Диссоциативные расстройства

Определения. Диссоциация (разделение, лат.) - бессознательный процесс,
разделяющий психические функции или личность в целом на отдельные состав-
ляющие. Диссоциативные расстройства характеризуются внезапной утратой оп-
ределенных психических функций (амнезия, двигательные нарушения, психо-
зы, множественная личность).

Близким по значению понятием конверсия (превращение, лат.), Фрейд назвал пре-
вращение вытесненных переживаний в символически связанные с ними телесные
симптомы: двигательные, сенсорные и вегетативные. Преобладание последних ква-
лифицируется как соматизация (зота - тело, в отличие от рзуспе - душа, греч.).

Термин истерия, вышедший из научного употребления, ранее объединял упомя-
нутые расстройства, связывая их с «бешенством матки» (пуйега - матка, греч.).

В настоящее время выделяют следующие виды диссоциативных расстройств:
диссоциативная амнезия, диссоциативная фуга и ступор, трансы и состояния одержимо-
сти, диссоциативные расстройства движений и ощущений, синдром Ганзера, расстройство
множественной личности, деперсонализационное расстройство.

Диссоциативная амнезия, фуга и ступор

Диссоциативная амнезий. Наиболее распространенное диссоциативное расстрой-
ство возникает после угрозы смерти или эмоциональной травмы (например, насилия со сто-
роны члена семьи), чаще - у молодых женщин и подростков. Амнезируется обычно только
травматический эпизод; возможно безразличие к нарушению памяти, хотя оно и осознается.
Состояние длится до нескольких дней, начинается и заканчивается внезапно. При наличии
вторичной выгоды или повторном воздействии стрессора бывает затягивание эпизода или его
рецидивирование. На высоте состояния оно может перейти в диссоциированное сумеречное
состояние, когда пациент дезориентирован, не узнает знакомых, бесцельно блуждает; воз-
можны галлюцинации.

Диссоциативная фуга (бег, лат.) отличается от описанного выше расстройства тем,
что больной не осознает расстройства памяти и не выглядит дезориентированным. Он произ-
водит впечатление упорядоченного и малозаметного, при этом его личность нередко отлича-
ется от собственной (см. ниже РМЛ - расстройство множественной личности). Больной может
неожиданно убежать или уехать далеко от дома, при этом заниматься достаточно сложной
деятельностью, что отражено в другом названии расстройства - амбулаторный автоматизм
(атЬийге - ходить, лат.). Предрасполагающие факторы - шизоидное и другие расстройства
личности, злоупотребление алкоголем.

Диссоциативный ступор (оцепенение, лат.). Больной застывает, чаще в лежачем по-
ложении, молчит, не реагирует на прикосновения и обращенную речь, иногда активно отвора-
чивается и совершает другие выразительные движения.

Синдром Ганзера, транс и одержимость

Синдром Ганзера назван так по имени описавшего его в XIX в. немецкого психиатра.
Наблюдается в основном у молодых мужчин с расстройством личности, попавших в тюрьму.
Отмечается грубая, наивная демонстрация психической болезни: заторможенность, мимика
растерянности, детское поведение, жалобы на непонимание, нелепые ответы в плоскости
вопроса («мимоговорение»), беспомощность в элементарных ситуациях при сохранности слож-
ных движений и действий («мимодействия»). Поведение зависит от того, чувствует ли пациент
себя наблюдаемым. Расстройство заканчивается внезапно с демонстрацией амнезии на вре-
мя болезненного эпизода.

Транс (1гап5 - приставка, означающая переход, лат.; здесь - в иное состояние). В со-
стоянии транса утрачивается чувство собственной идентичности, необычно сужается созна-
ние с избирательной фокусировкой на определенном объекте и ограничением повторяющего-
ся репертуара движений и речи. Человек напоминает сомнамбулу, что послужило поводом
назвать внушенный транс гипнозом.

Одержимость - состояние, связанное с убежденностью в нежеланном нахождении под
властью другого лица, обычно наделенного в представлении пациента магической силой.

Расстройство множественной личности (РМЛ)

Аналог одержимости в западной культуре. Наблюдается обычно у женщин, начинается в дет-
стве или подростковом возрасте, чаще после абьюза (инцестуозного насилия). Характеризуется
внезапными переключениями между разными конфигурациями личностных черт - субличностя-

ми, которые воспринимаются как цельная личность-двойник. Таких двойников может быть несколько,
они могут знать о наличии друг друга и между ними могут быть определенные отношения, но на
каждый данный момент проявляется лишь одна личность. Каждая личность обладает собственной
памятью и характеристиками поведения (пол, возраст, профессия, манеры и т. п.), осуществляя
при своем появлении полный контроль над поведением индивида. После прекращения эпизода
амнезируется как действовавшая в нем личность, так и сам эпизод. Поэтому больная может не
подозревать о своей второй жизни, пока не столкнется случайно с ее доказательствами: незнако-
мые люди обращаются к ней как к знакомой, называют другим именем; обнаруживаются докумен-
тальные подтверждения ее поведения, неожиданные для нее самой. Когда больные сталкиваются
с наличием у себя амнезии на какой-то период или проявлениями второй личности, они склонны
скрывать свое расстройство, опасаясь негативного отношения окружающих.

Синдром деперсонализации-дереализации (отчуждения)

Индивид ощущает, что сознание себя, ощущения и чувства отчуждены, он как будто на-
блюдает за собой со стороны с чувством раздвоенности (часто связано с состоянием клини-
ческой смерти). Выделяют болезненную психическую анестезиюстягостным отсутствием чувств
и соматопсихическую деперсонализацию с расстройством схемы тела, его отчуждением или
изменением в размерах. В последнем случае может утрачиваться чувственная окраска физи-
ологических процессов: отсутствует чувство сна и насыщения пищей, облегчения от опорож-
нения мочевого пузыря и кишечника.

Окружающее воспринимается без эмоционального резонанса, как безжизненное, не
имеющее отношения к настоящей реальности, которая куда-то исчезла (дереализация). Воз-
можно чувство нахождения себя одновременно в двух местах (двойная ориентировка). Часто
нарушается восприятие времени, наблюдаются явления уже виденного (с)ё]а уи - фр.) в
новых ситуациях и никогда не виденного (\ата\5 vii - фр.) в обычных.

Диссоциативные расстройства движений и ощущений

Двигательные расстройства: парезы и параличи, контрактуры (неподвижность в суста-
вах), гиперкинезы (насильственные движения). Наблюдается выраженная дрожь всего тела
или его частей в сочетании с псевдоспазмами мышц, осуществляющих дрожание, которое
усиливается при волнении и исчезает во сне. Характерна астазия-абазия - невозможность
стоять и ходить при наличии других движений в ногах.

В последнее время реже встречаются диссоциативные судороги - припадки с изгибани-
ем тела в судорогах (истерическая дуга - с выгибанием поясницы и приподнятием таза, как в
коитусе - половом акте). Больные принимают и другие «страстные позы», совершают вырази-
тельные движения и выкрикивают фразы, отражающие суть конфликта. Припадок длится обычно
10-20 минут, больные падают без сильных травм, тоническая фаза (с напряжением мышц)
может следовать за клонической (попеременное сгибание и разгибание). Отсутствуют прикус
языка и непроизвольное мочеиспускание, последующий «сон» (оглушение) и амнезия.

Наблюдаются также речевые расстройства: заикание, дизартрия (нарушение артикуля-
ции), афония (беззвучная речь), сурдомутизм (глухонемота), афазия (отсутствие речи). Харак-
терно, что на вопрос: «Вы меня слышите?» - больной с сурдомутизмом обычно отрицательно
качает головой; больной с мутизмом не может произносить слова и слоги, но членораздель-
ные звуки и кашель остаются громкими.

Отмечаются сенсорные расстройства: гипер-, гипо- и анестезия (снижение, повышение
и отсутствие тактильной чувствительности), алгии (болевые ощущения), выпадения функций
органов чувств (слепота, глухота и т. п.). Причем слепота не мешает больным обходить пре-
пятствия, а локализация нарушений кожной чувствительности соответствует наивным пред-
ставлениям (тип «носков и перчаток»).

Выраженность и длительность расстройств зависит от реакции окружающих (демонстра-
тивность); картина внешне напоминает неврологическое заболевание (истерия как «великая
симулянтка»); больной игнорирует нарушения функций («прекрасное равнодушие»).

«Первичная выгода» состояния заключается в переходе непосильного для психики конф-
ликта на неосознаваемый уровень телесного функционирования (конверсия). Симптомы име-
ют символическое значение: например, паралич руки исключает реализацию агрессивного
побуждения, в результате снижается уровень тревоги.

«Вторичная выгода» состоит в возможности благодаря нарушению функций избежать от-
ветственности за определенные действия, наказать обидчиков, вызвать сочувствие, освобо-
диться от обременительных обязанностей, получить материальную компенсацию и т. п.

Психодинамика. Защита от непереносимого переживания смертельной угрозы, унижающего
стыда, оскорбленного самолюбия, горя по поводу наступившей или ожидаемой утраты близкого
человека, а также от морально неприемлемых для пациента собственных сексуальных или агрес-
сивных импульсов. Поскольку эмоциональные ресурсы для разрешения мучительного психологи-
ческого конфликта оказываются недостаточными, содержание сознания начинает восприниматься
как не принадлежащее себе, наступает непроизвольное изменение сознания. Механизмы защиты
включают отрицание (игнорирование определенных аспектов в целом осознаваемой реальности),
вытеснение (изоляция угрожающего материала от сознания) и диссоциация - отделение одной
группы психических процессов от другой с их независимым функционированием.