Пограничные (транзиторные) состояния.

Состояния, реакции, отражающие процесс приспособления к родам, новым условиям жизни, называют переходными (пограничными, транзиторными или физиологическими) состояниями новорожденного. Пограничными эти состояния называются не только потому, что они возникают на границе двух периодов жизни (внеутробного и внутриутробного), но и потому, что обычно физиологичные для новорожденных, они при определенных условиях (некомфортные условия внешней среды после рождения, дефекты ухода) могут приобретать патологические черты. Например, дети с низкой массой при рождении более чувствительны к перепадам температуры окружающей среды, что может стать причиной большой потери массы тела и развития патологических состояний (СДР, гипогикемия).

В раннем неонатальном периоде выделяют следующие фазы (периоды) наибольшего напряжения адаптивных реакций: первые 30 мин жизни (острая респираторно-гемодинамическая адаптация); 1—6 ч {период аутостабилизации, синхронизации основных функциональных систем в условиях внеугробной жизни); 3—4-е сутки внеугробной жизни {напряженная метаболическая адаптация в связи с переходом на анаболические характеристики обмена веществ, лактотрофный тип питания).

1). «Родовой катарсис» - ребенок в первые секунды обездвижен, не реагирует на болевые, звуковые, световые раздражители, отсутствует мышечный тонус.

2). Синдром «только что родившегося ребенка» связан с выбросом большого количества гормонов в процессе родов в организме ребенка и обилием внешних и внутренних раздражителей. Сразу после рождения ребенок делает глубокий вдох, громко кричит и принимает характерную сгибательную позу. В течение 5–10 минут после рождения он активен, ищет сосок и энергично сосет, если приложить его к груди. Спустя некоторое время малыш успокаивается и засыпает.

3). Транзиторное кровообращение – необходимый этап адаптации новорожденного ребенка к условиям внеутробного существования. Кровообращение плода отличается от кровообращения ребенка присутствием некоторых коренных особенностей. Материнская кровь, обогащенная питательными веществами, через плаценту устремляется по пупочной вене к плоду. Наличие фетальных (плодных) сосудистых коммуникаций (сообщений) позволяет последнему " сбрасывать" (шунтировать) кровь, минуя в значительной степени те или иные анатомические образования. Например, находясь в материнской утробе, благодаря функционированию т.н. Боталлова протока (соединяет аорту и легочную артерию), плод отличается от родившегося ребенка минимальным током крови через легкие (не более 1/10 доли от сердечного выброса). Растяжение газами легких во время первого вдоха приводит к увеличению легочного кровотока в 5 и более раз. Выравнивание давления в аорте и легочной артерии в сочетании с обогащением артериальной крови кислородом способствует спазму (функциональному закрытию) артериального (боталлова) протока. Спазм гладкой мускулатуры протока объясняют повышенным содержанием кислорода в крови, приводящим к торможению активности специальных сосудорасширяющих веществ - простагландинов. Артериальный проток начинает закрываться приблизительно через 10-15 минут после появления малыша на свет, но этот процесс не завершается окончательно и на первые-вторые сутки. В течение этого времени может быть как сброс крови слева направо (из аорты в легочную артерию), так и наоборот (из легочной артерии в аорту). Именно наличием транзиторного кровообращения и существованием лево-правого сброса крови можно объяснить легкое посинение (цианоз) ножек у части абсолютно здоровых новорожденных в первое время после рождения. Анатомическое (т.е. полное) закрытие Боталлова протока ко второй неделе отмечается у трети детей, к третьему месяцу - практически у всех здоровых малышей. Функциональное закрытие овального окна (существовавшее внутриутробно небольшое сообщение между предсердиями) происходит вскоре после рождения, а анатомическая облитерация (надежное " зарастание") отверстия - гораздо позже, через несколько месяцев или лет. Наличие открытого овального окна у грудного ребенка - не Бог весть какой повод для обоснованных волнений новоявленных мам и пап - анатомически открытое овальное окно при зондировании камер сердца обнаруживается у каждого пятого-десятого взрослого. Стенки пупочных артерий (по ним кровь оттекала от плода к плаценте внутриутробно) после рождения быстро сокращаются, и через 45 секунд (как в армии) пупочные артерии считаются уже функционально закрытыми. В то же время давление в пупочной вене падает более медленно, что приводит к более медленному закрытию венозного (аранцева) протока. Поэтому существует вероятность попадания части крови, оттекающей от кишечника, в нижнюю полую вену, минуя печень. Анатомическое закрытие венозного протока начинается на 2-й и наиболее активно происходит на 3-й неделе жизни. После рождения и перевязки пуповины артериальное давление на короткий период повышается из-за увеличения периферического сопротивления и уменьшения емкости сосудистого русла. Нормальное течение сложного процесса перестройки плодного кровообращения в значительной степени зависит и от степени зрелости дыхательной системы, поэтому транзиторные особенности дыхания и кровообращения малыша можно обозначить звучным словосочетанием: " кардиореспираторная адаптация".

4). Транзиторная гиперволемия – в дыхательных путях плода находиться легочная жидкость в количестве 30 мл/кг массы тела. Сразу после рождения плодная легочная жидкость всасывается в кровь и лимфу, что является одним из факторов, определяющих увеличение объема циркулирующей крови сразу после рождения. Другая причина - секреция антидиуретического гормона сразу после рождения, что проявляется другим состоянием –транзиторная олигурия.

5). Транзиторная гипервентиляция – первое дыхательное движение осуществляется по типу «гасп» - с глубоким вдохом и затрудненным выдохом, данное состояние длиться первые 3 часа жизни у 4-8 % детей. Данный симптом способствует расправлению легких. На это же направлены наблюдающийся у 2/3 новорожденных в первые 30 мин. жизни апноэтический тип дыхания.

Первый вдох осуществляется под нисходящим влиянием ретикулярной формации на дыхательный центр. Активируют ретикулярную формацию нарастающие в родах гипоксемия, гиперкапния, ацидоз и другие метаболические изменения, а также комплекс температурных, проприорецетивных, тактильных и других стимулов в момент рождения.

Через два часа ребенок с мамой из родильного зала переводиться в послеродовое отделение на совместное пребывание, где доношенный новорожденный ребенок находиться от 3 до 6 суток, а недоношенный по необходимости может пребывать до 10 суток.

В раннем неонатальном периоде и до 28 суток жизни у новорожденного могут быть следующие транзиторные состояния:

6). Транзиторная полицитемия – диагностируют у новорожденных, имеющих гематокритное число 0, 65 и выше или гемоглобин 220 г/л и выше. У 2-5% здоровых доношенных детей развивается полицитемия.

7). Изменения кожных покровов отмечаются практически у всех новорожденных детей на 1-й неделе жизни:

* Простая эритема — краснота кожи, проявляющаяся после удаления первородной смазки, наиболее яркая на 2-е сутки после рождения, полностью исчезает к концу 1-й недели жизни.

* Шелушение кожных покровов — возникает на 3–5 день жизни, чаще бывает на животе, груди. Особенно обильное шелушение отмечается у переношенных детей. Лечения это состояние не требует, однако участки шелушения лучше после купания смазывать увлажняющим детским кремом или косметическим молочком.

* Токсическая эритема — пятнистая сыпь с серовато-желтыми уплотнениями в центре, которая располагается чаще всего на разгибательных поверхностях конечностей вокруг суставов, на груди. Самочувствие малышей при этом не нарушено, температура тела нормальная. В течение 1–3 дней могут появляться новые высыпания, через 2–3 дня сыпь исчезает. Лечения обычно не требуется, но при обильной токсической эритеме рекомендуется дополнительное питье, иногда врач назначает антигистаминные (противоаллергические препараты).

* Милиа – беловато-желтые узелки, размером 1-2 мм, возвышающиеся над уровнем кожи, локализующиеся чаще на крыльях носа, переносице.

8). Потеря первоначальной массы тела при рождении возникает вследствие голодания из-за дефицита молока в первые дни установления лактации. Максимальная убыль массы тела обычно отмечается на 3–4 день жизни и составляет у здоровых новорожденных от 3% до 10% веса при рождении. У недоношенных детей первоначальная потеря массы тела зависит от соответствующего показателя при рождении (физиологическая потеря для недоношенных составляет 9-14%) и восстанавливается лишь ко 3–4 неделе жизни, причем сроки восстановления веса тела находятся в прямой зависимости от морфофункциональной зрелости ребенка. Восстановление массы тела у доношенных новорожденных обычно наступает к 6–7 дню жизни у 60–70% детей, к 10-му — у 75–85% и ко 2-й неделе жизни у всех здоровых доношенных детей. Залогом хорошей прибавки веса у новорожденного ребенка является раннее прикладывание к груди, свободный режим вскармливания. Потеря более 10% массы тела от массы тела при рождении может привести к ухудшению состояния новорожденного ребенка. В подобном случае в индивидуальном порядке врач-неонатолог решает вопрос о дополнительном выпаивании ребенка или докармливании смесью.

9). Коньюгационная желтуха (гипербилирубинемия) определяется повышением уровня билирубина в крови и отмечается у 60–70% детей. Билирубин в небольшом количестве содержится в крови у каждого взрослого и ребенка, однако в период новорожденности уровень его может повышаться, и связано это с особенностями новорожденного ребенка: повышенное образование билирубина происходит при распаде эритроцитов — красных кровяных телец, в которых содержится основной переносчик кислорода в организме — гемоглобин. Внутриутробно в эритроцитах ребенка содержится так называемый фетальный гемоглобин, отличающийся по своей структуре от гемоглобина взрослого. После рождения начинается активный процесс распада эритроцитов с фетальным гемоглобином и синтез эритроцитов с гемоглобином взрослого. Незрелые ферменты печени новорожденного (глюкурониламинотрансфераза) не справляются с большим количеством билирубина.

Транзиторная желтуха кожных покровов появляется на 2–3 день жизни ребенка, достигает максимума на 3–4 день, исчезает к концу первой недели. Однако, появление желтухи в первые сутки, интенсивное желтое окрашивание кожи и слизистых в последующие сутки, и затянувшиеся желтухи (более 10 дней), являются тревожным признаком и требуют проведения дополнительного обследования.

10). Нарушения теплового баланса возникают у новорожденных вследствие несовершенства процессов регуляции и нестабильности температуры окружающей среды. Новорожденные легко перегреваются и охлаждаются при некомфортных для них внешних условиях. Оптимальная температура окружающего воздуха для доношенного новорожденного в род.зале от +22 до +26С⁰. Основными особенностями процесса теплорегуляции у младенцев являются: способность детей легко терять тепло при некомфортных условиях (снижение температуры окружающей среды, мокрые пеленки, сквозняки, холодные поверхности, отсутствие шапочки на голове новорожденного);

Сниженная способность отдавать тепло при повышении температуры окружающей среды (например, при перекутывании ребенка, расположении кроватки в непосредственной близости от батареи отопления или под прямыми солнечными лучами). Все это приводит к тому, что в первые 30 минут после рождения у ребенка начинается процесс снижения температуры тела. Для профилактики переохлаждения сразу после появления из родовых путей новорожденного ребенка обтирают теплыми, стерильными пеленками, кладут матери на живот, одевают шапочку, носочки и укрывают. При тяжелом состоянии новорожденного осторожно обтерев теплыми пеленками его помещают на пеленальный столик с обогревом. Учитывая перечисленные выше особенности новорожденных детей, необходимо поддерживать комфортную температуру окружающей среды (для доношенного ребенка это +22 до +24⁰, а для недоношенного от +26 до +28С⁰). При этом необходимо избегать возможного перегревания. Так как очень редко, у 1% родившихся детей, на 3–5 сутки может развиваться временная гипертермия — повышение температуры тела до 38–39⁰. Нормальные значения t⁰ тела новорожденного (в аксилярной ямке) в диапазоне – 36, 5-3, 5С⁰.

11). Гормональный криз новорожденных связан в основном с действием гормонов мамы на ребенка и встречается у доношенных новорожденных Половой криз включает несколько состояний:

Нагрубание молочных желез, которое начинается на 3–4 день жизни, достигает максимума на 7–8 день и затем постепенно уменьшается. Иногда из молочной железы отмечаются выделения молочно-белого цвета, которые по составу приближаются к молозиву матери. Увеличение молочных желез встречается у большинства девочек и у половины мальчиков. Это состояние не требует лечения, однако в ряде случаев — при выраженном нагрубании — педиатр рекомендует применять специальные компрессы. Кроме того, родителям можно порекомендовать накладывать на грудь ребенка специальную мягкую повязку, которая предотвратит возможное дополнительное травмирование одеждой кожи молочной железы. Ни в коем случае нельзя выдавливать у ребенка секрет молочных желез из-за опасности нагноения.

Десквамативный вульвовагинит — обильные слизистые выделения серовато-белого цвета из половой щели, появляющиеся у 60–70% девочек в первые три дня жизни. Выделения бывают 1–3 дня и затем постепенно исчезают. Характер влагалищных выделений также может быть кровянистым — это не повод для беспокойства. Такое состояние терапии не требует.

Милиа — беловато-желтые узелки размером 1–2 мм, возвышающиеся над уровнем кожи, локализующиеся чаще на крыльях носа и переносице, в области лба, подбородка. Это сальные железы с обильным секретом и закупоренными протоками. Встречаются у 40% новорожденных и не требуют лечения.

12). Водянка оболочек яичек (гидроцеле) — встречается у 5–10% мальчиков, проходит без лечения в период новорожденности.

13). Переходные изменения стула (переходный катар кишечника) — расстройства стула, наблюдающиеся у всех новорожденных на первой неделе жизни. В первые 1–2 дня у всех новорожденных детей отходит первородный стул (меконий) - густая вязкая масса темно-зеленого цвета. Отсутствие мекония может быть признаком серьезного заболевания, например, кишечной непроходимости, что требует дополнительного обследования и лечения. На 3–4 день жизни, появляется переходный стул — негомогенный по консистенции и окраске (комочки, слизь, участки темно-зеленого цвета чередуются с зеленоватыми и желтыми). К концу первой недели жизни стул у большинства новорожденных детей устанавливается в виде желтой кашицы.

14). Транзиторный дисбактериоз – переходное состояние, развивающееся у всех новорожденных. При неосложненном течении беременности плод стерилен, в то время как внеутробная жизнь проходит в мире микроорганизмов, где естественной аутофлоре человека принадлежит очень большое физиологическое значение. Уже в момент рождения кожу и слизистые оболочки ребенка заселяет флора родовых путей матери. Источниками инфицирования могут являться также руки медперсонала, воздух, предметы ухода, молоко матери. При этом первичная бактериальная флора кишечника и кожи, слизистых оболочек представлена не только такими бактериями, как бифидобактерии, молочнокислые стрептококки, сапрофитный стафилококк, но и условно-патогенными стафилококками, кишечной палочкой с измененными ферментативными свойствами, различными штаммами протея, грибами, которые в небольшом количестве могут быть также естественными симбиотами взрослого человека.

Первичное бактериальное заселение кишечника новорожденных проходит в несколько фаз: I фаза, длящаяся 10—20 ч после рождения, — асептическая; II фаза, продолжающаяся до 3—5-го дня жизни, названа фазой нарастающего инфицирования — заселение кишечного тракта кишечными палочками, бифидобактериями, кокками, грибами, сарцинами и др.; III фаза — с конца первой недели — на второй неделе жизни — стадия трансформации, вытеснения других бактерий бифидофлорой, когда именно она становится основой микробного пейзажа.