Глава 1 ВВЕДЕНИЕ

Определение психического расстройства. В соответствии с международ-
ной классификацией болезней психическое расстройство - это клинически оп-
ределенная группа симптомов или поведенческих признаков, которые в боль-
шинстве случаев причиняют страдание и препятствуют личностному функциони-
рованию.

Выраженность психического расстройства определяется степенью отклонения от взятого
за основу понятия психического здоровья, критериями которого являются:

• осознание и чувство непрерывности, постоянства и идентичности своего физического и
психического Я;

• чувство постоянства и идентичности переживаний в однотипных ситуациях;

• критичность к себе и своей собственной психической продукции (деятельности) и ее
результатам;

• соответствие (адекватность) психических реакций силе и частоте средовых воздействий,
социальным обстоятельствам и ситуациям;

• способность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, пра-
вилами и законами;

• способность планировать собственную жизнедеятельность и реализовывать планы;

• способность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций и
обстоятельств.

Начинающие профессионалы могут проявлять нозоцентризм (позоз - болезнь, греч.),
расценивая любое отклонение от ожидаемой нормы как патологию. Подобный подход чреват
гипердиагностикой психических болезней. Другой крайностью является нормоцентризм -
попытки объяснять психопатологию в рамках психической нормы (подобный подход лежит в
основе антипсихиатрии).

Уровни психических расстройств

Психические расстройства по уровню нарушений подразделяют на ситуационные и адапта-
ционные реакции, невротические, личностные, психотические и органические психические рас-
стройства. В отечественной психиатрии личностные расстройства называются психопатиями; их
традиционно объединяют с расстройствами предыдущих уровней в пограничные нервно-психи-
ческие расстройства, имея в виду границу между психическим здоровьем и болезнью. От этого
понятия необходимо отличать пограничное расстройство личности (Вогйепте в терминологии
англоязычных авторов). Пограничные нервно-психические расстройства входят в компетенцию
так называемой малой психиатрии - основной сферы деятельности психотерапевта.

формализованное описание психических расстройств осуществляется с помощью систе-
мы симптомов (зутртота - совпадение, греч.). Позитивные симптомы обозначают признаки
психопатологической продукции: тоска, бред, галлюцинации и т. д. Негативные симптомы
включают признаки выпадения, недостаточности какой-либо психической функции: апатия,
амнезия, ступор и т. д.

Ряд закономерно сочетающихся друг с другом симптомов образуют синдром (зупототе -
стечение, греч.). Психопатологические синдромы образуют следующие основные группы:
невротические, аффективные, кататонические, галлюцинаторно-бредовые, нарушенного со-
знания, органического поражения головного мозга.

Следующим уровнем обобщения является нозологический (нозология - учение о болез-
нях). По этиологической принадлежности выделяют психогенные, эндогенные (маниакально-
депрессивный психоз и шизофрения), экзогенно-органические и соматогенные психические
болезни. Однако установить причину болезни в психиатрии труднее, чем в соматологии. Боль-
шее значение приобретает тип течения, характерный для определенной болезни: волнооб-
разный при неврозах, приступообразный при аффективных психозах, прогредиентный при
шизофрении, пароксизмальный при эпилепсии.

Психопатологические синдромы по тяжести соотносятся (условно) с психическими
болезнями следующим образом:

Классификация психических расстройств

В России и немецкоязычных странах распространено нозологическое направление
Э. Крепелина. Во Франции сохраняется синдромологический подход, который в настоящее
время входит составной частью в эклектическое направление, принятое в англоязычных стра-
нах и отраженное в международной класссификации болезней МКБ-10, 1994 (10-й пересмотр,
рубрика Р). Если причина психического расстройства, в общем, известна (алкоголизм, стар-
ческая деменция), то оно выделяется по нозологическому принципу. В остальных случаях
используется синдромологический подход (выделяются аффективные, бредовые расстрой-
ства и т. п.) или психоаналитическая систематика.

В рубрику психических расстройств включены кластеры:

РО. Органические психические расстройства

Р1. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления психоактивных веществ

РЗ. Шизофрения, шизотипическое и бредовые расстройства

Р4. Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства

Р5. Поведенческие синдромы, связанные с физиологическими нарушениями и физическими
факторами

Р6. Расстройства личности и поведения у взрослых

Р7. Умственная отсталость (олигофрения)

Р8. Нарушения психологического развития

Р9. Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детском и подростко-
вом возрасте.
В данном руководстве в связи с его психотерапевтической направленностью психические

расстройства классифицированы по принципу: от психогенных воздействий к органическим.

Диагностика

В клинической практике для постановки диагноза следует использовать следующие три
основных аспекта: учет факторов наследственности и конституции; органических проявлений
прямых или непрямых мозговых повреждений; влияние особенностей психического развития
и жизненных ситуаций.

После того, как предварительный клинический диагноз поставлен, необходимо отразить
следующие аспекты:

• психодинамическая формулировка (определить защитные механизмы, которые исполь-
зуются для контроля за тревогой, и суммировать психологические факторы, которые от-
ветственны за болезнь);

• дифференциальный диагноз (перечислить другие психические и соматические заболе-
вания, которые следует исключить);

• прогноз (описать течение болезни и ее предполагаемый исход);

• план лечения (описать способ лечения, обосновать его выбор, оценить желание пациен-
та сотрудничать, его ответственность, рассудительность, интуицию, интеллект и их вли-
яние на лечение).

Для многоосевой оценки расстройства используют следующие оценки:

Для психотерапевтических целей можно рекомендовать схему диагностического интер-
вью приведенную Н. Мак-Вильяме, 1998.

- данные: Имя, возраст, пол, национальность, религиозная принадлеж-

ность состояние отношений со значимыми другими, родители, уровень образования, работа,
предшествующий опыт психотерапии, кто направил на терапию ъ этот раз, другие (кроме
клиента) источники информации.

I и их состояние: Главные трудности и понимание пациентом их при-

чин история этих проблем, предпринимавшееся лечение, почему именно сейчас пришел на

терапию.

^ичная_истор_ия: Где родился, вырос, количество детей в семье и место пациента среди
них главные переезды. Родители и сиблинги: получить объективные данные (живы ли, при-
чины и время смерти, если умерли; возраст, здоровье, профессия) и субъективные данные
(личность, характер отношений с клиентом). Психологические проблемы в семье (диагности-
рованная психопатология, алкоголизм и т. п.).

Мпяленчество и детство: Хотели ли родители пациента рождения ребенка, условия в
семье после рождения, что-то необычное в критические периоды развития, некоторые ранние
проблемы (еда, туалет, двигательная активность, речь, обгрызание ногтей, засыпание, эну-
рез, ночные страхи), ранние воспоминания, семейные истории или шутки в адрес клиента.

' Латентный период: Проблемы сепарации, социальные проблемы, проблемы в учебе, в
поведении, жестокость к животным, болезни, переезды или семейные стрессы в этот период,
сексуальный или физический абьюз (насилие со стороны близких).

Пубертат: Физические проблемы, связанные с созреванием, семейная подготовка к сек-
суальности, первый сексуальный опыт, мастурбационная фантазия, школьный опыт, успевае-
мость и социализация, саморазрушительные проявления (нарушения питания, использова-
ние лекарств, сомнения о сексуальности, рискованные эксцессы, суицидальные импульсы,
антисоциальные паттерны); болезни, утраты, переезды или семейные стрессы в этот период.

Взрослая жизнь: История работы, отношений, адекватность текущих интимных связей,
отношение к детям, хобби, таланты, гордость или удовлетворение.

Психическое состояние: общая картина, состояние аффективной сферы, особенности
речи, тестирование реальности, уровень интеллекта, адекватность памяти, оценка надежнос-
ти информации.

Сон: что мешает засыпать, характер сновидений (тревожные, повторяющиеся, отражаю-
щие травмирующую ситуацию, запоминающиеся, пророческие). Используемые лекарствен-
ные и психоактивные вещества, включая алкоголь, кофе, никотин. Исследование возможности
обострения состояния - например, оценка суицидального риска при депрессии.

Завершение беседы: какая важная информация осталась невысказанной, было ли клиен-
ту удобно, не хочет ли он чего-либо сказать.

Заключение: актуальные темы, области фиксаций и конфликтов, основные психологи-
ческие защиты, бессознательные фантазии, желания и страхи; центральные идентификации и
контридентификации; неоплаканные утраты; связанность собственного Я и самооценка.

Организация помощи

В соответствии с Законом Российской Федерации «О психиатрической помощи и гаран-
тиях прав гражданам при ее оказании» от 02. 07.1992 г. психиатрическая помощь включает в

себя обследование психического здоровья, диагностику психических расстройств, лечение,
уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих психическими расстройствами.

Амбулаторная психиатрическая помощь осуществляется в районных психоневрологичес-
ких диспансерах (ПНД) по месту жительства. При желании можно анонимно обращаться на
консультацию в любые центры психического здоровья. Врачи-психотерапевты принимают и в
районных поликлиниках.

Стационарное обследование и лечение проводятся в специализированных психиат-
рических больницах или стационарных отделениях ПНД. Психически больные с тяжелыми
соматическими расстройствами лечатся в специализированных психосоматических отде-
лениях (ПСО), базирующихся в многопрофильных клинических больницах. Больные с ин-
фекционными психозами помещаются в изолированную палату с отдельным санузлом
(бокс), их лечащим врачом остается инфекционист, а психиатр привлекается в качестве
консультанта. Для пограничных больных и находящихся в лекарственной ремиссии ду-
шевно больных имеются отделения открытых дверей и полустационары (с дневным или
ночным пребыванием).

Психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица или с его со-
гласия, за исключением случаев, предусмотренных Законом. В плановом порядке госпитали-
зируются больные с непсихотическими формами психических расстройств, последствиями
травм и нейроинфекций, не представляющие опасности для себя и окружающих. Основанием
для плановой госпитализации в психиатрический стационар являются: наличие у лица психи-
ческого расстройства и решение врача-психиатра о проведении обследования и лечения в
стационарных условиях; постановление судьи на основании заключения эксперта-психиатра;
необходимость проведения стационарной психиатрической экспертизы. Судебно-психиатри-
ческая экспертиза устанавливает вменяемость, военная - пригодность к военной службе, вра-
чебно-трудовая экспертиза (ВТЭК) - трудоспособность и показания для направления в психи-
атрический интернат. Психиатрическая экспертиза проводится также для оформления в спец-
школу детей с отставанием в умственном развитии и получения медицинского заключения о
необходимости смены пола.

Ст. 29 Закона устанавливает основания для госпитализации в недобровольном порядке:
«Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиат-
рический стационар без его согласия до постановления судьи, если его обследование или
лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является
тяжелым и обуславливает: его непосредственную опасность для себя или окружающих; его
беспомощность (то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные
потребности); существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состоя-
ния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи».

Подзаконные акты Минздрава регламентируют показания для неотложной госпитализа-
ции больных с психозами, выраженными аффективными расстройствами, синдромом нару-
шенного сознания, суицидальными и импульсивными поступками, представляющих непос-
редственную опасность для себя и окружающих.

Непосредственная опасность больного для себя и окружающих может быть обусловлена
следующими состояниями:

• неправильным поведением вследствие острого психотического состояния (психомотор-
ное возбуждение при склонности к агрессивным действиям, галлюцинации, бред, синд-
ром психического автоматизма, синдром нарушенного сознания, патологическая импуль-
сивность, тяжелые дисфории);

систематизированными бредовыми состояниями, если они определяют общественную
опасность поведения больного;

ипохондрическими бредовыми состояниями, обусловливающими неправильное поведе-
ние, агрессивное отношение больного к отдельным лицам, организациям, учреждениям;
депрессивными состояниями, если они сопровождаются суицидальными тенденциями;
маниакальными и гипоманиакальными состояниями, обусловливающими нарушение об-
щественного порядка или агрессивные проявления в отношении окружающих;
острыми психотическими состояниями у психопатических личностей, олигофренов и т. п.,
сопровождающимися возбуждением, агрессией и иными действиями, опасными для себя
и окружающих.