О прохождении судном санитарного контроля

Участки, не подлежащие осмотру, отметить " Н/П"

Приложение № 5 (справочное)

к санитарно-эпидемиологическим правилам

Санитарная охрана территории Российской Федерации

СП 3.4.2318 - 08

ОБРАЗЕЦ МОРСКОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ДЕКЛАРАЦИИ

Должна быть заполнена и представлена компетентным органам капитанами судов, которые прибывают из иностранных портов.

Представлена в порту..................... Дата..............................

Название морского судна или судна внутреннего плавания …………………..No. регистрации/No. ИМО………прибывшего из………

направляющегося в (Гражданство) (Флаг судна)...Фамилия капитана....................................................................................................

Брутто регистровый тоннаж (судна)..........................................................................

Тоннаж (судна внутреннего плавания)......................................................................

Имеется ли на борту действительное свидетельство об освобождении от санитарного контроля/

Свидетельство о санитарном контроле? да......................................нет.............. выдано.........................дата............................................

Требуется ли повторная инспекция? да....................нет.................

Заходило ли морское судно/судно внутреннего плавания на зараженную территорию, определенную ВОЗ? Да……нет……?

Порт и дата посещения ……………………………………………………..

Перечислите порты захода с начала международной поездки с датами отправления или в течение последних тридцати дней, в зависимости от того, какой период короче:

.............................................................................................................................................................................................................................

По просьбе компетентного органа в порту прибытия перечислите членов экипажа, пассажиров и других лиц, которые произвели посадку на морское судно/судно внутреннего плавания после начала международной поездки или в течение последних тридцати дней, в зависимости от того, какой период короче, включая все порты/страны, которые они посетили в этот период (добавьте дополнительные фамилии к прилагаемому списку):

(1) Фамилия......................... посадка в: (1)..........................…………….(2).........…………………….(3)....………………………………..

(2) Фамилия......................... посадка в: (1)..........................……………..(2)........…………………….(3)....……………………………..

(3) Фамилия......................... посадка в: (1)..........................……………..(2)........…………………….(3)....……………………………..

Число членов экипажа на борту

Число пассажиров на борту......................................

Вопросы, касающиеся здоровья

(1) Умер ли кто-нибудь на борту во время международного рейса по каким-нибудь причинам, кроме несчастного случая?

да…….. нет…….. Если да, укажите подробные данные в прилагаемом дополнении. Общее число умерших…………

(2) Имеется ли на борту или имелся во время международной поездки случай заболевания с подозрением на инфекцию необычного характера? да…….. нет….…. Если да, укажите подробные данные в прилагаемом дополнении.

(3) Было ли общее число больных пассажиров в течение поездки больше обычного/ожидаемого? да…….нет…….

Сколько больных?

(4) Находится ли в настоящее время на борту больное лицо? да….…. нет….…. Если да, укажите подробные данные в прилагаемом

дополнении.

(5) Была ли проведена консультация с врачом? да…….. нет….…. Если да, укажите подробные данные медицинского лечения или

рекомендации в прилагаемом дополнении.

(6) Известны ли вам какие-либо обстоятельства на борту, которые могут привести к заражению или распространению болезни?

да…….. нет….…. Если да, укажите подробные данные в прилагаемом дополнении.

(7) Были ли проведены на борту какие-либо медико-санитарные меры (например, карантин, изоляция, дезинфекция или

деконтаминация)? да……. нет…….. Если да, укажите тип, место и дату……………………………………………………..

(8) Были ли обнаружены на борту какие-либо безбилетные пассажиры? да ………… нет ………..

Если да, укажите, когда они поднялись на судно (если известно)? …………………………………………..

(9) Есть ли на борту какое-либо больное животное? да………………………….нет………………………….

Примечание: В случае отсутствия врача капитан должен руководствоваться следующими симптомами в качестве основания для подозрения на заболевание инфекционного характера:

(а) лихорадка, длящаяся несколько дней или сопровождающаяся (i) изнеможением; (ii) помутнением сознания;

(iii) опухолью желез; (iv) желтухой; (v) кашлем или одышкой; (vi) необычным кровотечением или

(vii) параличом.

(b) с лихорадкой или без нее: (i) сильная сыпь на коже или нарывы; (ii) сильная рвота (кроме морской болезни);

(iii) сильная диарея; или (iv) повторяющиеся судороги.

Настоящим подтверждаю, что подробные сведения и ответы на вопросы, которые приведены в этой Медико-санитарной декларации (в том числе в дополнении), правильно и точно отражают данные, которыми я располагаю.

Подпись...........................................................................

Капитан

Подпись...........................................................................

Судовой врач (если таковой имеется)

Дата...........................................................……………..