Результаты и обсуждение

Показатели КЖ больных с СН в сопоставлении со здоровыми лицами, а также их изменения на протяжении 4-недельного периода стационарного лечения представлены в таблице. Установлено значительное снижение КЖ у больных с СН по сравнению со здоровыми. Исключение составили показатели общего психического здоровья, приближающиеся к таковым у здоровых лиц. Особенно отличались в худшую сторону характеристики физического состояния, которое у больных с СН во много раз по сравнению со здоровыми ограничивало повседневную и трудовую деятельность. Значительной интенсивности достигал болевой синдром, была существенно снижена активность больных и повышена их утомляемость. В целом состояние физического функционирования у больных с СН оказалось снижено по сравнению со здоровыми в 2 раза. Следствием этого явилось выраженное ограничение социального функционирования.

Полученные данные свидетельствуют о том, что ограничение физической активности вносит наиболее существенный вклад в снижение КЖ у больных с СН. В исследовании, выполненном у больных с СН старше 60 лет с помощью SF-36, было также выявлено достоверное снижение КЖ, в основном обусловленное снижением уровня физического функционирования [14]. Вместе с тем при применении " Nottingham Health Profile" у больных с СН, подвергшихся аортокоронарному шунтированию, не было обнаружено корреляции между КЖ и результатами нагрузочных проб, проводившихся как до, так и после операции [19]. У больных с тяжелой застойной СН опросник " Sickness Impact Profile" выявил слабую зависимость между показателями КЖ и максимальным потреблением кислорода во время физической нагрузки [20]; в то же время у больных с легкой и умеренно-выраженной СН была выявлена достоверная корреляция между показателями физической работоспособности и КЖ [21]. Можно предположить, что уровень физического функционирования вносит неодинаковый вклад в суммарное снижение КЖ в различных возрастных группах, а также при различной степени тяжести течения заболевания.

В ходе анализа полученных нами результатов обнаружена достоверная отрицательная корреляция (r = -0, 353; p = 0, 017) показателей физического функционирования и возраста больных (чем старше больные, тем ниже КЖ по этой шкале). Показатели по шкалам физического функционирования (PF), ролевого функционирования (RP), жизнеспособности (VT), социального функционирования (SF) и влияния эмоционального состояния на ролевое функционирование (RE) достоверно отрицательно коррелировали с ФК СН по NYHA (r = -0, 401; -0, 463; - 0, 433; -0, 432 и -0, 361 соответственно, p < 0, 01). Положительная корреляция с величиной ФВ левого желудочка была обнаружена только для показателя шкалы социального функционирования (r = 0, 353; p = 0, 022).

При повторном исследовании КЖ через 4 нед стационарного лечения выявлено статистически значимое улучшение по шкалам физического функционирования (PF), боли (BP), общего здоровья (GH), жизнеспособности (VT) и общего психического здоровья (MH). Изменения показателей КЖ по шкалам ролевого функционирования (RP), социального функционирования (SF) и влияния эмоционального состояния на ролевое функционирование (RE) были недостоверны. Динамика показателей КЖ в значительной степени коррелировала с результатами нагрузочного теста с 6-минутной ходьбой, в ходе которого проводили количественную оценку ощущений одышки, слабости, сердцебиения и боли по Боргу. Улучшение субъективной переносимости физических нагрузок в процессе лечения было тесно связано с повышением КЖ больных почти по всем параметрам (r для PF = 0, 61; BP = 0, 56; GH = 0, 60; VT = 0, 44; SF = 0, 57; RE = 0, 55; MH = -0, 61, p < 0, 01). Повышение результативности теста с 6-минутной ходьбой (увеличение преодолеваемого больным расстояния) сопровождалось ростом удовлетворенности больных своей способностью к физическому (r = 0, 61; p < 0, 01) и социальному (r = 0, 51; p < 0, 01) функционированию, увеличением " свободы от боли" (r = -0, 56; p < 0, 01). Увеличение ФВ левого желудочка коррелировало с улучшением КЖ по параметру физического функционирования (r = 0, 46; p < 0, 05). Психологическая составляющая КЖ (MH) была хуже у более молодых больных (r = 0, 53; p < 0, 01) и коррелировала со степенью тяжести СН (r = -0, 47; p < 0, 05).

В ходе исследования психологического статуса было обнаружено, что у больных с СН имеет место повышенная по сравнению со здоровой популяцией напряженность большинства механизмов психологической защиты. Это свидетельствует об актуальности психической адаптации больных к стрессу и о наличии психотравмирующей ситуации, связанной с непосредственной угрозой жизни. Для больных с СН была характерна повышенная степень отрицания существующих проблем, вытеснения (исключение из сознания идеи и связанных с ней эмоций), проекции, сопряженной с агрессией, и интеллектуализации, отличающейся контролем эмоций и чрезмерной зависимостью от рациональной интерпретации ситуации. Аффективные расстройства в виде тревоги и депрессии оказались тесно сцепленными (r = 0, 50; p < 0, 001) и были типичны для больных более молодого возраста (r = -0, 46; p < 0, 05 и r = -0, 66; p < 0, 001 соответственно). Возникновение депрессии было пропорционально выраженности замещения (r = 0, 46; p < 0, 05). С наличием отрицания были связаны выраженность компенсации и гиперкомпенсации; эти психологические особенности были более свойственны больным старшего возраста с психоорганическим синдромом. В то же время, чем выше оказывался показатель отрицания у больных с СН, тем выраженнее были тревожно-депрессивные расстройства. Сочетание этих признаков носило устойчивый характер (R = 0, 92; F = 9, 73; p < 0, 0001). Как благоприятный фактор рассматривалось наличие интеллектуализации, поскольку больным с СН с таким типом механизма психологической защиты не были свойственны аффективные расстройства (R = 0, 59; F = 2, 9; p < 0, 05). Выявлена зависимость между механизмами психологической защиты и степенью тяжести таких клинических симптомов, как сердцебиение (связь с отрицанием r = 0, 42; p < 0, 05) и боль (зависимость от выраженности регрессии r = 0, 46; p < 0, 05). Взаимосвязь депрессии, замещения и тяжести соматического состояния больных носила устойчивый характер (R = 0, 63; F = 3, 51; p < 0, 05).

Таким образом, была выявлена связь между выраженностью депрессивных расстройств и тяжестью соматического состояния, в частности болевого синдрома и утомляемости, у больных с СН. В свою очередь, чем выше был показатель активности механизма психологической защиты по типу вытеснения, тем большей была выраженность болевого синдрома и утомляемости (r = 0, 43; p < 0, 05). Наличие психологической защиты по типу замещения было связано с большей выраженностью боли и сердцебиения (R = 0, 83; F = 7, 01; p < 0, 005). Проекция была сопряжена с тревогой, депрессией и также сочеталась с тяжелым соматическим состоянием (R = 0, 79; F = 9, 23; p < 0, 0001). В свою очередь тревожные расстройства были тесно связаны с наличием и тяжестью одышки (R = 0, 92; p < 0, 0001).

При изучении особенностей механизмов совладания у больных с СН было обнаружено, что в поведенческой сфере у них преобладали конструктивные и относительно конструктивные механизмы. Конструктивные поведенческие механизмы были представлены альтруизмом (66% больных), относительно конструктивные выражались в преобладании отвлечения (83% больных). Неконструктивное поведение было представлено исключительно активным избеганием. Очевидно, что преобладающие при СН копинг-механизмы имеют параллели с механизмом психологической защиты по типу отрицания. У больных более молодого возраста в большей степени было выражено " обращение", являющееся конструктивным поведенческим механизмом (r = -0, 55; p < 0, 01). Им были меньше свойственны " растерянность" и " подавление эмоций" - неконструктивные когнитивный и эмоциональный механизмы (p < 0, 05). Это позволяет предположить более адекватное копинг-поведение у молодых больных. Методом интеркорреляционного анализа была проанализирована зависимость между механизмами психологической защиты, которые принято рассматривать как генетически детерминированные, глубинные образования психики, и копинг-механизмами как вариантами адаптационного поведения. Было обнаружено, что эмоциональный конструктивный механизм " протеста" сопряжен с наличием вытеснения (p < 0, 05), а неконструктивный - " покорность" - с интеллектуализацией (p < 0, 05). " Альтруизм" прямо связан с гиперкомпенсацией (r = 0, 46; p < 0, 05), с которой также сопряжен относительно конструктивный когнитивный механизм копинга - " относительность" (r = -0, 46; p < 0, 05). Относительно конструктивный механизм когнитивной сферы " придача смысла" не свойственен больным с преобладанием механизма психологической защиты по типу проекции (r = -0, 45; p < 0, 05).

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что КЖ больных с СН подлежит количественной оценке и методика SF-36 позволяет получить достоверные, воспроизводимые и сопоставимые результаты у этой категории больных. КЖ больных с СН значительно снижено и в целом тем больше, чем выше ФК СН и ниже толерантность к физической нагрузке; психологический статус и возраст больного могут значимо влиять на величину показателей КЖ. Повышение точности оценки КЖ, по нашему мнению, предполагает раздельный анализ его физической, психоэмоциональной и социально-экономической составляющих. С помощью SF-36 можно зарегистрировать и количественно оценить изменения КЖ у больных с СН на протяжении непродолжительного 4-недельного периода стационарного лечения, а также выделить составляющие, вносящие наиболее весомый вклад в обусловленные лечением изменения КЖ. Больные с СН характеризуются выраженной напряженностью и индивидуальным разнообразием механизмов психологической защиты. Включение в число рутинных лечебных мероприятий психологической коррекции и психотерапии может способствовать повышению КЖ больных с СН. Индивидуализация психотерапевтического вмешательства с учетом выявленных особенностей психологической защиты у этих больных позволит сделать его целенаправленным и действенным.

Литература
1. Fowler M.B. Beta-blockers in heart failure. Do they improve the quality as well as quantity of life? //Eur Heart J 1998; 19 (Suppl. P): P17-P25.

2. Wolfel E.E. Effects of ACE inhibitor therapy on quality of life in patients with heart failure//Pharmacotherapy 1998; 18 (6): 1323-34.

3. Rector T.S. Measurement of clinical efficacy in studies of heart failure [letter; comment]//Circulation 1998; 97: 707.

4. Erdmann E. Health economics and quality of life issues in heart failure/ Foreword//Eur Heart J 1998; 19 (Suppl. 1): P1.

5. Guyatt G.H. Measurement of health-related quality of life in heart failure//J Amer Coll Cardiol 1993; 4 (Suppl. A): 185A-191A.

6. Feenstra J., Lubsen J., Grobbee D.E., Stricker B.H. Heart failure treatments: issues of safety versus issues of quality of life//Drug Saf 1999; 20: 1, 1-7.

7. Buchanan A., Tan R.S. Congestive heart failure in elderly patients. The treatment goal is improved quality, not quantity of life [see comments]//Postgrad Med 1997; 102 (4): 207-8, 211-5.

8. Беленков Ю.Н. Определение качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью//Кардиология 1993; 2: 85-8.

9. Либис Р.А., Коц Я.И., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю. Качество жизни как критерий успешной терапии больных с хронической сердечной недостаточностью//Рус. мед. журн. 1999; 2: 84-7.

10. Briancon S., Alla F., Mejat E. et al. [Measurement of functional inability and quality of life in cardiac failure. Transcultural adaptation and validation of the Goldman, Minnesota and Duke questionnaires]//Arch Mal Couer Vaiss 1998; 90 (12): 1577-85.

11. Ware J.E., Snow K.K., Kosinski M., Gandek B. SF-36 Health Survey. Manual and interpretation guide//The Health Institute, New England Medical Center. Boston, Mass.-1993.

12. Cohen R.A., Moser D.J., Clark M.M. et al. Neurocognitive functioning and improvement in quality of life following participation in cardiac rehabilitation//Am J Cardiol 1999; 83 (9): 1374-8.

13. Rumsfeld J.S., McWhinney S., McCarthy M. et al. Health-related quality of life as a predictor of mortality following coronary artery bypass heart surgery. Participants of the Department of Veterans Affairs Cooperative Study Group on Processes, Structures and Outcomes of Care in Cardiac Surgery//JAMA 1999; 281 (14): 1298-303.

14. Jenkinson C., Jenkinson D., Shepperd S. et al. Evaluation of treatment for congestive heart failure in patients aged 60 years and older using generic measures of health status (SF-36 and COOP charts)//Age Ageing 1997; 26 (1): 7-13.

15. Wyrwich K.W., Nienaber N.A., Tierney W.M., Wolinsky F.D. Linkingclinical relevance and statistical significance in evaluating intra-individual changes in health-related quality of life//Med Care 1999; 37: 469-78

16. Волков В.С., Виноградов В.Ф. Особенности социально-психологического статуса больных хронической ишемической болезнью сердца // Кардиология 1993; 3: 15-6

17. Хазегова А.Б., Айвазян Т.А., Померанцев В.П., Васюк Ю.А., Габриелян А.А., Ющук Е.Н. Динамика психологического статуса и качества жизни больных в зависимости от тяжести течения постинфарктного периода//Кардиология 1997; 1: 37-40

18. Borg G., Linderholm H. Exercise performance and perceived exertion in patients with coronary insufficiency, arterial hypertension and vasoregulatory asthenia//Acta Med Scand 1970; 17: 17-26.

19. Marwick T.H., Zuchowski C., Lauer M.S. et al. Functional status and quality of life in patients with heart failure undergoing coronary bypass surgery after assessment of myocardial viability//J Am Coll Cardiol 1999; 33: 750-8.

20. Rector T.S., Francis G.S., Cohn J.N. Patients self-assessment of their congestive heart failure/ Part 1: patient perceived dysfunction and its poor correlation with maximal exercise tests//Heart Failure 1987; 10: 192-6.

21. Blackwood R., Mayou R.A., Garnham J.S. Exercise capacity and quality of life in the treatment of heart failure//Clin Pharmacol Ther 1990; 48: 192-6.

Ромасенко Л.В., Веденяпина О.Ю., Вербина А.В. К характеристике психосоматических отношений у больных нейроциркуляторной дистонией Психиатрия и психофармакотерапия. Том 04/№ 1/2002. https://www.consilium-medicum.com/