Нервная анорексия

Нервная анорексия (гр. огех! з - аппетит, жажда, желание). Встречается у девочек-под-
ростков и девушек, опасающихся растолстеть. Вопреки названию на ранней стадии аппетит
сохранен и даже повышен после периодов голодания. Лишь на поздних стадиях аппетит исче-
зает, т. к. вследствие постоянно вызываемой рвоты снижается кислотность желудочного сока,
и происходят общедистрофические нарушения. Наблюдается физическое истощение, амено-
рея, понижается давление и температура, появляются пушковые волосы. В трети случаев на-
блюдается хроническое течение, возможна смерть в результате истощения

Характерна патологическая, несокрушимая убежденность в «излишней полноте» своей
фигуры, противоречащая развитию дистрофии (дисморфомания). Важным симптомом явля-
ется диссимуляция: больные скрывают от окружающих как мотивы отказа от еды, так и факт
отказа. Типично стремление перекармливать других членов семьи, а также интерес к приго-
товлению блюд. Они избегают высококалорийной пищи и еды в присутствии людей. После
еды вызывают рвоту, принимают слабительные. Отношения с родителями обычно сложные,
психосексуальное развитие заторможено, хотя месячные у них начинаются в среднем на год
раньше, чем у сверстниц. Радикал личности обсессивно-шизоидный, интеллект развит выше
среднего. Больные старательны и успешны в учебе, избирательно общительны или замкнуты,
ранимы, излишне требовательны к себе, до изнурения занимаются физическими упражнени-
ями, сохраняют повышенную активность даже при долгом голодании.

Различают две формы расстройства: аскетическую и булимическую (Ьи11т1а - бычий,
неутолимый голод, греч.). Первая описана выше, вторая отличается следующим. Больные
прячут и воруют еду, тайно объедаются по ночам и затем вызывают рвоту. В личности выраже-
ны депрессивно-истероидные черты, экстравертированность и склонность к зависимости: нар-
комании, промискуитету, клептомании, суицидомании. Это сближает булимическую форму
нервной анорексии с аддиктивным (зависимым) поведением. Потеря веса при данной форме
меньше, течение легче, прогноз благоприятнее.

ПСИХОДИНАМИКА. Расстройство рассматривается как реакция незрелой личности на
преждевременные требования независимости и социальной или сексуальной активности. У
пациентки может быть амбивалентное отношение к родителям после пережитого в раннем
Детстве и не переработанного абьюза. Выявляется неспособность психологически отделять
свою личность от материнской, страх забеременеть, сдерживание сексуальных или агрессив-
ных побуждений. Сниженный вес и худоба, отсутствие вторичных половых признаков и месяч-

ных ассоциируется с возрастом латентной (асексуальной) фазы. Характерно, что месячные у
многих больных исчезают задолго до появления эндокринных осложнений, и это не вызывает
у них беспокойства. Определенную роль играет и мода на субтильную фигуру девушки, куль-
тивируемая в промышленно развитых странах. Во всяком случае психологическая защита ис-
пользует двойное перемещение внутриличностного конфликта: путем соматизации и регрес-
са к оральной фазе развития.

ТЕРАПИЯ. Амбулаторное лечение может помочь лишь высоко мотивированным девоч-
кам-подросткам с аскетической формой анорексии, давностью заболевания до 6 мес., имею-
щих родителей, готовых сотрудничать с терапевтом. Как правило, больные и их родители
некритичны к заболеванию, склонны к диссимуляции (сокрытию симптоматики), не признают
психологической и тем более - психосексуальной основы расстройства.

Методом выбора является длительное (не менее 9 мес.) стационарное лечение, которое
последовательно решает следующие задачи.

1. Заключение терапевтического договора:

а) об улучшении самочувствия, сна, настроения и отношений с окружающими;

б) о достижении определенной массы тела с помощью постельного режима и контроля
персонала клиники за поступлением и выведением пищи.

2. Соматически ориентированная терапия, направленная на тренинг пищевого поведения.
Больная получает 2000-2500 калорий в сутки в виде жидкой пищи. Пища дается больной
3-6 раз в сутки и при необходимости вводится через зонд. Персонал присутствует во
время приема пищи и 2-3 часа после еды во избежание рвоты.

3. Тренинг психомоторики для коррекции нарушения схемы тела и оперантное обусловли-
вание с поощрением адекватного пищевого поведения (при очередном повышении веса
тела на 100 г - отмена постельного режима, еда в столовой, выход из отделения и т. п.).

4. Индивидуальная и групповая когнитивная терапия: обсуждение письменного самонаб-
людения больной с выявлением неосознаваемых когнитивных искажений.

5. Интенсивная динамическая терапия в диагностически гомогенной группе.

6. Семейная терапия или при отказе от нее родителей - проработка взаимоотношений с
ними в других формах терапии.

Нервная булимия

Распространена среди истероидных девушек и молодых женщин и проявляется в виде
тайных приступов переедания высококалорийной пищи с последующим искусственным опо-
рожнением желудочно-кишечного тракта для предотвращения массы тела, которая тем не
менее возрастает из-за переедания. Обычное количество еды вне приступа не вызывает у них
ощущения полноты в желудке и чувства насыщения. Гиперфагия с последующей искусствен-
ной рвотой может приобрести характер навязчивости, при этом сам процесс жадной, нераз-
борчивой еды доставляет чувственное удовольствие, а рвота становится условно-рефлектор-
ной, непроизвольной. Наряду с этим возможны аффективные расстройства: депрессия с суи-
цидальными тенденциями, реже эйфория, а также ипохондрические расстройства.

У больных сохраняется сознание болезни, они испытывают острое недовольство собой и
сильное чувство вины после каждого приступа переедания. Они сохраняют обычный вес с
незначительными отклонениями в ту или иную сторону; мечтают о более стройной фигуре, но
не собираются безгранично худеть. Если у больных с булимической формой анорексии имеет-
ся дисморфомания, то у больных булимией имеется лишь дисморфофобия в форме навязчи-

_вого страха ожирения без нарушения восприятия своего тела, но с опасением потерять сексу-
альную привлекательность. Пациентки более непоседливы, гневливы и импульсивны, чем
больные нервной анорексией. В ряде случаев формируется алкогольная или наркотическая
зависимость, сексуальная активность повышена, с тенденцией к промискуитету. Примерно у
1/3 наблюдается клептомания: они импульсивно похищают еду, бижутерию, предметы одеж-
ды из магазинов. Наблюдается тенденция к саморазрушающему поведению.

Расстройство обычно начинается в связи с межличностным конфликтом в семейной, сек-
суальной или учебно-профессиональной сфере, вхождением в новый коллектив; нередко де-
задаптация развивается во всех сферах жизни. Ближайший преморбид может проявляться в
выраженном недовольстве своей внешностью, попытками похудания, напоминающими ано-
рексию. Затем больные все чаще не выдерживают голодания, и впадают в другую крайность.
Постепенно борьба мотивов «есть или не есть» поглощает всю психическую жизнь пациентки.
Течение обычно хроническое, со спонтанными ремиссиями, ослабления организма не насту-
пает. Расстройство нередко умело скрывается даже от членов семьи.

ПСИХОДИНАМИКА. Чаще, чем при нервной анорексии, отмечаются семейные конфлик-
ты, безразличное или пренебрежительное отношение к пациентке в семье; в то же время в
детстве больных нередко перекармливали. Повышенная тревожность, импульсивность, сни-
женная самооценка и коммуникативные нарушения наряду с имеющимися у больных тенден-
циями к формированию различных зависимостей сближают данное расстройство с аддиктив-
ным. Борьба за психологическую независимость своей личности от матери выражается в двой-
ственном отношении к еде. Неприемлемость сексуальных фантазий и агрессивных побужде-
ний проявляется символически, на языке тела и пищевого поведения. В основе
экзистенциальной мотивации лежит чувство внутренней пустоты и скуки. Пища заполняет рот
и живот, вызывая приятные ощущения, которые не могут заменить наполненной внутренней
жизни. Увеличение количества пищи вызывает ощущения излишка, тяжести, неспособности
переварить ее, чувство утраты самоконтроля, разочарования в данном способе компенсации.
Каждая булимическая атака усиливает чувство неполноценности и потребность в самонаказа-
нии. Таким извращенным карающим наслаждением становится следующий приступ.

ТЕРАПИЯ. Сверхценное желание снизить вес при отсутствии контроля над своим пище-
вым поведением заставляют пациентов сравнительно легко соглашаться на лечение. Оно вклю-
чает амбулаторную индивидуальную и групповую когнитивно-поведенческую терапию, направ-
ленную на улучшение эмоционально-волевого самоконтроля, нормализацию пищевых привы-
чек, отношения к еде и представления об идеальной комплекции. Важное значение придается
при этом элементам раскрывающей терапии, фокусированных на теме питания. Рассматрива-
ется связь особенностей пищевого поведения пациентки с ее текущими конфликтами и ситу-
ационно обусловленными колебаниями настроения. В ходе терапии анализируются механиз-
мы неизбежных рецидивов. Терапия может считаться завершенной лишь после отреагирова-
ния нарциссических обид и заполнения экзистенциального вакуума.