Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А. Психология больного человека

Социальное и индивидуальное в болезни. Психология больного человека – это особые изменения, которые вызваны его страданиями. Учитывая источники страдания и степень зависимости от них человека, можно выделить разные виды заболеваний. Разделим их условно на два вида – хронические и острые.

Хронические заболевания протекают длительно и связаны с перестройкой всей жизни человека. Острые заболевания кратковременны и не всегда имеют фаталь­ное значение для реорганизации жизни человека. Они могут повлиять на жизнь человека только своими по­следствиями. Например, травма может изменить строе­ние тела человека: воздействие на тело было кратко­временным, а последствия его могут повлиять на всю жизнь. Человек, который болен почечной недостаточ­ностью или имеет болезнь сердца, чувствует себя со­всем иначе по тем последствиям, которые вызывает у него болезнь.

Анализ тех психических изменений, которые свя­заны с болезнью, показывает, что их содержание опре­деляется соотношениями ВКЗ человека и его ВКБ, ко­торая будет функционировать в разные периоды его болезни, в разных видах заболевания.

Болезнь как страдание человека имеет как соци­альное, так и индивидуальное содержание.

Индивидуальное содержание болезни связано с воз­можностью переносить страдания, с возможностью ус­танавливать отношения с другими людьми по поводу переживаемого или пережитого страдания. Таким об­разом, на уровне индивидуального содержания болезнь связана с установлением межличностных отношений и отношения к самому себе. Качество этих отношений будет определяться соотношением ВКЗ и ВКБ, кото­рые существуют как в индивидуальной жизни челове­ка, так и транслируются в межличностных отношени­ях как представление о телесности, как представление о символической функции тела, которое объединяет людей одной культуры или конкретной ситуации со­вместной деятельности.

Социальное содержание болезни прежде всего свя­зано с необходимостью для других людей, которые не являются носителями болезни, заботиться о больном человеке, то есть как бы распределять между собой и больным человеком степень ответственности за харак­тер и течение его болезни, за жизнь человека, пережи­вающего страдание. Лечение болезни как избавление от страдания может быть предметом взаимодействия разных людей, как самого больного – страдающего, так и других людей, в профессиональные обязанности ко­торых входит облегчение страданий. Это могут быть врачи, социальные работники, парламентарии, предста­вители СМИ или научные сотрудники, занятые разра­боткой медицинских проблем, или представители про­мышленности, выпускающей медтехнику или предметы гигиены и ухода за больными.

Таким образом, социальная забота, социальное вни­мание к болезни может стать содержанием собствен­ных переживаний, так как в лице представителей этих профессий прямо или опосредованно (через продукты их деятельности) человек получает социальное внима­ние, благодаря которому с него снимается та степень ответственности за течение болезни, которую он не мо­жет нести сам.

Страдающий человек через видимое проявление своего страдания получает возможность воздействия на очень большие группы людей, что может привести к манипулированию другими с целью снять с себя неко­торую ответственность за преодоление своего страда­ния. У больного может быть оправдательный мотив манипулирования¹, состоящий в возведении собствен­ного страдания в ранг добродетели, требующей особых знаков внимания со стороны других людей. Возможно­сти манипулирования используются теми больными, которые реализуют в ВКБ концепцию сверхценности своего страдания по отношению ко всем другим моти­вам существования, то есть подменяют все цели жизни, которые возможны для реализации, только одной це­лью – целью потребления социального внимания как обязательного реагирования других людей на собствен­ное существование.

Исследования ВКБ, которые осуществлялись в оте­чественной и зарубежной психологии, показывают, что она как механизм иерархии тех мотивов и ценностей, которые реализует человек, существенным образом зависит от того идеала здоровья (ВКЗ), на который ори­ентируется человек.

Показано, что ВКЗ у пожилых и молодых людей может существенно меняться или даже разрушаться, замещаться совсем несхожей. При неврозах, например, происходит вытеснение ВКЗ и наблюдается всем изве­стное явление " ухода в болезнь", подавление идеала здоровья. Такой " уход в болезнь" при определенных социальных условиях является адаптивной реакцией, так как обеспечивает человеку внимание, помощь и поддержку со стороны других людей.

Наблюдаются и другие ситуации, когда проявляет­ся доминирование ВКЗ над ВКБ. Это как вариант анозогнозии, когда образ здоровья становится доминирую­щим, а динамический образ болезни не формируется или вытесняется. Если воспользоваться классификаци­ей типов реагирования на болезнь, в частности той, кото­рую предлагают Р. Конечный и М. Боухал, то можно с ее помощью описать еще такие варианты реакций, как типы отношений к болезни:

– нормальное (соответствует объективной тяжести болезни);

– пренебрежительное (недооценка тяжести бо­лезни);

– отрицающее (игнорирование факта болезни);

– нозофобное (имеет место понимание того, что опасения преувеличены, но преодолеть своих опасений больной сам не может);

– ипохондрическое (уже упомянутый уход в бо­лезнь);

– нозофильное (больной получает удовлетворение от того, что болезнь освобождает его от обязанностей);

– утилитарное (получение выгоды от болезни – моральной или материальной).

Каждый из этих вариантов воплощается в поведе­нии и системе установок, ценностей, ожиданий челове­ка, в готовности и возможности сотрудничать с врачом по преодолению болезни, вести внутренний диалог для создания отношения к своей болезни.

К отличительным чертам ВКБ относятся подвиж­ность ее элементов и существование в самой структуре конкурирующих моделей. Отдельные компоненты ВКБ могут возникать и исчезать, перестраиваться, вытеснять­ся. Параметры ВКБ можно не только выделять, но и дифференцировать.

Патологическое развитие ВКБ может быть связано как с церебральной патологией, так и с информацион­ными искажениями на личностном уровне. Для раз­вития заболевания не исключен вариант и адекватного формирования ВКБ, которую человек контролирует со­знательно.

Случается и так, что ВКБ становится доминирую­щим, автономным образованием сознания и определя­ет поведение человека: ВКБ перестает выполнять адап­тационную функцию и становится источником стрес­са. Она способствует развитию тревоги и вытесняет все ценности человека, сама становясь сверхценностью. В этом случае можно говорить о нозогностической ин­формации по данному заболеванию. Обычно человек всегда открыт для этой информации, так как пережи­вания страдания никогда не бывают бесценными. Люди отличаются только порогами чувствительности, на ко­торые влияет и самочувствие человека, и уровень его внушаемости, и уровень самовнушения, и общая тревожность, и состояние функциональных систем. Эти пороги регулируются системой интерцентральных отношений мозга, таким образом, существует как бы двойная обусловленность и регуляция нозогностических порогов: нейрофизиологическая – церебральная и психологическая или, точнее, социально-психоло­гическая. Нейрофизиологические пороги определяют­ся работой мозга, а социально-психологические – меж­личностными отношениями человека и его отношени­ем к себе.

Динамика психической жизни при хронических заболеваниях. Изучение личности больного человека, которое представлено в работах отечественных и зарубежных психологов (Б. В. Зейгарник, К. Ясперса, Б.Д. Карвасарского, В.Х. Кандинского и их учеников), говорит о том, что в основе психичес­кой жизни больного лежат те же закономерности, что и у здорового человека. Психическая жизнь человека меняется не потому, что при болезнях мозга и при дру­гих заболеваниях начинают действовать другие психи­ческие механизмы, а потому, что те же механизмы дейст­вуют в особых условиях, которые вызваны и изменены болезнью. Болезнь лишь биологическая предпосылка изменения личности.

В работах отечественных психологов сформировал­ся ряд критериев, по которым оцениваются изменения личности больного. Так как они влияют на содержа­ние ВКБ, назовем их. Это следующие пять критериев:

1) изменение содержания ведущего (главного) мо­тива деятельности, формируется новый мотив, напри­мер патологическая деятельность голодания при апо-рексии;

2) замена содержания ведущего мотива содержани­ем более низкого мотива, например мотив самообслу­живания при ипохондрии;

3) снижение уровня опосредованности деятельнос­ти, то есть деятельность упрощается, целевая ее струк­тура обедняется;

4) сужение основного круга отношений человека с миром, обеднение мотивов;

5) нарушение степени критичности и снижение уров­ня самоконтроля.

Клинические формы изменения личности носят са­мый разнообразный характер. Они могут проявляться как изменение эмоций – депрессия или эйфория; в виде нарушения эмоциональной сферы – апатия, без­душность; в виде изменения отношения к себе и к ок­ружающим – ослабление критики, подконтрольности;

в виде нарушения активности – аспонтанность. У со­матических больных может наблюдаться нарастание эгоцентрического содержания ведущего мотива, особен­но при ипохондрических нарушениях личности. Свое­образием структуры мотивационной сферы может быть жесткая подчиненность ее одному мотиву – мотиву переживания страдания.

Можно ли говорить о развитии, если иметь в виду изменение личности больного человека? В одних слу­чаях нет, так как изменения не связаны с усложнени­ем деятельности, а наоборот, ведут к ее оскудению и способствуют деградации личности. При изменении в структуре личности у ипохондрика можно наблюдать хотя и усложненную, но не обогащенную, а упрощен­ную психическую жизнь.

Возможен и другой вариант – вариант подлинного развития, когда человек пытается преодолеть тяжелую болезнь, не замыкается в себе, не порывает связь с ми­ром, использует все компенсаторные возможности для установления контакта с другими людьми.

ВКБ становится тем новообразованием в психике, в структуре которого отражается весь процесс перестрой­ки психической жизни заболевшего хронической сома­тической болезнью человека. Динамика мотивационного уровня ВКБ при таком заболевании соответствует изменению личности, которое заключается в создании нового ведущего мотива – мотива жизни и постепен­ном переподчинении ему других мотивов.

Таким мотивом чаще всего у больных людей стано­вится мотив сохранения жизни как таковой. На начальной стадии заболевания этот мотив еще не явля­ется главным, он актуализируется только в периоды обострения состояния. В эти периоды больной начинает обследоваться, ограничивает свою жизнь, вырабатывает новые для себя правила жизни. В структуре ВКБ пре­обладает в это время эмоциональный уровень – страх, тревога по поводу возможного лечения, люди хотят от­тянуть его начало всеми способами – стремятся к вы­писке из больницы, желают вернуться к прежнему об­разу жизни. Болезнь характеризуется как препятствие на пути достижения более " важных" жизненных це­лей, чем забота о своем здоровье, которая в это время является не ведущим мотивом, а только средством для осуществления привычной деятельности – работы, уче­бы, семейной жизни. Ситуационный мотив сохранения жизни еще не является смыслообразующим, ведущим.

При переходе к лечению у хронических больных наблюдается изменение эмоционального состояния, которое резко выражено у больных с неадекватной моде­лью ожидаемых результатов лечения. Резко меняется настроение и поведение, сужается сфера их интересов, они часто полностью погружаются в болезненное со­стояние, становятся раздражительными и конфликтны­ми, отрицательно относятся ко всем видам обследова­ния. Все поведение людей, лечащих и обслуживающих их, начинает оцениваться с позиции того, помогает это лечению или нет.

Это начало перестройки мотивационной сферы лич­ности, выдвижение в качестве главного мотива – мотива сохранения жизни. В работах по изучению ВКБ подчер­кивается, что первым сигналом такой перестройки является появление нового по качеству эмоционального состояния. Объективно изменившееся положение чело­века в мире, в конкретной социальной среде еще не вполне осознано человеком, но это новое положение – хронически больного человека. Оно находит отражение в эмоциональной реакции на ситуацию в целом. Это уже сигнал о том, что жизненные цели не могут быть такими, как до болезни. Болезнь начинает выступать как препятствие на пути реализации целей.

Таким образом, эмоции сигнализируют о необходи­мости перестройки мотивационной сферы, где мотив сохранения жизни в силу его значимости выделяется очень быстро и становится главным, подчиняя все дру­гие мотивы.

В последующем меняется вся система отношений больного: значимыми становятся те события, которые соответствуют этому мотиву, а все остальные обесцени­ваются. Меняются и критерии оценки других людей, в том числе медперсонала и всей ситуации лечения. Пока мотив сохранения жизни не был главным, в качестве критерия оценки были скорее личностные качества персонала, но когда этот мотив становится доминирую­щим, то в первую очередь оцениваются профессиональ­ные качества лечащего и обслуживающего персонала. Все привычные для больного формы деятельности, сложившиеся в преморбиде, начинают наполняться новым смыслом. Работа может стать способом отвлечения от болезни, занятие спортом – лечением, а чтение – за­полнением свободного времени.

Мотив сохранения жизни в это время может всту­пать в противоречие с ранее действовавшими мотива­ми: если они не могут быть включены в него, то они теряют свою силу и смысл для человека. Круг деятель­ности человека сужается, она уже имеет не много моти­вов, а мотивируется только сохранением жизни. За счет этого беднеют связи с внешним миром, с ближайшим социальным окружением.

В психологической литературе неоднократно описано сужение круга общения, пассивность больных с тяжелыми соматическими заболеваниями, что об­условлено сужением круга актуальной мотивации. Доминирование мотива сохранения жизни меняет всю картину мира больного человека, систему его отноше­ний и ценностей. Часто это связано с возрастанием эгоистической фиксации на себе. Больные становятся более равнодушными к близким людям, менее отзыв­чивыми на события внешнего мира. Наблюдается сни­жение жизненной активности, если она противоречит мотиву сохранения жизни. Появляются самые разные типы " уходов" – в болезнь, в семью, в работу, которые по сути являются разными формами замещения одних целей другими.

В ходе лечения может произойти перестройка мо­тивационной сферы, появятся новые мотивы, но мотив сохранения жизни изначально приводит к появлению новой деятельности по сохранению здоровья, по конт­ролю за его состоянием. На начальных этапах заболе­вания такой контроль не всегда бывает систематичес­ким и он подчинен цели вернуться к труду. Но впоследствии контроль за своим состоянием может стать смыслом жизни больного.

Преморбидные особенности личности больного оп­ределяют содержание деятельности по сохранению здоровья. Если до болезни смысл жизни человека был связан с работой, которой он лишился из-за недуга, то происходит утрата смысла жизни. Резко сужаются ин­тересы, больной долго лежит в постели, пассивен, мало читает, погружен в свое состояние.

Вместе с изменением мотивов меняется и времен­ная перспектива: больных интересуют только ближай­шие цели, они живут одним днем, дальние события (как прошлого, так и будущего) их не интересуют. Смещен­ность интересов на события настоящего времени спо­собствует снижению тревоги за неопределенное буду­щее и имеет защитный характер.

Это наиболее типичное изменение мотивации у боль­ных хроническими соматическими заболеваниями, не­сущими витальную угрозу.

Однако такая тенденция наблюдается и у больных с заболеваниями, которые не угрожают жизни. Подроб­но изучено течение псориаза – хронической болезни, носящей соматический характер и искажающей тело человека (косметические дефекты). Исследование по­казало, что характер мотивации во ВКБ определяется восприятием дефекта самим человеком и его представ­лением о том, как воспринимают дефект другие люди. Больным часто кажется, что окружающие отрицатель­но воспринимают их дефект, считают его инфекцион­ным. Больные ограничивают общение, особенно во вре­мя обострения, скрывают свой дефект, маскируя его. Это приводит к аутизации их поведения, возникает по­вышенный интерес к своей внешности, перестраивают­ся отношения с окружающими.

Бедность общения, неумение общаться и трудности с ним связанные приводят к конфликтам. Конфликты основаны на страхе общения, на опасении быть непоня­тым и непринятым. На фоне психических и физичес­ких (зуд) страданий развиваются психосоматические расстройства – снижается аппетит, ухудшается сон, изменяется эмоциональное состояние – больные не в состоянии сдерживать себя, особенно в периоды обо­стрения. Нервность сохраняется как характерологичес­кая черта личности.

Социальная адаптация таких больных затруднена, возникают сложности в семейной и трудовой жизни.

Перестраивается иерархия мотивов – ведущим становится мотив выздоровления. Этим определяется вся жизнь, другие цели перестают существовать как значимые.

Болезненный процесс развивается по так называе­мой психосоматической спирали: соматические нару­шения вызывают трудности в социальной адаптации, а переживание неудовлетворенности в связи с этим спо­собствует ухудшению соматического состояния.

Трудности, вызванные заболеванием, приводят к актуализации защитных механизмов личности, к выте­снению неприятных переживаний, связанных с болезнью, использованию компенсаторных приемов для уменьше­ния дефектов внешности. Действие защитных механиз­мов помогает адаптации к болезни.

Особенно остро болезнь переживается подростками, когда оценка внешности очень важна. С возрастом происходит адаптация к заболеванию. В структуре ВКБ тогда выдвигается на первый план не эмоциональный, а мотивационный компонент, но это бывает далеко не всегда и связано с преморбидными особенностями личности.

Изучение смысла нейродермита в контексте семей­ных взаимоотношений показывает, что это классичес­кое психосоматическое заболевание, и его динамику определяют психогенные факторы. Одним из важней­ших психогенных факторов является значение болез­ни ребенка для всей семьи, благодаря ей семья может решить свои проблемы через включенность болезни в мотивационную структуру всех членов семьи. За счет болезни ребенка создаются искаженные формы удов­летворения базисных, главных, ведущих потребностей членов семьи.

В ходе исследования были выявлены гипотетичес­кие варианты смысла болезни в контексте семейных взаимоотношений. Их содержание позволяет обсуждать возможное происхождение преморбидных качеств лич­ности.

Первый вариант – болезнь является способом за­полнения эмоционального дефицита в общении роди­телей и ребенка.

Второй вариант характеризуется тем, что в структу­ре семейного взаимодействия болезнь становится спо­собом поддержания симбиотических взаимоотношений ребенка и матери.

Третий вариант – для матери это способ уйти от контакта с неприятным для нее ребенком, а для ребен­ка – это возможный единственный способ общения, хотя он чувствует себя покинутым, все-таки стремится любить и быть любимым матерью.

Четвертый вариант – болезнь не обладает " услов­ной желательностью" ни для ребенка, ни для матери.

Пятый вариант состоит в том, что ребенок находит способы компенсации опосредованного болезнью отно­шения матери к нему, то есть у ребенка отсутствует значимость болезни для него, фиксация на ней, что и является благоприятным для динамики течения забо­левания в процессе лечения.

Выраженная реакция на болезнь и связанные с этим конфликты, прежде всего межличностные и внутриличностные, могут корректироваться при развитой систе­ме мотивации и адекватной критичной самооценке. Однако нейродермит – заболевание хроническое, час­то проявляется в раннем возрасте, в связи с чем возни­кают сложности организации психотерапевтической помощи, так как ее применение желательно до начала развития ВКБ как новообразования личности.

Описанные выше мотивационные изменения реже возникают у лиц со сложной, полимотивированной де­ятельностью в преморбиде.

Таким образом, анализ психической деятельности больных с соматическими заболеваниями открывает перед исследователями широкий спектр противоречий в развитии человека, отражающих особенности психи­ческой жизни больного человека. Перечислим их: это противоречие между энергетической и содержательной стороной деятельности (сила есть, но она может тра­титься впустую); противоречие между операциональ­ными возможностями деятельности и смысловыми, лич­ностными (могу, но не буду, не хочу); противоречие между смыслообразующими и реально действующими мотивами (знаю, что нельзя, но очень хочется); проти­воречие между наличными возможностями деятельно­сти и ее реализацией в будущем (сейчас не могу и ни­когда не смогу или, наоборот, сейчас могу и всегда буду уметь это делать); противоречия между отражением актуального состояния во ВКБ и перспективами его развития (я сейчас себя чувствую плохо, хуже уже быть не может). Изучение этих противоречий помогает по­строить модель ВКБ при осуществлении психодиагнос­тики и при проведении психотерапевтической работы.

Мельченко Н.И. Клиническая психология. – Самара: Сам ГМУ, 2002. – 584 с.