Обследование больных с недержанием мочи

Многие урологи и педиатры рекомендуют всем пациентам с непроизвольным недержанием мочи проводить следующее обследование: 1) трехразовый общий анализ мочи; 2) анализ мочи по Зимницкому; 3) бактериологический анализ мочи; 4) исследование спонтанного ритма диуреза;
5) цистоскопию, микционную цистоуретрографию, выделительную урографию; 6) неврологическое обследование (включая электроэнцефалографию). Подобное обследование (особенно если в него включить и консультацию психиатра) было бы исчерпывающим, однако оно необходимо лишь в единичных случаях - только при подозрении на дисфункцию урогенитальной системы. Обследование у специалистов должно быть целенаправленным, для получения абсолютно достоверной и незаменимой для диагностики и лечения информации. К сожалению, это бывает далеко не всегда. Приведем лишь один пример. В 1909 году Fuchs и Mattauschek опубликовали ряд работ, в которых излагали созданную ими теорию миелодис-плазии. Ее суть сводится к тому что недержание мочи и еще десяток самых разнообразных заболеваний (радикулит, остеохондроз и т. д.) якобы обусловлены незаращением дужек нижних поясничных и крестцовых позвонков. Последнее якобы приводит к сдавлению спинного мозга, а это в свою очередь вызывает непроизвольное мочеиспускание и другие заболевания. С 20-х годов XX столетия, когда рентгенография все быстрее начала входить в арсенал медицинской службы, снимки костей крестцового и поясничного отделов позвоночника стали делать чуть ли не всем больным с недержанием мочи. Кто ищет, тот всегда находит - тоже случилось и тут: у подавляющего большинства лиц с недержанием мочи обнаруживали незаращение дужек позвонков (spina bifida occulta). Эту находку и считали едва ли не единственной причиной недержания мочи. Правда, наиболее осторожные специалисты еще 30-40 лет назад предупреждали: незаращение дужек позвонков встречается и у здоровых людей, и у больных самыми различными расстройствами, не имеющими ни к недержанию мочи и кала, ни к радикулитам, ни к половым нарушениям никакого отношения. Незаращение дужек позвонков говорит лишь об одном: у данного человека имеется замедленный процесс формирования костной системы. Это замедление всегда временно: оно сходит на нет у большинства людей к 10-15 годам (у некоторых позже). Это по существу одна из форм инфантилизма, показатель незрелости организма, в первую очередь его костной системы.
Казалось бы, это простая и давно установленная истина, однако и по сей день тысячам детей производят рентгеновский снимок поясничного отдела позвоночника, хотя в этом нет никакой нужды. Тратится множество километров рентгеновской пленки, отнимается время и у пациентов, и у рентгенологов, не говоря о бесчисленных ятрогениях, вызванных обнаружением незаращения дужек позвонков. Больной считает, что врач неспроста послал его на рентгеновское исследование, а на снимке нашли патологию, значит он болен. Начинаются ипохондрические переживания пациента и мучения его родных и близких, которые никоим образом невозможно учесть. И все из-за того, что врач не подумал о том, зачем он направляет человека на обследование, которое в подавляющем большинстве случаев заведомо не несет необходимой диагностической информации, а лишь вызывает психологический и материальный ущерб.

В каких случаях необходимо делать снимок костей поясничного отдела позвоночника? Только при стойком недержании мочи, длящемся годами и резистентном к патогенетической терапии; при выраженной неврологической патологии, заставляющей подозревать поражение спинальных механизмов регуляции моче- и каловыделения.

Что же касается рентгеноурологических исследований (экскреторная урография, цистоуретрография, цистоскопия и т. д.), то, по данным подавляющего большинства авторов, у многих детей и подростков выявляются текущие либо перенесенные в прошлом почечные заболевания или некоторые отклонения со стороны урологической сферы (пиелонефрит, катаральный шеечный цистит, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, трабекулярность стенки мочевого пузыря и т. д.). Однако до сих пор остается неясным, какую роль играют эти находки, обнаруживаемые, как правило, случайно, либо у больных с заведомо почечной и урологической патологией. При детальном урологическом обследовании лиц с энурезом очень часто обнаруживается, например, симптом Алексеева-Шрамма, свидетельствующий о паретическом состоянии сфинктера мочевого пузыря, однако как часто этот симптом встречается у лиц без недержания мочи (здоровых или больных урологической патологией) - неизвестно. Тем не менее, если это и случайное совпадение, то и тогда необходимо обследовать у уролога лиц с резистентным к терапии энурезом.

Частое дневное недержание мочи ненсихогенного характера и не обусловленное гипердинамическим синдромом или признаками душевного заболевания является показанием к обязательной консультации у уролога: у многих таких детей встречаются хронический цистит и другие урологические расстройства. Еще раз повторяем: главным показанием к обследованию ребенка с недержанием мочи у уролога должны быть данные клинической картины. Например, если у девочки (у мальчиков реже) по каплям выделяется моча, необходимо исключить внепузырную эктопию устья одного из мочеточников. Если резко увеличивается выделение мочи ночью, а днем пациент мочится редко, следует исключить контрактуру шейки мочевого пузыря, и т. д.

Таким образом, несмотря на то, что урологическое обследование далеко не всегда дает ценную и безусловную информацию, игнорировать его нельзя. Именно лиц с грубой дисфункцией мочевого пузыря и следует направлять на консультацию к урологу, у которого они и должны в дальнейшем лечиться. Больные с первичным неврозоподобным недержанием мочи, обусловленным чрезмерным сном или дистопией уретральных сфинктеров, пациенты с вторичным неврозоподобным недержанием мочи, вызванным грубым органическим поражением центральной нервной системы, больные со всеми видами психогенного недержания мочи и психозами не нуждаются в лечении у уролога. Решить, кто нуждается, а кто нет, могут педиатр, невропатолог, и наконец, конечно, уролог. Врач общего профиля (терапевт, хирург, педиатр) является как бы диспетчером, распределяющим больных по различным специалистам. Если у больного психогенное или психотическое недержание мочи, его направляют к психиатру. Если недержание мочи вызвано дисфункцией мочевого пузыря, - к урологу. Если в основе первичного неврозоподобного недержания мочи лежит профундосомния и дистопия уретральных сфинктеров, то педиатр сам лечит таких больных или направляет их к невропатологу либо психиатру.
Подобные рекомендации должны учитывать не только клинический вариант недержания мочи, но и личностный фон, на котором развилась эта патология. Если в характере пациента явно доминируют тормозимые, возбудимые, инфантильные и другие личностные радикалы, его необходимо проконсультировать у психиатра, который даст рекомендации в отношении не только непроизвольного мочеиспускания, но и коррекции личностных особенностей, мешающих выполнению больным врачебных советов по ликвидации недержания мочи.

Hagglof B., Andren O., Bergstrom E., Marklund L., Wendelius M. Самооценка детей с ночным и дневным недержанием мочи до и после лечения. Психиатрия и психофармакотерапия. Том 04/№ 4/2002. https://www.consilium-medicum.com/

Hagglof B., Andren O., Bergstrom E., Marklund L., Wendelius M. Самооценка детей с ночным и дневным недержанием мочи до и после лечения

Введение
Ночное и дневное недержание мочи давно связывали с психологическими и социальными факторами. В центре внимания психологических исследований были две основные области: этиология недержания мочи и психосоциальное влияние различных форм этой дисфункции. В течение многих лет этиологию этих расстройств связывали с психологическими факторами. Таким образом, медицинский диагноз ночного энуреза находили в руководствах по диагностике психиатрических расстройств. В качестве возможных этиологических факторов обсуждались теории психоаналитического конфликта, некоторые черты личности, бытовые стрессы, семейные конфликты, а также социальные проблемы. В настоящее время считают, что этиология энуреза связана главным образом с такими биологическими факторами, как характер сна и (или) ночные показатели вазопрессина. Генетические факторы также, по-видимому, ассоциируют с ночным недержанием мочи. Высказываются о перспективе генетического риска, опосредуемого через различные механизмы, которые, возможно, связаны с развитием симптомов у ребенка с повышенным риском данного расстройства. В этой мультифакторной модели психологические факторы могут выступать как провоцирующие, в связи с этим психологические исследования могут иметь информационное значение.

В центре внимания нескольких работ была вторичная психологическая перспектива, т.е. влияние психосоциальных факторов на больного с симптомами недержания мочи. Основными задачами этих исследований было изучение вопроса переносимости больным этих симптомов при том, что эти симптомы могли бы увеличивать степень риска психиатрических расстройств, а также влияние других неблагоприятных факторов у таких больных и их семей в тех случаях, когда психосоциальные проблемы могли быть связаны с отсутствием реакции на традиционное лечение. Подробно описаны повседневные проблемы, встречающиеся у детей и их родителей. В некоторых исследованиях было показано, что у детей с энурезом психиатрические проблемы отмечаются чаще, чем у других детей, но их результаты трудно интерпретировать в связи с систематической ошибкой отбора изучаемых групп, обусловленной субъективным фактором. В последние годы было проведено несколько исследований по изучению уровня самооценки у больных с энурезом, которые показали, что самооценка среди детей с ночным и дневным недержанием мочи снижена. Самооценка у детей является важным психологическим параметром, который, как предполагают, связан с психическим здоровьем. Низкий уровень самооценки наблюдается при различных психиатрических расстройствах, таких как депрессия, нарушения питания и проблемы тождественности. Следовательно, если низкий уровень самооценки сохраняется у детей с недержанием мочи в течение нескольких лет, то в дальнейшем могут развиться психологические и психиатрические нарушения. Поэтому при повышении уровня самооценки в результате успешного лечения детей младшего возраста с ночным и дневным недержанием мочи для профилактики в дальнейшем психиатрических нарушений целесообразно лечение в ранней стадии болезни.

Для исследования уровня самооценки у детей младшего возраста с ночным и дневным недержанием мочи планировали комплектовать обследуемую популяцию из популяции здоровых детей в возрасте 6–8 лет. Контрольную группу подбирали из здоровых школьников одного возраста и пола. Влияние лечения на уровень самооценки определяли до лечения и через определенные периоды после него.

Целями данного исследования являлись: 1) изучение степени самооценки у детей с ночным и дневным недержанием мочи; 2) сравнение полученных результатов с результатами, полученными в контрольной группе; 3) динамическое наблюдение детей с энурезом до 6 мес после начала лечения и 4) анализ различий в уровне самооценки в зависимости от типа недержания мочи, пола, социального класса и возраста.

Материалы и методы исследования
Планирование исследования
Всех детей в возрасте 6–8 лет, живущих в г. Умеа (Швеция), пригласили участвовать в исследовании письмом, направленным их родителям. Обследуемых разделили на подгруппы в зависимости от возраста: 1) дети в возрасте 6–7 лет и 2) дети в возрасте 8 лет. Каждая возрастная группа состояла из 850 детей. Всех детей с ночным и дневным недержанием мочи попросили участвовать в исследовании. Согласно ответам родителей оказалось, что всего 90 детей страдали недержанием мочи, а из них 66 захотели быть включенными в исследование. Среди них было 42 мальчика и 24 девочки, причем 39 детей относились к младшей возрастной группе и 27 – к старшей. Контрольную группу составили 64 ребенка. Различия в принадлежности к социально-экономической группе между основной и контрольной группами отсутствовали.

В детской поликлинике все дети были обследованы педиатром, и перед началом лечения они выполнили различные психологические тесты.