Общественное развитие и типы здоровья

Предыдущее изложение позволяет сделать вывод, что существует до­вольно четкая закономерность в пространственном и временном распро­странении здоровья населения. Общая закономерность распределения этого фундаментального явления может быть прослежена в рамках опре­деленной классификации. Изменение качества здоровья не изолирован­ный процесс. Он находится в русле прогрессивного поступательного раз­вития человечества. Поэтому в основе классификации популяционного здоровья лежит выделение социально-исторических типов здоровья, тесно связанных с историческими этапами становления человечества и его бу­дущим развитием.

В историческом масштабе времени смена типов здоровья происходи­ла, по выражению американского исследователя М. Терриса, путем эпи­демиологических революций. Первая эпидемиологическая революция привела к ликвидации целой группы устранимых причин преждевремен­ной смертности населения, в значительной мере это относится к инфек­ционным и паразитарным заболеваниям, высокой детской смертности. Вторая эпидемиологическая революция началась в развитых странах то­гда, когда население этих стран оздоровилось настолько, что из причин смерти оказались «выбранными» почти все болезни, поддающиеся пол­ному излечению с помощью иммунотерапии, химиотерапии, массовых хирургических операций. Оставшиеся причины смерти оказались в груп­пе неизлечимых на современном уровне развития мировой науки заболе­ваний. Но фатальный исход их может быть отдален, отсрочен.

Возможен еще один скачок: теперь уже в продлении жизни от пред­пенсионных возрастов к пределам биологически оправданной длительно­сти жизни. И другие скачки - в виде спасения недоношенных детей с малой массой тела или в дальнейшем уменьшении количества случайных смертей во всех возрастных группах за счет упорядочения условий труда и быта (Кричагин, 1989). Раньше большая часть инфекционных и парази­тарных заболеваний обусловливала высокую смертность и низкую про­должительность жизни. Эта зависимость была прямолинейной: высокая заболеваемость сопутствовала высокой смертности. Сейчас в развитых странах положение коренным образом изменилось. В связи с увеличени­ем в составе населения лиц пожилого возраста, страдающих различными хроническими заболеваниями, не приводящими в течение многих лет к летальному исходу, случаи заболеваний не имеют тесной связи со случая­ми смерти. Сегодня больной человек может долго жить. Смертность мо­жет снижаться при одновременном возрастании показателей заболевае­мости и накоплении контингентов хронически больных в населении (Бед­ный, 1990).

Тип популяционного здоровья определяется, исходя из величины ме­дико-демографических показателей, которые используются для характе­ристики уровня здоровья (средней продолжительности жизни, общей и младенческой смертности, причин смерти, заболеваемости, инвалидно­сти). На разных исторических этапах развития человечества тип здоровья существенно менялся в результате влияния тех причин, о которых гово­рилось ранее.

В настоящее время на нашей планете сохранились практически все типы общественного здоровья, которые когда-либо существовали, начи­ная с палеолита. Но соотношение территорий, занятых населением с тем или иным типом здоровья, резко изменилось.

В географии широко используется закон географической эргодично­сти, который вполне уместно применить к рассматриваемой нами про­блеме. Так, в этой связи видный географ Ю.Г. Саушкин писал, что рас­положенные в определенной территориальной последовательности рай­оны часто отражают разные стадии исторического развития и что, анали­зируя пространственные профили, можно представить себе и кривую раз­вития во времени. Действительно, если выстроить в последовательный ряд показатели популяционного здоровья, например, первобытных племен в бассейне Амазонки -» жителей Гвинеи (в недавнем прошлом) -» Сьерра-Леоне -* Гаити -» Зимбабве -» Мексики -» Аргентины -» Канады -* Япо­нии, то в первом приближении можно восстановить картину общих зако­номерностей изменения здоровья при постепенном переходе человечества от эпохи раннего палеолита к постиндустриальному обществу. На этой пространственно-временной шкале можно отыскать и ту точку, которая характеризует популяционное здоровье жителей России. Точка эта распо­ложена гораздо ближе к Зимбабве, чем, например, к Аргентине, не гово­ря уже о Канаде, а некоторые российские регионы по продолжительности жизни отстают и от Зимбабве.

Можно выделить пять типов популяционного здоровья:

1. Примитивный — простое выживание популяции под постоянной уг­розой насильственной смерти.

2. Постпримитивный — сравнительно короткая жизнь большинства на­селения с высокой вероятностью преждевременной смерти от периодиче­ски возникающих эпидемий острозаразных болезней и неблагоприятного течения соматических заболеваний.

3. Квазимодерный (то есть близкий к современному типу здоровья на­селения экономически развитых стран).

4. Модерный (современный тип здоровья населения экономически раз­витых стран).

5. Постмодерный - полноценная радостная жизнь всей популяции.

В самый ранний период человеческой истории, который по времени продолжался много дольше всех остальных вместе взятых исторических эпох, существовал примитивный тип популяционного здоровья. Он был ха­рактерен для людей, живших в палеолите в условиях присваивающей экономики, то есть занимавшихся сбором съедобных растений, охотой и рыбной ловлей.

Средняя продолжительность жизни людей каменного века, которую определяют по останкам скелетов, находилась в пределах 20-22 лет. Мла­денческую смертность в этот период можно оценить средней величиной 500 на 1000 новорожденных. И в более старших возрастах детская смерт­ность была очень высокой. В особо неблагополучные годы в пределах от­дельной группы или племени могли погибнуть не только все новорожден­ные, но и более старшие дети и пожилые люди.

Палеопатологические исследования (изучение болезней древних лю­дей) позволили обнаружить на костных остатках первобытных охотников и собирателей различные болезненные изменения: анкилозы, остеомие­лит, некроз, рахит, кариес зубов, заболевания челюстей, периоститы, по­ражения суставов позвоночника, деформирующие артриты.

Среди болезней первобытного человека и причин его смерти на пер­вое место, вероятно, следует поставить травмы, которые он получал на охоте и при стычках с представителями других групп людей. Травматизм далеко не всегда приводил к смерти. Подтверждение тому - костные мо­золи на костях наших далеких предков. Несомненно частой причиной различных недугов был голод, жертвами которого прежде всего станови­лись старики и дети. Вообще детская смертность была велика. Частым явлением была и ранняя женская смертность, так как на женщину ложи­лась основная тяжесть домашней работы, способствовали этому и ранние Роды.

Уже на начальной ступени становления человека проявлялась его связь с биогеохимической ситуацией - среди ископаемых остатков часто нахо­дят челюсти с кариозными зубами и полностью разрушенными коронка ми зубов. Жители тропических районов несомненно страдали от малярии, многочисленных гельминтозов.

Важной ступенью в развитии человеческого общества стал переход от охоты и собирательства к земледелию. Часто этот переход называют не­олитической революцией. Популяционное здоровье в эпоху неолита мож­но рассматривать как смену примитивного типа здоровья на постприми­тивный. Средняя продолжительность жизни на этом этапе эволюции че­ловеческих общностей была несколько выше, чем в эпоху охотников и собирателей. Уменьшился удельный вес смертей от травматизма и голода, появилась смертность от инфекционных заболеваний. По-прежнему была очень велика младенческая и детская смертность.

Принципиальные отличительные особенности жизни неолитического человека — его оседлость или полуоседлость, тесный контакт с террито­рией, которую он обрабатывал, увеличение плотности населения, овладе­ние гончарным ремеслом, высокие достижения в технике шлифования камня, использование плуга.

Различные специалисты неоднократно подчеркивали, что в доземле-дельческую эпоху размеры человеческих групп и продолжительность жиз­ни людей регулировались в основном количеством продуктов питания, а с развитием земледелия главным регулирующим фактором стали болезни. Действительно, земледелие и животноводство, резко изменив весь хозяй­ственно-бытовой уклад жизни людей и весьма ощутимо оказав влияние на окружающую природную среду, повлияли и на характер заболеваемо­сти жителей древних земледельческих и земледельческо-скотоводческих общин.

В общностях людей в эпоху неолита распространился ряд инфекци­онных (паразитических) заболеваний, от которых страдали еще предки человека. В ходе эволюционного процесса возбудители таких болезней вместе со своим хозяином видоизменялись по мере изменений образа жизни и питания людей. К этой категории заразных болезней можно от­нести малярию, некоторые гельминтозы, вероятно, брюшной тиф. Возбу­дители инфекционных болезней человека могли образоваться также из бывших свободно живущих непатогенных сапрофитов, которые приобре­ли свойства патогенных паразитов. Примером такой инфекционной бо­лезни служит холера.

Человек расселился по всей поверхности Земли и в процессе своей жизнедеятельности начал вступать в различные формы взаимодействия (охота, употребление в пищу, одомашнивание, хозяйственное использо­вание, пребывание на одной территории и т.п.) со всеми видами живот­ного мира. В результате он заражался всеми болезнями животных (зооно-зами), к которым он сам оказался восприимчивым. При этом одни болез­ни оставались болезнями зоонозной природы, а другие, более или менее значительно видоизменяясь, превращались в новые болезни людей. Так образовались, например, оспа человека из коровьей оспы, сыпной тиф человека из крысиного риккетсиоза, возвратный тиф из клещевого спи-рохетоза грызунов и т.д.

Нужно полагать, что в поселках первых земледельцев уже существова­ли инфекции дыхательных путей, кишечные инфекции и инвазии. Жизнь в поселках привела к ухудшению санитарного состояния населения, так как вокруг поселений стали скапливаться отбросы, нечистоты, происхо­дило фекальное загрязнение почвы и водоемов, что приводило к распро­странению возбудителей инфекций и инвазий. Хранилища зерна в посел­ках и свалки становились объектами, привлекающими диких животных — хранителей и переносчиков многих природно-очаговых инфекций. В по­селения человека стали доместицироваться мыши и крысы, которые со временем становились причинами вспышек инфекционных заболеваний. Возбудители болезней и кровососущие переносчики возбудителей пере­давались домашним животным от диких обитателей лесных и аридных ландшафтов.

Развитие земледелия в засушливых районах с самого начала сопрово­ждалось искусственным орошением. Неолитические земледельцы умели уже строить довольно сложные ирригационные сооружения. Обводнение засушливых районов, создание водоемов со стоячей водой, работа на оро­шаемых полях приводили к возникновению у населения многих инфек­ций и инвазий.

Земледелие часто сочеталось с животноводством, что также отражалось на здоровье людей эпохи неолита и приводило к формированию очагов специфических сельскохозяйственных зооантропонозов.

Переход земледельцев на растительную пишу привел к распростране­нию авитаминозов и гиповитаминозов, которых видимо, не знали перво­бытные охотники, питавшиеся преимущественно мясом. Ощутимое пре­обладание в пищевых рационах продуктов растительного происхождения отразилось и на пораженности населения биогеохимическими эндемиями. В районах с дефицитом йода в почвах появился эндемический зоб. Около четырех тысяч лет назад упоминания о зобе уже встречаются в индийских и китайских медицинских трактатах. Можно думать, что земледелие при­вело к появлению и других биогеохимических эндемий. Д. Г. Рохлин в своей книге «Болезни древних людей» пишет, что при раскопках поселе­ний позднего неолита в Сибири на костных остатках людей были обна­ружены признаки уровской (Кашина-Бека) болезни, которая связана с недостатком кальция и избытком стронция в растительных пищевых про­дуктах. На обнаруженных скелетах земледельцев гораздо меньше следов травматизма по сравнению с охотниками-собирателями.

Условия жизни большинства населения и в последующие историче­ские эпохи (рабовладельческий строй, феодализм) мало отличались от пе­риода зарождения аграрной экономики, поэтому и в эти периоды продолжал господствовать постпримитивный тип популяционного здоровья со сравнительно короткой продолжительностью жизни большинства на­селения, с высокой вероятностью преждевременной смерти от периоди­чески возникающих эпидемий острозаразных болезней, голода, авитами­нозов и гиповитаминозов, неблагоприятного течения соматических забо­леваний.

Смертность при постпримитивном типе популяционного здоровья складывалась из двух компонентов: из «нормальной» смертности, наблю­давшейся в относительно благоприятные периоды при отсутствии каких-либо экстремальных событий, и катастрофической смертности, свойст­венной особо неблагоприятным периодам (голод, неурожайные годы, эпидемии, войны). Большинство людей погибало от внешних причин, которые при других условиях жизни могли бы быть устранены. Величина средней продолжительности жизни, как правило, колебалась в пределах от 20 до 30 лет и, во всяком случае, почти никогда не превышала 35 лет. Младенческая смертность достигала 200 человек и более на 1000 новоро­жденных.

Характеристика следующих трех типов здоровья тесно связана с тео­рией модернизации, которая объясняет процесс перехода от стабильного аграрного «традиционного» общества к непрерывно меняющемуся совре­менному индустриальному обществу.

Промышленная революция изменила образ жизни людей, их социаль­но-демографическое поведение. Начало промышленной революции в странах, вставших на путь быстрого индустриального развития, явилось одновременно исходной точкой перехода от постпримитивного типа об­щественного здоровья к квазимодерному типу. При этом у беднейших слоев населения в городах и сельской местности доминировали элементы постпримитивного типа здоровья, а у наиболее обеспеченной части насе­ления преобладали черты квазимодерного типа общественного здоровья.

А.Г. Вишневский пишет, что к действию социально-экономических факторов, порожденных развитием буржуазного общества, добавилось действие некоторых специфичных факторов, влияющих на здоровье и длительность жизни людей непосредственно и даже, до известной степе­ни, независимо от уровня их благосостояния. Речь идет прежде всего о новых санитарно-гигиенических условиях и новой роли медицины, выте­кавших из особенностей развития промышленного капитализма и свя­занного с ним научно-технического и культурного прогресса.

В результате социально-экономических и медико-санитарных измене­ний в мире и прежде всего в странах, первыми вступивших в эпоху инду­стриализации, произошли заметные изменения состояния здоровья лю­дей и структуры населения. В развитых странах продолжительность жиз­ни населения, по сравнению с периодом господства постпримитивного типа здоровья, увеличилась на 15—20 лет. Так, в Швеции с 1796 по 1896 год продолжительность жизни мужчин возросла с 35, 5 до 55, 7 года, женщин ^— соответственно с 39, 4 до 59, 3 года. Младенческая смертность за этот период сократилась с 200 до 85 на 1000 новорожденных.

Квазимодерный тип здоровья характеризуется достаточно продолжи­тельной жизнью большинства населения при преждевременной повышен­ной смертности части людей в молодых и допенсионных возрастах от сер­дечно-сосудистых и онкологических заболеваний, несчастных случаев, от­равлений и травм. При этом в заболеваемости и смертности населения су­щественную роль продолжают играть инфекционные заболевания, в первую очередь туберкулез. Средняя продолжительность жизни в странах с квази­модерным типом популяционного здоровья находится в диапазоне 60—68 лет. Младенческая смертность составляет 12—20 на 1000 новорожденных.

Можно считать, что периодом окончательного формирования квази­модерного типа здоровья во многих странах стала вторая половина XX века. В наши дни этот тип здоровья наблюдается в России, во многих странах Центральной и Южной Америки, в отдельных странах Африки, в ряде стран Азии, а также в Восточной Европе.

В то время, как в странах, поздно вступивших на путь индустриаль­ного развития или бывших в колониальной зависимости, находившихся в состоянии гражданской войны или остановившихся в своем развитии в результате господства в них тоталитарных режимов, сохраняется квази­модерный тип здоровья, в странах с развитой экономикой формировался модерный тип здоровья. В большинстве стран Западной Европы и в Се­верной Америке его формирование в общих чертах закончилось к сере­дине XX века, в государствах Юго-Восточной и Восточной Азии, сделав­ших в последние два десятилетия мощный экономический рывок форми­рование модерного типа здоровья пришлось на последнюю четверть на­шего века.

В контексте рассматриваемой проблемы интересно сравнить между собой пять территорий - континентальный Китай (КНР), Тайвань (отде­лившуюся в ходе гражданской войны часть Китая), Гонконг (бывшая английская колония, населенная преимущественно китайцами) и два го­сударства Юго-Восточной Азии - Сингапур и Филиппины, использовав те же показатели, что и в предыдущей таблице. При этом следует отме­тить огромные различия в младенческой смертности в странах с рыноч­ной экономикой по сравнению с коммунистическим Китаем и Филиппи­нами, где долгие годы существовал диктаторский режим. Столь же замет­ны отличия и в продолжительности жизни.

В Китае продолжительность жизни мужчин на 5 лет и женщин на 7 лет ниже, чем на Тайване. (Стоит отметить, что при сравнении с Россией эта разница существенно выше — для мужчин 15 лет и для женщин 6 лет.) Велики различия в продолжительности жизни и между Сингапуром и Филиппинами. Последний столбец таблицы достаточно наглядно объяс­няет ситуацию - ВВП на душу населения в Китае в 4, 2 раз ниже, чем на Тайване и почти в 6 раз ниже, чем в Гонконге. Между Сингапуром и Филиппинами разрыв по этому показателю еще больше — 11, 5 раза.

Таблица 9.2

Младенческая смертность, средняя продолжительность жизни

и внутренний валовой продукт (с учетом паритета покупательной способности)

в Китае, Тайване, Гонконге, Сингапуре и на Филиппинах

Анализ имеющихся материалов позволяет дать обобщенную характе­ристику модерного типа здоровья. Для него характерна продолжительная жизнь большинства населения с надежной и эффективной работоспособ­ностью и здоровой старостью. Среди основных причин смерти - сердеч­но-сосудистые и онкологические заболевания, смертность от которых, благодаря успехам медицины, отодвинута на пожилые возраста. Средняя продолжительность жизни всего населения обычно в пределах 75—80 лет, а младенческая смертность не превышает 8—10 случаев на 1000 новорож­денных.

В ближайшей перспективе можно ожидать в странах, перешедших на путь постиндустриального развития, появление постмодерного типа попу-ляционного здоровья. На начальном этапе существования этого типа здо­ровья продолжительность жизни населения будет не ниже 82—85 лет, а младенческая смертность не превысит 5 на 1000 новорожденных. Резкое снижение всех видов болезней, успешное лечение ныне неизлечимых не­дугов, полноценная радостная жизнь подавляющего большинства населе­ния, медицина, направленная на повышение уровня здоровья практиче­ски здоровых людей, — таковы в общих чертах особенности постмодер­ного типа здоровья.

Оценивая современную санологическую ситуацию, можно вполне оп­ределенно констатировать, что на Земле сейчас доминируют два типа об­щественного здоровья — квазимодерный и модерный, при наличии зачат­ков постмодерного типа и остатка элементов примитивного и постпри­митивного типов популяционного здоровья.

ГЕОГРАФИЧЕСКИЕ ПОДТИПЫ И ЛОКАЛЬНЫЕ ВАРИАНТЫ ПОПУЛЯЦИОННОГО ЗДОРОВЬЯ

Помимо глобальных социально-исторических процессов, характерных для того или иного этапа цивилизации, на здоровье населения влияют и многие другие компоненты окружающего человека мира. Первое место среди них занимают природные факторы. Поэтому помимо основных ти­пов популяционного здоровья следует выделить макрогеографические (зо­нальные) подтипы здоровья. В обобщенном виде в рамках соответствую­щего социально-исторического типа можно выделить следующие геогра­фические подтипы популяционного здоровья:

Арктический Субаридный

Субарктический Аридный

Северотаежный Экстрааридный

Средне- и южнотаежный Субтропический

Подтаежный Тропический

Высокогорный бореальный Высокогорный тропический

Эти подтипы, список которых может быть существенно расширен, ха­рактеризуются, главным образом, специфическим набором заболеваний, которые четко связаны с ландшафтными условиями. Хорошо известно, что в полярных районах преобладают заболевания, обусловленные пре­имущественно физическими факторами (низкая температура, высокая влажность, ветер, геомагнитные явления) — обморожения, простудные заболевания, нарушения сердечно-сосудистой системы во время магнит­ных бурь и пр., а в тропических странах ведущее место в нозологическом профиле занимают болезни, вызываемые биологическими факторами -возбудителями инфекций и инвазий, укусами ядовитых животных, ядови­тыми растениями. Связь между некоторыми болезнями и географически­ми условиями иногда отражается в названиях заболеваний, например, кле­щевой или таежный энцефалит, тропическая лихорадка, уровская болезнь, японский энцефалит, крымская геморрагическая лихорадка, вилюйский энцефаломиелит и т.д. Список природно-очаговых заболеваний и биогео­химических эндемий может «сказать» специалисту о регионе не меньше, чем его географическое описание в энциклопедии.

Кроме того, «обычные» заболевания (сердечно-сосудистые, онкологи­ческие, органов дыхания, пищеварения и т.д.) в различных географиче­ских условиях протекают по-разному. Так, болезни системы кровообра­щения у выходцев из районов с умеренным климатом в условиях высоких широт протекают более злокачественно, возникают в более раннем воз­расте и дают более тяжелые осложнения, чем в лесных или лесостепных Районах. Популяционное здоровье зависит также от местных условий жизни населения, включая коммунальное благоустройство, способ водоснабже­ния, качество рекреационных ресурсов, и от техногенных воздействий I загрязненных выбросами промышленности и автотранспорта атмосфер­ного воздуха, поверхностных и подземных вод, сельскохозяйственной продукции с высоким содержанием соединений азота, пестицидов, тяже­лых металлов и т.д. Такие воздействия чаще всего носят пространственно ограниченный характер, их ареал занимает территорию вокруг крупного предприятия (например, химического комбината), города с развитой про­мышленностью, реки, озера или морского залива, в которые сбрасывают­ся неочищенные сточные воды. Пример тому - болезнь минамата - от­равление метилртутью жителей побережья залива Минамата в Японии. Здоровье населения, ослабленное влиянием на него побочных эффектов хозяйственной деятельности, получило название локального варианта по-пуляционного здоровья.

Иногда различные типы здоровья встречаются на одной территории у групп населения, проживающих рядом. Например, на Таймыре живут ра­бочие и служащие Норильского горно-металлургического комбината, а в непосредственной близости от них пасут оленей, охотятся и ловят рыбу ненцы, долганы и нганасаны. Здоровье норильчан можно отнести к но­рильскому варианту арктического подтипа квазимодерного типа, а у ко­ренных жителей Таймыра — арктический подтип постпримитивного типа популяционного здоровья.