Феноменология личности больных хроническими соматическими заболеваниями в клинических исследованиях

Прежде чем приступить к рассмотрению клинического подхода к изучению личности больных-хроников, сделаем сразу лее несколько необходимых, как станет ясно из дальнейшего контекста, замечаний. Первое сводится к тому, что нереально в рамках одной работы ставить перед собою задачу составления сколько-нибудь полного обзора литературы, освещающей кли­ническую феноменологию личности при хронических соматиче­ских заболеваниях. Невозможность подобного обзора связана прежде всего с огромным массивом данных, накопившихся в литературе за многие десятилетия исследований проблемы. За­дача осложняется еще и тем, что медицинская наука и практика имеют дело с большим количеством болезненных форм (нозоло­гии), каждая из которых представлена в литературе огромным массивом информации.

Второе замечание заключается в том, что при всем мно­гообразии литературного материала главенствующее место в описаниях личности больных-хроников представлено работами клиницистов-психиатров, которые при решении задач клинико-психиатрического характера чаще других специалистов-меди­ков сталкивались с необходимостью квалификации личностных феноменов у соматически больных.

Главная цель этой части работы заключается в том, чтобы понять, какой круг феноменов наиболее часто оказывается в поле зрения клиницистов, что важно для определения предмета собственного исследования. Важно также уяснить, как (и на основании каких показателей) дается квалификация этих фено­менов и какова их наиболее принятая в литературе системати­зация.

Соматопсихическое направление было заложено в нашей стране трудами С.С.Корсакова, П.Б.Ганнушкина, В.А.Гиляров­ского, Е.К.Краснушкина.

В отечественной литературе в последние десятилетия по­явилось множество работ, посвященных исследованию психики больных, страдающих самыми различными соматическими за­болеваниями: сердечно-сосудистыми, желудочно-кишечными, легочными, почечными и другими (Акжигитов, Виноградов, 1974; Бангевиц, 1973; Березин, Богословский, Михайлов, 1978; Березин, Ротенберг, 1978; Виноградов, 1978; Ганелина, Дерягина, Краевский, 1978; Герасименко с соавт., 1974, 1975; Зайцев, 1973; Зайцев с соавт., 1978; Карвасарский, 1980; Ковалев, 1974; Рожнов, 1969; Судаков, 1976; Цивилько, 1977; и многие дру­гие). Что лее на сегодняшний день известно в самых общих чертах о влиянии соматических болезней на психическую сферу человека?

Является достаточно установленным, что имеются два пути патогенного влияния соматической болезни на психику: соматогенный (посредством интоксикационных воздействий на ЦНС) и психогенный (острая реакция личности на заболевание и его последствия).

Соматогенное влияние определяется воздействием органи­ческих вредностей (интоксикация, гипоксия и др) на психику больного. Психогенное влияние болезни на личность выража­ется в психологической реакции на заболевание и его последст­вия, изменении личности в ходе болезни. Эта сторона проблемы будет предметом дальнейшего обзора.

Однако, прежде чем переходить к рассмотрению этого вопроса, следует дать хотя бы краткую характеристику того, что вкладывается в понятие " личность" в клинико-психиатрических исследованиях. Как правило, в современной психиатричес­кой литературе (как, впрочем, и в психологической) отсутствует определение понятия " личность". Подавляющее большинство исследователей (Смирнов, Резникова, 1983; Lipowski, 1983; Ташлыков, 1984; Арина, Тхостов, 1991; Тхостов, 1991; и другие), мы остановимся лишь на тех вопросах, которые важны в контексте данной работы.

Сразу же отметим, что традиционное разделение аспектов исследования на сомато- и психогенное влияние болезни пред­ставляется достаточно условным, так как очевидно, что воздей­ствие соматических вредностей, болезни на психическую сферу в значительной степени зависит от преморбидных черт лично­сти, стиля поведения, сложившегося до болезни. Психологиче­ские факторы риска, приведшие к развитию заболевания, " не исчезают" после начала болезненного процесса, а продолжают " работать" в новых условиях. Личностная реакция на заболева­ние, приспособление к болезни за счет сложившихся в течение жизни способов преодоления вплотную подводят исследователя к проблемам психологической реабилитации в соматической клинике.

Для изучения субъективной стороны заболевания был введен целый ряд терминов, среди которых " переживание бо­лезни" (Шевалев, 1936; Ковалев, 1974), " сознание болезни", " отношение к болезни" (Рохлин, 1972), " соматонозогнозия" (Квасенко, Зубарев, 1980) и другие. Анализ понятийного аппа­рата был проведен нами ранее (Николаева, 1987). Было показа­но, что каждое из этих понятий выделяет одну какую-то сторону такого сложного явления, как субъективная реакция на бо­лезнь. Наиболее полно отражающим реальность, как мы пола­гаем, является понятие " внутренняя картина болезни" (ВКБ). Под ВКБ Р.А. Лурия понимал " все то, что испытывает, пережи­вает больной", всю массу " его ощущений... общее самочувствие, самонаблюдение, его представления о своей болезни, ее причи­нах... - весь тот огромный мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм" (Р.А.Лурия, 1977, С.38).

В рамках клинического подхода анализ ВКБ проводится в терминах психопатологии. При этом наличие или отсутствие и степень выраженности отдельных психических нарушений является основным критерием квалификации ВКБ. Наиболее часто обсуждаются такие вопросы как: типология реакций на болезнь, факторы, влияющие на формирование этих реакций, их динамика в процессе лечения.

Возьмем в качестве примера классификацию личностных реакций на инфаркт миокарда, предложенную Зайцевым В.П. Автор выделяет: адекватный (пониженный, с элементами анозогнозии; средний; повышенный, с элементами ипохондрии); тревожно-депрессивный; кардиофобический; ипохондрический; анозогнозический; истерический типы реакций. Клинико-дискриминативными критериями отнесения реакции к адекват­ной явились следующие признаки: а) поведение больного и ВКБ соответствуют имеющейся у больного информации о тяжести инфаркта миокарда, его возможных последствий; б) больной соблюдает режим, требования врача; в) больной в состоянии контролировать свои эмоции. Зайцев В.П. отмечает частоту названных реакций на болезнь в подостром периоде инфаркта миокарда. Спустя 6 месяцев - 1 год автор определяет психи­ческое состояние больных как нормальную психическую реада­птацию, которая может быть успешной или удовлетворительной (продолжающейся), и психическую дезадаптацию (неврозы, па­тологическое развитие личности) (Зайцев В.П., 1975).

Предлагается оценивать выраженность психопатологичес­ких синдромов на разных этапах инфаркта миокарда в баллах, количественно измерять эмоциональные состояния больных (Афа­насьев П.В., Батаев Б.П., Борисов Н.В., 1986; Philip A., 1987).

Что касается адекватных реакций на болезнь в клинике инфаркта миокарда, то есть мнение, что их типология шире. Предполагается, что методически правильнее говорить вообще не о патологических и адекватных реакциях на болезнь, а о патологических (с психопатологической симптоматикой) и не­патологических (в рамках психического здоровья). Выделяются три варианта реакций на болезнь в рамках психического здо­ровья, которые различаются по степени адаптации больных, дезактуализации психотравмирующей ситуации. При этом больные, демонстрирующие " адекватную" реакцию, также нуждаются в психотерапевтической помощи (Морозов В.И., 1983).

Очень важной представляется мысль, высказанная в работе Цивилько М.А. и соавт. (1981): само отнесение ВКБ к адекватной является дискуссионным, поскольку правильное понимание сущности и перспектив заболевания (особенно в активном периоде жизни, в случае неожиданности факта заболевания - речь идет о больных хронической почечной недоста­точностью) часто приводит к стрессу. Само содержание ВКБ может стать источником психогенных расстройств (Цивилько М.А., Коркина М.В., Цивилько B.C. и другие, 1981).

Неоднозначно определение реакции на болезнь как анозо-гнозии, поскольку причины такой реакции могут быть разл'ич-ными. Анозогнозия в клинике соматических заболеваний может быть связана с тяжестью состояния, гипоксией мозга; предста­вляет собой форму вытеснения непереносимой информации; скрывает определенную жизненную философию, согласно кото­рой больной боится не столько смерти, сколько инвалидизации, лишения всего того, ради чего стоит жить; за фасадом анозогно-зии с неадекватным поведением могут стоять ипохондрические расстройства (Барлас Т. В., Шатенштейн А.А., 1987; Ковалев В.В., 1974; Тополянский В. Д., Струковская М.В., 1986).

Большое число работ посвящено исследованию динамики психических реакций на болезнь по мере течения заболевания. В онкологической клинике фаза потрясения, депрессии после сообщения пациенту диагноза сменяется анозогнозической ре­акцией, которую авторы условно объясняют искажением ВКБ. Возникают чувства вины, собственной неполноценности, обре­ченности. Затем постепенно происходит адаптация к новой жизни (Герасименко В.Н., Марилов В.В., Артюшенко Ю.В., Марилова Т.Ю., 1978). Цивилько М.А. с соавт., характеризуя ВКБ больных хронической почечной недостаточностью в позд­них стадиях болезни с использованием гемодиализа, выделяет " бедную" ВКБ с недооценкой тяжести состояния, где большой вес имеют личностные черты, возраст, ситуация лечения; адек­ватную ВКБ; ВКБ с переоценкой тяжести. В этой работе показа­на динамика ВКБ: " бедная" ВКБ отмечалась в период осознания состояния болезни и при неблагоприятной динамике заболева­ния, при улучшении состояния этот тип ВКБ сменялся адекват­ной ВКБ или ВКБ с переоценкой тяжести состояния (Цивилько М.А., Коркина М.В., Цивилько B.C. и другие, 1981). Изучена динамика психопатологических синдромов у больных циррозом печени до и после проведения гемосорбции (Коркина М.В., Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н. и другие, 1981).

В зарубежной литературе мы также находим многообразие терминов, в которых описывается субъективная сторона болез­ни. Так, используя в качестве основного понятие " аутопластическая картина болезни", Р.Конечный и М.Боухал (1982) предлагают следующую классификацию ее типов:

а) нормальная (соответствует объективному состоянию больного);

б) пренебрежительная (недооценка тяжести болезни);

в) отрицающая (игнорирование факта болезни);

г) нозофобная (имеет место понимание того, что опасения преувеличены, но преодолеть своих опасений больной не может);

д) ипохондрическая (погружение, уход в болезнь);

е) нозофильная (больной получает удовлетворение от того, что болезнь освобождает его от обязанностей);

ж) утилитарная (получение известной выгоды от болезни - материальной или моральной).

Эти же авторы (1982) отмечают, что внутренняя картина болезни зависит от влияния ряда факторов:

а) характера болезни (острая или хроническая болезнь, наличие или отсутствие болей, косметических дефектов и т. д.);

б) обстоятельств, в которых протекает болезнь (появление новых проблем в семье, в профессиональной деятельности, в ближайшем социальном окружении и т.д.);

в) преморбидной личности (здесь, в частности, ставится вопрос о влиянии возраста больного);

г) социального положения больного.

Barker R. с соавт. (1946) исследовали группу женщин с физическими недостатками и предложили одну из классифика­ций отношения больных к заболеванию. Они выделили пять типов подобного отношения.

а) Избегание дискомфорта, сопровождаемое часто уходом в себя, аутизацией, которые обычно характерны для пациентов с нешироким кругом интересов, невысоким интеллектом, а также возникают при длительном течении заболевания и у лиц пожилого возраста.

б) Замещение, при котором больной самостоятельно находит новые средства достижения жизненных целей, заменяющие утраченные в условиях болезни возможности. Этот тип отноше­ния авторы связывают с наличием высокого уровня интеллекта.

в) Игнорирующее поведение, для которого характерно стремлении подавить, вытеснить признание дефекта, ограниченность возможностей в связи с болезнью. Этот тип поведения, по мнению авторов, чаще возникает у лиц со средним интеллектом, но высоким образовательным уровнем.

г) Компенсаторное поведение; при этом авторами выделяются четыре его разновидности: 1) циклическое приспособление, для которого характерны периоды " подъема и спада"; 2) фаталистическое отношение, главным образом, к будущему; 3) параноидное приспособление, с тенденцией агрессивного переноса неадекватных переживаний на окружающих; 4) выраженные агрессивные реакции.

д) Невротические реакции. Оптимальной формой приспо­собления авторы считают игнорирование дефекта. Подобная оценка, особенно в сочетании с попыткой экстраполировать выводы на широкий контингент больных, на наш взгляд, дис­куссионна.

Vondracek V. (1969) выделяет следующие типы отношений к болезни: нормальное (или адекватное), пренебрежительное, отрицающее, нозофобное, ипохондрическое, нозофильное, утилитарное.

Некоторые авторы отмечают, что нет однозначной зависи­мости между характером телесных страданий (физических не­достатков) и типом личностной реакции на заболевание, что в гораздо большей степени последний зависит от длительности заболевания, его тяжести и интеллектуальных возможностей человека.

Так, Hulek A. (1969) предлагает учитывать следующие факторы в качестве важнейших при возникновении реагирования на заболевание:

а) продолжительность заболевания;

б) тяжесть нарушений и диапазон вызванных болезнью ограничений;

в) вид инвалидности;

г) возраст перехода на инвалидность;

д) уровень интеллектуального рзвития;

е) особенности преморбидной личности.

Birne D. (1982) полагает, что реакция на болезнь зависит от характера и прогноза заболевания. Выделяет восемь типов:

а) фиксация на болезни;

б) психосоциальные переживания;

в) аффективный срыв;

г) аффективное торможение;

д) осмысление болезни;

е) субъективное напряжение;

ж) уход в болезнь;

з) вера во врача.

Один из интересных подходов к изучению субъективной стороны заболевания содержится в работах Lipowski Z. (1983). Он предлагает свою типологию " психосоциальных реакций на болезнь", выделяя в них три компонента:

1. Реакции на информацию о заболевании (" значение болезни"). Разное " значение болезни" может быть источником следующих реакций:

а) болезнь-угроза или вызов, а тип реакций - противодействие; тревога; уход; борьба;

б) болезнь-утрата, соответствующие типы реакций: депрессия или ипохондрия; растерянность; горе; попытка привлечь к себе внимание; нарушение режима;

в) болезнь-выигрыш или избавление, а типы реакций притом: безразличие; жизнерадостность; нарушение режима; враждебность по отношению к врачу;

г) болезнь-наказание, при этом возникают реакции типа угнетенности, стыда, гнева.

Эмоциональные реакции на болезнь. Среди них наиболее распространенными являются тревога, горе, депрессия, стыд, чувство вины.

Реакции преодоления болезни дифференцируются по преобладанию в них когнитивного или поведенческого компо­нента. Когнитивный стиль преодоления характеризуется:

а) преуменьшением личностной значимости болезни, либо

б) пристальным вниманием ко всем ее проявлениям.

Поведенческий стиль также имеет несколько разновидностей:

а) борьба или активное сопротивление;

б) капитуляция перед болезнью;

в) попытка " ухода".

В ряде работ специально прослеживается связь между реакциями на болезнь и эффективностью восстановления, " вы­хода" из болезни. Речь идет о поведении больного (Illness Behavior), которое определяется представлением о заболевании, оценкой его прогноза, демографическими характеристиками, общей медицинской культурой (Leigh EL, Reiser M., 1985). Выделено 8 факторов Illness Behavior, среди которых: сомати­ческое состояние, аффективная реакция на болезнь, принятие роли больного, вера в доктора и др. Подчеркивается, что важно строить профили для каждого больного, выявляя " вес" каждого фактора. Неверно считать все аспекты Illness Behavior негатив­ными, некоторые из них будут носить адаптивный характер (Byrne D., 1987).

Особое направление работ посвящено описанию феномено­логии эмоциональных реакций на болезнь, смены различных реакций по мере течения заболевания. Например, в клинике инфаркта миокарда выраженные эмоциональные расстройства отмечаются в 2/3 случаев, причем большая часть больных внешне могут казаться беспроблемными. Без соответствующего вмешательства нарушения закрепляются и сохраняются в тече­ние года у 25% выживших (Cay E., 1982). По другим данным, психические нарушения констатировались в 28% случаев (Florkiewiez M., 1984). У 50% больных наблюдалась интенсифи­кация невротических черт (Nasilowska-Barud A., Markiewiez, 1984). Возникновение эмоциональных реакций связывается со страхом смерти, потерей самоидентичности, чувства " Я".

Самыми распространенными и выраженными симптомами у больных инфарктом миокарда являются тревога и депрессия (Шхвацабая И.К., Аронов Д.М., Зайцев В.П., 1978; Balestvoni Y., Lopriore V., Lotti A. et al., 1987; Levenson J., Hamer R., Silverman J. et ol 1986/87), причем тревожные реакции преоб­ладают в период госпитализации, а депрессивные - после воз­вращения домой, что обусловлено страхом повторного приступа, психологической неподготовленностью к быстрой утомляемо­сти, необходимостью соблюдения режима, отсутствием постоян­ного медицинского наблюдения (Hackett Т., Cassem N., 1978; Grewisse M., 1982). Депрессивные реакции, отмечавшиеся ria этапе лечения в клинике, сохранялись через год у 70% больных (Stern M., Pascale L., Loone J., 1976).

К наиболее тяжелым психическим осложнениям, напри­мер, при инфаркте миокарда, относятся психозы (Шхвацабая И.К., Аронов Д.М., Зайцев В.П., 1978); у 10% больных наблю­дался делирий, причиной которого считают сенсорную деприва-цию в отделении реанимации, метаболические изменения в организме, действия лекарств (Steinhart M., 1984). После пере­вода в общую палату из отделения интенсивной терапии может наблюдаться эйфория (Зайцев В.П., 1975 Cay E., 1982), у тяжелых больных описаны агрессивные реакции, которые интерпретируются в рамках психоаналитической теории: пациент относится к доктору как к отцу, который не может избавить его от страданий (Cramond W., 1970).

Изучение динамики психических нарушений показало, что у 1/3 происходит спонтанная редукция психического напря­жения после перевода в общую палату, статистически досто­верное снижение уровня тревоги, стабилизируется настроение перед выпиской по сравнению с периодом начала лечения (Moszynska В., 1987; Schubert О., Schaller К., 1985).

Однако важно не просто констатировать динамику выра­женности той или иной эмоциональной реакции на болезнь, но пытаться выяснить причины этой динамики. Достоинством ис­следования Tompson D. (и другие, 1987) является выделение сфер жизни, где тревога максимальна (через 24 часа после острого приступа инфаркта миокарда и через шесть недель после начала заболевания) - " возвращение к работе", " проведение досуга" и " продолжение прежних социальных контактов". Это дает возможность прицельно проводить психологическую реа­билитацию, давать больным информацию соответствующего ха­рактера, предупреждать возникающие проблемы (Tompson L., Webster R., Cordle C. et al., 1987). В другой работе оценивались факторы " качества жизни", вызывающие неприятные пережи­вания у больных инфарктом миокарда. Ими оказались: необ­ходимость избегать эмоционального напряжения, ограничить физические усилия, выполнять врачебные рекомендации (Глад­ков А.Г., Зайцев В.П., Аронов Д.М., Шарфнадель М.Г., 1982).

К факторам, влияющим на формирование личностной реакции на болезнь, относят: преморбидные особенности лично­сти, пол, возраст, характер заболевания, ситуацию лечения (Конечный Р., Боухал М., 1983; Пиленский Ю.Ф.. Ишутина Н.П., Костылев А.А. и другие, 1980).

В зависимости от личностных черт больного наблюдаются различные реакции на заболевание. Так, дисгармоничные лич­ности, особенно в молодом возрасте (до 41 года), чаще обнару­живают психопатологические реакции на болезнь (Урсова Л.Г., 1973). Депрессивные, ипохондрические, фобические типы пе­реживаний болезни отмечаются у тревожно-мнительных лич­ностей, дистимические - у лиц с признаками психического инфантилизма, эйфорически-анозогнозические — часто опре­деляются интеллектуальной недостаточностью (Ковалев В.В., 1972). Больные инфарктом миокарда, которым свойственны работоспособность, развитые волевые качества, характеризуют­ся адекватным отношением к болезни, в отличие от больных с повышенной впечатлительностью, невротической переработкой информации, которые " уходят в болезнь" (Ганелина И.Е., Краевский Я.М., 1971). Зайцев В.П. также считает, что сильные в эмоционально-волевом отношении люди дают адекватную или невротическую реакцию на болезнь, которая преодолевается без специального лечения. С возрастанием психопатологических преморбидных черт снижается вероятность того, что психичес­кое состояние спонтанно нормализуется (Зайцев В.П., 1971).

Ряд исследований посвящены изучению такой личностной характеристики, связанной с характером причинного объясне­ния заболевания (Бажин Е.Ф. и другие, 1985), как локус конт­роля. Показано, что внутренний локус контроля коррелирует с низким уровнем депрессии, положительно влияет на психоло­гическое и клиническое восстановление (Feifel H., Straek S., Tong Nagy V., 1987; Maeland J., Havic O., 1987). В другой работе подчеркивается, что установленные закономерности неоднозна­чны. В целях реабилитации более важно изменять локус конт­роля в ходе психотерапевтических мероприятий (Creary M., Turner J., 1984).

Особенности личности влияют на отношение к лечебным процедурам. В группе больных гипертонической болезнью, со­гласившихся на длительную терапию, в меньшей степени была выражена демонстративность, реже встречались акцентуации характера, неудовлетворенность в сфере значимых отношений, чаще отмечался гармонический тип отношения к болезни. В группе отказавшихся от лечения имело место психопатоподобное поведение, сочетание противоположных качеств - честолюбия, решительности и эмоциональной неустойчивости, неверия в эффективность лечения (Волков B.C., Цикулин А.Е., 1989).

Большая потребность в психотерапевтической помощи от­мечается у больных женского пола (в клинике сердечно-сосудистых заболеваний), что определяется большей выраженностью у них психических изменений (Гоштаутас А.А., Шлежайте Ю.М., 1976; Зайцев В.П., Трусова Г.С., 1987; Thorson J., Powell F., 1988).

В исследовании Бурно М.А. и Зикеевой Л.Д. предпринята попытка показать, что душевно здоровые люди различного склада по-разному переживают свою болезнь. В зависимости от склада личности и отношения к болезни авторы предлагают тактики психотерапевтического вмешательства (Бурно М.А., Зикеева Л.Д., 1974).

Что касается вопроса о связи тяжести клинического состо­яния и выраженности болевых приступов и эмоциональных реакций на болезнь, то он остается дискуссионным. Остановим­ся на результатах исследования этого вопроса в клинике серде­чно-сосудистых заболеваний. Сидоренко Г.И. с соавт. приходят к выводу о сглаживании патологических отклонений личности у больных с осложненными формами ИБС (ИБС 4- артериальная гипертония) (Сидоренко Г.И., Борисова Г.С., Агеенкова Е.К., 1982). По мнению польских авторов, достоверно чаще невроти ческие расстройства наблюдались в клинике неосложненного инфаркта миокарда (Nasilowska-Barud A., Sokoluk J., Markiewisz M., 1985). Противоположные результаты получены в дру­гих исследованиях, где выявлена связь между выраженностью психических нарушений и тяжестью соматогенных расстройств при инфаркте миокарда (Белякова Н.А., Слезкина Л.А., 1984; Вассерман Л.И., Карпова Э.Б., Кулешова Э.Ф., 1988; Виногра­дов В.Ф., 1984; Кантрова Р.А., Матвеева Н.И., 1984; Урсова Л.Г., 1973; Hackeh Т., Cassem N., 1978; Schubert О., Schaller К., 1985).

Обилие и противоречивость полученных результатов гово­рят о неперспективности " факторного" характера исследований. С нашей точки зрения, наиболее плодотворной является идея о том, что в большей степени на возникновение психических нарушений или формирование адаптивного поведения влияют личностные особенности, субъективные знания и ощущения, имеющийся у больного эталон здоровья, а не объективная тяжесть состояния (Ланцберг М.Б., Гайдаш О.Г., 1981; Фельд­ман Н.Б., Фельдман Э.И., Минабутдинов A.M., 1987; Byrne D., White H., Butler К., 1981; Maeland D., White H., 1987; Trelawny-Ross C., Russel O., 1987).

В литературе есть работы, авторы которых пытаются ус­тановить связь между типом заболевания и типом отношения к болезни. Отмечается наибольшая частота тревожных и обсессив-ных типов отношения к болезни у больных злокачественными опухолями, неврастенических, эгоцентрических, паранойяль­ных — в клинике бронхиальной астмы, эйфорических и эргопа-тических — у больных, перенесших инфаркт миокарда (Личко А.Е., Иванов Н.Я., 1980). Выраженность косметического дефе­кта при некоторых кожных заболеваниях, например, псориазе, обуславливает возникновение вторичных симптомов ВКБ - аутизации, эмоциональной неустойчивости (Николаева В.В., Рыбина Г.Ф., Елецкий В.Ю., 1984). Губачев Ю.М. с соавт. считают, что существует зависимость уровня личностной и ситуационной тревожности от нозологии. Так, больные ИБС характеризуются большей тревожностью, чем больные язвенной болезнью, что объясняется различной целевой ориентацией больных ИБС (стремление к успеху), в отличие от стремления больных язвенной болезнью оградить себя от неуспеха, и боль­шей неопределенностью прогноза при ИБС (Губачев Ю.М., Симаненков В. И., Ананьев В.А., 1985).

Есть мнение, что особенности поведенческих реакций при инфаркте миокарда могут даже служить средством дифференци­альной диагностики со стенокардией на догоспитальном этапе. Гулый В.К., 1981 и соавт, провели сравнительное исследование реакций на болезнь в случае витальной угрозы и у больных хроническими заболеваниями, не угрожающими жизни (арт­рит, дерматит). Показано, что у больных раком и инфарктом миокарда чаще встречались активные реакции на болезнь: по­иск информации, попытки сопротивляться болезни, критичное оценивание состояния. Реакции избегания вопросов, связанных со здоровьем, отсутствие надежды, смирение чаще отмечалось у больных неопасными для жизни соматическими заболевани­ями. Хотя точка зрения авторов о том, что адаптация к болезни в большей степени зависит от характера болезни, чем от лично­стных особенностей пациента, представляется спорной, важно, что внимание заостряется на характере заболевания — угроза для жизни, внезапность, так как в большинстве исследований психологическая сторона тяжелых заболеваний не учитывается (Feifel H., Sfrack S., TongNagy V., 1987).

Анализ клинического направления исследований психи­ческих реакций на болезнь, проведенный на материале сомати­ческой клиники, позволяет сделать следующие выводы:

Проблема исследования субъективной стороны заболевания остается актуальной.

Клинические исследования изменений психики больно­го человека многообразны по задачам и получаемым результатам: в одних работах описываются целостные психопатологические синдромы, в других - речь идет о преобладающих психических расстройствах или степени их выраженности, в-третьих - анализируется более глубокий пласт - собственно ВКБ, лично­стная реакция на заболевание.

Работы, посвященные анализу динамики психических изменений, показывают, что мы имеем дело не с застывшим образованием - реакцией на болезнь, а с процессом адаптации к болезни.

Сама типология психических реакций на болезнь (типов ВКБ) недостаточно разработана, вывод об адекватности личностной реакции на болезнь не всегда однозначен; различные психологические основания могут быть у клинически (психиатрически) одинаково квалифицируемых реакций на болезнь.

Большое место занимают исследования клиники и па­тогенеза психических нарушений, патологических реакций на болезнь, в то время как недостаточное внимание уделено анализу непатологических реакций на заболевание, укладывающихся в рамки " нормы".

Доказан сложный характер психосоматических отношений, взаимовлияний болезненного процесса и психической Деятельности, что проявляется в отсутствии четких корреляций между тяжестью соматического состояния и выраженностью психических расстройств, неисчерпаемости проблемы изучения связи между личностными чертами и реакциями на заболевание, что, на наш взгляд, может быть объяснено трудностью учета в исследовании одновременно всех составляющих психосоматических отношений (тяжесть заболевания, особенности преморбидной личности, выраженность психических нарушений), а также широкой типологией личностных качеств, их комбинаций, возможными изменениями этих качеств в ходе болезни.

В качестве основных методов анализа используются: клиническое наблюдение, анализ жалоб, опросники, карты пси­хологического состояния, во многих работах применяется статистико-корреляционный метод обработки полученных данных. Такой подход делает установленные и статистически проведен­ные закономерности неприменимыми к конкретному больному.

Эмпиризм клинических исследований, феноменологичес­кий уровень анализа данных, характер применяемых методов позволяют решить главную задачу, стоящую перёд клини­ческим психотерапевтом, психиатром - квалифицировать психическое состояние и " снять" его, привести к уровню " пси­хической нормы".

Однако само представление о " психической норме" претер­пело изменения. С точки зрения задач психологической реаби­литации, достижения ее наибольшего эффекта целесообразно стремиться к достижению не абстрактной, а конкретной, индивидуальной нормы. Такая работа предполагает анализ психологического содержания, стоящего за клинически ква­лифицируемым типом отношения к болезни, исследование индивидуальных особенностей ВКБ каждого больного, тех ме­ханизмов, которые детерминируют наблюдаемые клинические феномены и предопределяют " выход" из болезни.