиопатогенетические аспекты, которые были названы в предыдущих четырех позициях. Рассматривается и такой фактор в происхождении ДА, как задержка в формировании у ребенка латерализации рук. Так, L. Tsai (22) считает, что если у ребенка к пяти годам не произошло формирование право- или леворукости, то это может быть признаком начинающегося ДА. Рассматривается ДА и в ряду многочисленных поведенческих реакций. F. Menolascino (19), наблюдая аутические проявления у детей, страдающих 8-ью различными заболеваниями: детская шизофрения, инфантилизм, различные энцефалопатии и др., пришел к выводу, что ДА может быть не только при отдельных нозологических формах, но может быть и в границах симптоматических поведенческих реакций.

Таким образом, почти через пятьдесят лет после выделения РДА все определяющие вопросы учения об этом виде патологии: определение, этиология, патогенез, паморфология - остаются противоречивыми, неопределенными и не способствуют, а затрудняют диагностический процесс.

Не избежали этих сложностей и все аспекты клиники РДА. Спорным остается вопрос начала и течения РДА. По одним данным, РДА начинается или вернее закладывается в пренатальном периоде; по другим данным, начинается где-то сразу после рождения или в конце первого и на втором году жизни, может быть и позже. По-разному трактуется психопатологическая структура симптомов РДА. Нет единства в нозологической трактовке РДА (здесь невероятный разброс мнений), отчасти об этом уже говорилось. Спорной является проблема вторичных и первичных нарушений при РДА, а также проблема процессуальности и непроцессуальности. Разумеется, все это не облегчает постановку диагноза РДА.

Наблюдения 9 детей с РДА в период с 1980 по 1991 год дают нам основание полагать, что наиболее реальной является позиция тех авторов, которые считают, что в основе РДА лежит дизонтогенез. Но это дизонтогенез, как нам кажется, не укладывающийся в известные уже формы. Недаром В. Е. Каган пишет, что это ретардация и асинхрония одновременно.

Видимо, можно предполагать, что из всех известных форм дизонтогенеза РДА представляет особую форму, при которой психика ребенка с РДА является одновременно причудливым сосуществованием островков психического функционирования различных уровней, не сбалансированных и не находящихся по отношению друг к другу в иерархической зависимости. Каждый из таких островков функционирует автономно.

Примером может служить краткая выписка из истории болезни Сережи И. 6 лет и 4 месяца. Родители с высшим образованием, мать -филолог, добрая, ранимая, тревожная, очень заботится о сыне. Отец -антрополог, интравертированный, тревожный, хорошо и заботливо относится к жене и сыну. Матери и отцу было по тридцать лет к рождению ребенка. Все заботы по уходу и воспитанию ребенка делят супруги друг с другом, им помогает бабушка (мать жены), добрая, общительная, властная. Брат матери был странным, не терпел общества, был «очень умным», но школу не закончил, работал помощником егеря в лесу.

Беременность у матери протекала с тяжелым токсикозом и в 1-й половине, дважды лежала в больнице для сохранения беременности. Роды в срок, после рождения был вялым, почти не брал грудь, был на грудном и искусственном вскармливании. По мнению бабушки, ребенок был необычайно спокойным, не плакал, не капризничал, не тянулся на руки, с безразличием относился ко всем, кто брал его на руки. На восьмом месяце бабушка обратила внимание на то, что ребенок по ночам мало спит, лежит с открытыми глазами. Днем в игрушки не играл, но ночью иногда раскачивал висящие над ним игрушки. Некоторое время у родителей были опасения в зрении и слухе ребенка, не было гуления, лепета. По словам бабушки, никого не замечал. Избирательного отношения к пище не было, ел все, лучше ел, если кормила бабушка. Если ребенок ночью не спал, то бабушка пела тихим голосом колыбельную или рассказывала сказки, лежал спокойно, потом засыпал. Если это делали родители - ворочался, натягивал на себя одеяло. К концу 10-го месяца неожиданно стал произносить слова, а потом и фразы попугайного характера, не адекватные ситуации. По словам бабушки, ребенок никогда не улыбался, не плакал, только иногда вдруг закричит, покраснеет, «а лицо прежнее». Если пытались поставить в кроватке - кричал, вырывался, старался лечь. В конце 10-го месяца сам стал вставать в кроватке. На втором году жизни по ночам стал напевать колыбельные песни и рассказывать сказки, хотя речевого общения ни с кем не было. В 2 года стал раскачиваться. Быстро освоил навыки самообслуживания. С 3-го года жизни речь стала приобретать способ общения. Не употребляет никаких местоимений. С детьми не играет, при чужих людях прячется. Игровая деятельность стереотипная, но стали проявляться странные сюжеты, не любит юлу, стал использовать ее для наказания игрушечных животных, кубиков, колец от пирамидки и др. Стал смотреть, как отец рисует домик, мог долго стоять, пока будет нарисован один домик, второй, третий и т. д., но стоит только отцу нарисовать окно в домике, ребенок убегает. Очень быстро сам научился рисовать домики без дверей, окон. Заметно стал предпочитать общение с отцом, рисует, слушает рассказы отца (даже служебного содержания) и потом их повторяет. Появился дифференцированный подход в отношениях с бабушкой и матерью. Спонтанно вдруг начинает читать стихи в ритме гекзаметра и раскачивается, сам сочиняет стихи, хорошо запоминает стихи, музыку. Часто рассматривает иллюстрации. Знает буквы, но не выяснить, в связи с уклоняющимся поведением, умеет ли читать, иногда спонтанно прочитывает надписи по рисункам. На фоне отсутствующего общения иногда отзывается на ласковые слова, но только не мамы. Бывает так, что во время рисования с отцом позволяет себя обнять и прижимается к отцу.

При двукратных попытках осмотреть ребенка не удалось. Прячется за отца. Речевого общения нет. Правильного сложения. Одет красиво и, видимо, это ему нравится - старается не запачкать одежду. Мимика однообразна и, видимо, не отражает психических переживаний. С явным облегчением попрощался и даже подал руку, но ответного рукопожатия не было. По данным поликлинической карты физическое развитие нормально, очаговых неврологических нарушений нет. Запись логопеда «на приеме речевой контакт отсутствует (3 года)».

Ушные раковины отстоят от черепа правая ниже левой, брови почти сросшиеся, неправильный прикус. Сейчас с ребенком занимается бабушка, в прошлом учительница начальных классов. По ее мнению, он делает большие успехи в учебе, но увидеть их может только сама бабушка. С середины 5-го года жизни бабушка стала играть роль как бы опоры для ребенка в сфере быта.

Сейчас ребенку 14 лет, учится играть на органе, но, как это видно, у ребенка сложная наследственность и вредности в пренатальном периоде. С рождения резко сниженный физический и психический (главным образом эмоциональный) тонус. Это ребенок, стоящий вне общения. У него своеобразное физическое и психическое развитие. Оно не только раннее, но и асинхронное во времени появления отдельных физических и психических функций, а сами функции отличаются своеобразием, нескоординированностью и искаженностью проявлений. При, казалось бы, полном отсутствии эмоциональной жизни, полной эмоциональной отгороженности (аффективной блокаде, по Каннеру) у него бывают всплески теплых эмоций. У него своеобразная речь, такая речь не описана ни в одном руководстве по логопедии - нет местоимений, попугайность, речевые штампы, императивность в произнесении отдельных слов, раннее и необычное формирование речи, отставленные эхолалические речевые реакции, вначале механическое, бессмысленное рифмование, позже сочинительство стихов, положительное стремление к ритмической музыке. У ребенка имеется высокий эстетический и интеллектуальный уровень. Поступательное развитие и приобретение новых знаний, навыков и вместе с тем полная беспомощность в сфере быта и общения, которая компенсируется присутствием постороннего человека - бабушки. Ребенок производит впечатление робота, в который забыли вставить блок координации психических функций.

При диагностике синдромов ДА необходимо отграничивать его от других синдромов ДА, которые входят в структуру отдельных нозологических форм, ДА является при этом лишь одним, частным проявлением в клинической картине болезни. Особенно трудным в дифференциацией диагностике РДА являются такие виды психической патологии, как детская шизофрения, олигофрения, задержка психического развития.

По нашим данным, в клинике синдрома РДА могут быть выделены ядерные симптомы, которые почти всегда обнаруживаются, но они должны быть рассматриваемы в ключе возрастной эволюции. К таким симптомам относятся: 1. Первые признаки сразу после рождения. 2. Отсутствие потребности в общении и отсутствие целенаправленного поведения. 3. Стремление к сохранению стабильности окружающей среды. 4. Своеобразные страхи (отсутствие страха темноты, которое можно понимать как извращение безусловного оборонительного рефлекса). 5. Своеобразие моторики. 6. Симптомы нарушения этапности и иерархии психического и физического развития. 7. Своеобразие речи и ее формирования. Частое отсутствие лепета, гуления, трудности выделения смысловой стороны речи (языковое кодирование), трудности в экспрессивной речи, жестовой речи, в мимике и пантомимике. 8. Своеобразное сочетание низших и высших эмоций. 9. Интеллектуальная неравномерность. 10. Стереотипия в поведении, моторике, речи, игре.! 1. Нарушение формулы сна. 12. Недостаточность или отсутствие реакции на дистантные раздражители. 13. Нарушение дифференцировки одушевленных и неодушевленных предметов. 14. Способность к относительной компенсации в сфере быта при наличии постороннего помощника. 15. Возможность регресса психических функций при отсутствии правильного психотерапевтического подхода или позднего начала лечения.

Проблема РДА настолько сложна, что требует дальнейших исследований.

ЛИТЕРАТУРА

1. Блейлер Е. Руководство по психиатрии. Берлин, 1920.

2. Гиляровский В. А. Психиатрия. М.; Л., 1938.

3. Исаев Д. Н. Психическое недоразвитие у детей. Л., 1982.

4. Каган В. Е. Аутизм у детей. Л., 1981.

5. Каган В. Е. Преодоление. Неконтактный ребенок в семье. СПб., 1996.

6. Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста. М., 1979.

7. Лебединская К. С, Никольская О. С, Баенстя Е. Р., Либлинг М. М., Ульянова Р. К, Морозова Т. И. Дети с нарушениями общения. М.: Просвещение, 1989.

8. Лебединский В. В., Никольская О. С, Баенская Е. Р., Либлинг М. М. Эмоциональные нарушения в детском возрасте и их коррекция. М, 1990.

9. ЛичкоА. Е. Подростковая психиатрия. Л., 1979.

10. Мнухин С. С. О резидуальных нервно-психических расстройствах у детей // Тр. Резидуальные нервно-психические расстройства у детей / Под ред. С. С. Мнухина Т. 51. Л.: Ленинградский педиатрический институт. 1968.

11. Озерецкий Н. И. Психопатология детского возраста. Л., 1938.

12. Осипов В. П. Руководство по психиатрии. М.; Л., 1931.

13. Эфроимсон В., Блюмина М. Генетика олигофрении, психозов, эпилепсии. М., 1978.

14. Asperger H. Probleme des Autismus im Kindes alter. Sap. J. Child. Psychiat. 1966. Vol.7. P. 1.

15. Chen Ch. H., Hsiao K. S. A Chinese classic phenyl-ketonuria manifested as autism // Brit. J. Psychiatry. 1989. Vol. 155, August. P. 251 — 253.

16. Gaffney G. и др. Forebrain structure in infantile autism // Amer. J. Acad. Child. Adolest. Psychiatry. 1989. Vol. 28. №4. P. 534—537.

17. Kanner L. Autistic distrubances of affective contact. Nerv. Child., 1943. №2, 3. P. 217.

18. Oavies G. Autism - schizophrenic syndrome of childhood. Med. offr. 1988. 115. 17. 225—227.

19. Menolaschino F. Autistic reaktions in early childhood: differential diagnostic // J. Child. Psychol. Psychiat. 1965. 6. 3/4. 203—218.

20. Starkova. Katamnestika studie deti hospitalizavanych pro diagnosu: Kanneriv infantilini autismus // Psychiatr. 1989. 8. 85. №4. S. 238—245.

21. Schopler E. Early infantile autism and reseptor processes // Arch, gen. Psychiat. 1985. 13. 4. 327—335.

22. Tsai L. The relationship of handedness to the cognitive, language and visio-spatial skills of autistic patints // Brit J. Psychiatr. 1983. 142. February, 156—162.

23. Van Krevelen D. On the relationship between early infantile autism and autistic pcychopathy // Acta paedopsychiat. 1963. 30. 9/10. 303—323.

24. Ward Т., Hoddinott B. A study of childhood schizophrenia and early infantile autism. Part 1 - Description of the sample. Canada: Psychiat. Ass. J. 1965. 10. 5. 377—386.