Соколова Е.Т., Николаева В.В. Личность в условиях хронического соматического заболевания

Хронически больной в обыденной жизни, наблюдениях и художественной литературе

Болезнь является одним из наиболее частых и драматиче­ских событий человеческой жизни. Телесные недуги (сомати­ческие заболевания) сопровождают человека от рождения до смерти. Без преувеличения можно сказать, что вся история человечества может быть представлена как история изучения заболеваний и поиска средств борьбы с ними с целью продления полноценной человеческой жизни, повышения ее качества и удовлетворенности человека собственной жизнью. Наблюдения над людьми, страдающими хроническими заболеваниями тела, возникли еще до появления научного медицинского знания. Они составляют неотъемлемую часть культуры каждого народа, на­ходят отражение в сложившихся у различных народов пред­ставлениях о влиянии болезней тела на душевное состояние человека и, наоборот, о возможности возникновения телесных страданий (болезней) вследствие " душевных возмущений" (Мудров М.Я., 1949). Так, задолго до возникновения психосоматиче­ской проблемы как особого направления научного поиска обыденная жизнь открыла человеку существование тесной связи между явлениями душевными (психическими) и телесными (соматическими). Различные области человеческой практики указывали на эту связь. Но, пожалуй, более всего те из них, которые ориентированы на взаимоотношения людей, воздейст­вие на них с целью их изменения или гармонизации. К таковым областям практики относятся прежде всего религий, педагогика и медицина. Каждая из них, решая свои задачи, выработала особые приемы, " техники" воздействия на человека с целью изменения его душевного или физического состояния (даже управления, например, душевным состоянием через воздейст­вие на телесное и наоборот).

Наиболее ранний опыт подобного рода открывает нам религия, использовавшая возможности влияния психики на телесные процессы (и наоборот) в практике воздействия на человека. Многие интересные, с нашей точки зрения, факты приводит Тайлор Э.Б. (1989), анализируя явления первобытной культуры. Он отмечает, что ряд возникших еще в древности религиозных обрядов и церемоний, дошедших в том или ином виде и до нашего времени, имеют символическое значение и используют в этой связи эмпирически зафиксированный факт связи сомы и психики. Одни из этих обрядов позволяли оказывать влияние на физическое состояние человека через воздействие на его психику, другие - первоначально изменяя физическое состояние человека, способствовали возникновению нужного душевного настроя. Они могут быть рассмотрены так лее как " способы искусственного возбуждения экстаза" (Там же. С.459).

В частности, рассматривая символическую функцию мо­литвы, он отмечает: "... моралисты и философы должны допус­тить, что она, будучи в религии дикарей средством для усиления душевного движения, поддержания храбрости и возбуждения надежды, в более развитых верованиях стала значительной двигательной силой в деле нравственности. И силой не только укрепляющей, но и контролирующей чувства и порывы нравст­венной жизни посредством сознания сверхъестественного вме­шательства и помощи" (Тайлор Э.Б., 1989. С.465). Он отмечает далее, что " от древнейших эпох культуры мы находим религию тесно связанной с экстатическими состояниями тела" (Там лее. С.484). Таковые достигаются, в частности, при помощи поста, ритуального танца, приема наркотических средств с целью изменения телесного самочувствия. Благодаря этому наступает состояние особого " духовного" просветления. Подобные лее сред­ства используются в истории человечества и для исцеления телесных недугов и врачевания психических расстройств.

Не останавливаясь подробно на анализе религиозных об­рядов и церемоний, отметим лишь, что в них с успехом ис­пользовался эмпирически установленный факт взаимосвязи, взаимовлияния души и тела, сомы и психики. Эта же связь стала основой для создания разнообразных психотерапевтичес­ких техник, широко применяющихся в настоящее время при коррекции психосоматических расстройств.

В педагогике также с древних времен принцип физичес­кого закаливания или воздерлеания применялся для укрепле­ния духовной сущности человека, создания стойких стереотипов самоограничения, самоуправления (например, воспитание в си­стеме стоиков в Древней Греции).

Наиболее разработанные принципы, опирающиеся на идею двоякой сущности человека, мы находим в истории медицины. Еще у истоков научной медицины стояли две школы, отражающие два подхода к трактовке сущности человека и его болезни: первая - гиппократическая школа Кооса; вторая - школа первых анатомов Книда. Первая трактовала болезнь как расстройство отношений меледу субъектом и действительностью; вторая рассматривала ее как поражение определенной материальной структуры. Это противопоставление, проходя через всю историю медицины, определяет собою и характер объяснения причинно-следственных связей. Первое направле­ние предполагает в объяснении причин болезней учитывать неповторимую психологическую индивидуальность человека, обнаруживающую себя и в порождении болезненных симпто­мов. Второе ограничивается только логикой анализа собственно биологического, организменного уровня и не допускает психо­логических интерпретаций. Таким образом, психосоматический феномен в истинном смысле слова получает право на существо­вание только в логике первого направления.

Поставленная много веков назад психосоматическая про­блема в медицине обрела свой научный статус относительно недавно. Само понятие " психосоматика" возникло в 1818 г. (Heinroth), а в 1828 г. впервые было использовано другое, родственное понятие " соматопсихика" (Jakobi). Подлинно науч­ное роледение проблема получила в психоанализе, в особенно­сти, в его более поздних модификациях.

Медицина, однако, ориентирована на поиск психосомати­ческих связей в патологии. В то лее время психосоматическая феноменология не ограничивается только исследовательским полем медицины, но, как мы отмечали ранее, глубоко уходит своими корнями в обыденную жж59 изнь, которая фиксирует две стороны процесса психосоматических отношений: а) психичес­кое состояние может вызывать изменения телесных функций; б) телесные функции человека могут оказывать влияние на душевное состояние человека. Рассмотрим на конкретных при­мерах, в чем состоит это " двустороннее влияние".

Пример первый. А.М.Свядощ в книге " Неврозы" (1982. С.48-49) описывает случаи наблюдавшихся врачами неожи­данных смертей у пациентов в условиях внезапной психической травмы. Так, Arieti наблюдал полеилого человека, который неоднократно заявлял, что он умрет, если упадет старая башня. Когда во время грозы в башню попала молния, и она рухнула, человек умер. Klumbies (1977) наблюдал молодую женщину, неоднократно обращавшуюся к врачу по поводу болезни сердца* и шутя сказал мнительной пациентке: " Вам нечего бояться по поводу вашего сердца, раньше меня вы все равно не умрете, или же умрем, так вместе". Когда на следующий день врач внезапно умер, больная, несмотря на все принятые лечебные меры, вскоре после этого также умерла. Страх и самовнушение в этих случаях привели к смерти мнительных пациентов, не имевших органи­ческих предпосылок для этого.

Пример второй. В.Д.Тополянский и М.В.Струковская (1986) приводят многочисленные описания " трудных" больных, вся жизнь которых подчинена поиску врачей, которые бы вылечили их загадочное заболевание. Авторы отмечают, что эти пациенты попадают в поле зрения врачей самого разного про­филя, иногда подвергаются даже хирургическому вмеша­тельству, но и оно не обнаруживает у них признаков явной соматической патологии. Жалобы этих больных обильны, про­тиворечивы, в то же время их не удается объективизировать. " Целые легионы больных, — отмечают авторы, — с психоген­ными или преимущественно психогенными соматическими на­рушениями в структуре аффективных расстройств различного генеза оказываются в итоге на " нейтральной полосе", не полу­чая должной врачебной помощи ни от психиатра, ни от интер­ниста" (Там же. С. 6). Причиной подобных непонятных для врачей и тягостных для пациентов состояний авторы считают субдепрессивные и депрессивные состояния, находящие свое телесное выражение (" соматическую маску") в многочисленных висцеро-вегетативных проявлениях.

Пример третий. Больная (врач-рентгенолог по профес­сии) обследуется в онкологическом стационаре. Вследствие ха­латности персонала в ее руки случайно попадает ее собственная история болезни. Пациентка рассматривает рентгеновские снимки и (имея большой профессиональный опыт) не обнару­живает у себя явной, отчетливо видимой на них опухоли. Страх обнаружения патологии в данном случае психологически " защитил" больную от чрезмерно травмирующей информации.

Пример четвертый. Много лет назад автору этих строк довелось (вместе с более опытными психологами и врачами) наблюдать больного, потерявшего слух в раннем детстве, но с помощью матери успешно компенсировавшего дефект. Он обу­чился громкой речи, успешно окончил среднюю школу, получил высшее образование в одном из элитарных технических вузов, научился танцевать, играть на музыкальном инструменте и даже получил водительские права. В течение всего этого време­ни ему удавалось успешно скрывать свою глухоту, и только чрезмерно высокие профессиональные притязания поставили пациента в ситуацию, позволившую врачам заподозрить нали­чие дефекта. Следовательно, сформированная ориентация на полноценную самоактуализацию явилась мощным стимулом успешной компенсации физического дефекта.

Физические и душевные страдания тяжело больных лю­дей, их умение преодолевать жизненные трудности, вызванные заболеванием либо, наоборот, неспособность справиться с ними, многократно становились предметом художественного анализа. Классическим произведением подобного типа является повесть Л.Н.Толстого " Смерть Ивана Ильича" (Толстой Л.Н., 1982. Т. 12). Вот как описывает Л.Н.Толстой начало болезни своего героя: "... Неловкость эта стала увеличиваться и переходить не в боль еще, но в сознание тяжести постоянной в боку и в дурное расположение духа. Дурное расположение духа это, все усиливаясь и усиливаясь, стало портить установившуюся было... приятность легкой и приличной жизни..." (С.76). Боль " в связи с неясными речами доктора получала другое, более серьезное значение" (С.79). "... Что-то страшное, новое и такое значитель­ное, чего значительнее никогда в жизни не было с Иваном Ильичом, совершалось в нем". И далее: " И он один знал про это... Иван Ильич остается один с сознанием того, что жизнь отравлена для него... И жить так на краю погибели надо было одному, без единого человека, который бы понял и пожалел его" (С.81-82).

Замечая изменения собственной жизни, ее перелом, вы­званный болезнью, человек обнаруживает активное желание понять, что значит это событие для всей последующей жизни и какие усилия необходимо употребить, чтобы, по возможности, сохранить относительно удовлетворяющее его качество жизни. Так, герой произведения В.Солоухина " Приговор" отмечает: " Работа всегда спасала меня... Главное, чтобы отыскалась в тебе зацепка за жизнь, чтобы чего-нибудь тебе хотелось. Глав­ное, чтобы было в тебе живое местечко, через которое ты бы ощутил себя живым человеком". Дальнейшая жизнь и даль­нейшая деятельность героя в том отрезке времени, который представлен читателю, служит прямым подтверждением этой веры. И вот уже выхлопотаны у врачей три лишних дня, и написано стихотворение, которого так не хватало. День госпи­тализации своего героя В.Солоухин описывает в следующих словах: «...а также пронес с собой (что гораздо важнее) черный чемоданчик под названием " дипломатический", наполненный чистой бумагой, подстрочниками Абуталиба и книгами». Вспо­миная себя в дни перед госпитализацией, З.Быстшицкая пишет: " Что лее мне тогда останется от жизни? Наверное, ухвачусь за работу, она будет меня поддерживать, как спасательный круг, ведь она определяет весь мой образ жизни. А уже тогда, навер­ное, разрастется во мне без остатка, станет единственной радо­стью и заботой...".

Этот ряд примеров можно было бы продолжить, можно было бы представить и более разнообразную картину открыва­ющихся наблюдателю феноменов. Однако мы прервем описания подобного рода " случаев" из жизни и врачебной практики и попытаемся подвести некоторые итоги.

Прежде всего отметим, что тесная связь телесных и пси­хических явлений, как явствует из приведенных здесь приме­ров, может выражаться как в негативном, так и в позитивном влиянии одной " сферы" на другую. Эта связь обнаруживает себя наиболее отчетливо в ситуациях повышенной субъективной значимости, в состояниях чрезмерной эмоциональной " заряженности" субъекта. Независимо от знака эмоции, такая связь либо фиксирует, упрочивают субъективный опыт, создавая воз­можности оптимальной ориентации в будущем; либо смягчает, нивелирует, снижает субъективную травматичность пережива­емых ситуаций, позволяя человеку адаптироваться к ним и даже успешно преодолевать их. Возникающие при этом отклонения становятся почвой для образования патологических симптомов.

Кратко остановимся в этой связи на вопросе о классифи­кации психосоматических феноменов. С этой целью прежде всего выделим среди них нормальные и патологические. Первые есть выраженные в поведении и деятельности человека призна­ки взаимосвязи телесного и психического, возникающие в эмо-циогенных ситуациях и характерные для состояний аффекта и эмоционального стресса. Обширная психологическая и ме­дицинская литература содержит богатые описания этих феноменов. Вторые — патологические — составляют сферу ис­следований психосоматического направления в медицине. Они могут быть классифицированы, в свою очередь, на основании преимущественной выраженности в них психического или со­матического компонентов. В этом отношении мы целиком и полностью разделяем принцип классификации, предложенный Энджелом (Engel, 1978). Следуя этой классификации, мы выде­ляем: а) психогенные конверсионные расстройства; б) психове­гетативные нарушения в структуре неврозов и маскированных депрессий; в) заболевания психосоматической специфичности (Allexander, 1950), а также г) вторичные психогенные симпто­мы у больных с хроническими соматическими заболеваниями.

Объектом нашего внимания и станет обширная группа больных, страдающих хроническими соматическими заболева­ниями различных органов.