Коматозные состояния у детей

Кома — глубокое расстройство функции ЦНС, характеризующееся нару­шением сознания с частичной или полной утратой адекватной реакции на внешние раздражители.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В зависимости от повреждающего фактора различают следующие виды ком.

• Метаболические комы (диабетическая, гипогликемическая, печёноч­ная, уремическая).

• Неврологические комы (эпилептическая, травматическая, термическая).

• Инфекционные неврологические комы (при менингите и энцефалите).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В зависимости от глубины поражения ЦНС различают 4 стадии нарушения сознания.

• Оглушение — снижение внимания, выраженная сонливость.

• Сомнолентность — лёгкое нарушение сознания, повышенная сонли­вость; больной реагирует на словесные или тактильные раздражения лишь временно.

• Сопор — глубокий патологический сон, который можно прервать лишь частично путём настойчивого раздражения.

• Кома — состояние полного отсутствия сознания.

В соответствие со стадией нарушения сознания и с учётом других клини­ческих признаков различают следующие степени комы.

• Кома I степени (лёгкая). Больной без сознания, произвольные движе­ния отсутствуют, реакций на звуки и свет нет, но сохранена реакция на болевые раздражения; кожные и сухожильные рефлексы снижены; реакции зрачков вялые, роговичные рефлексы сохранены.

• Кома II степени (умеренная). Реакция на внешние раздражители отсутст­вует, роговичные рефлексы снижены, нарушена функция глотания; отме­чают патологическое дыхание, расстройства функций тазовых органов.

• Кома III степени (атоническая). Атония мышц, отсутствуют рогович­ные рефлексы, дыхание аритмическое, развиваются нарушения сердеч­но-сосудистой системы.

• Кома IV степени (запредельная). Арефлексия, зрачки расширены, са­мостоятельное дыхание отсутствует, резкое падение АД.

Для оценки глубины комы используют балльные шкалы. Наиболее прак­тичная из них — шкала Глазго (табл. 17-14). Детей, сумма баллов у которых менее 12, следует госпитализировать в отделение интенсивной терапии.

Таблица 17-14. Шкала Глазго

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

• Гипергликемическая кетоацидотическая диабетическая кома. В основе этого вида комы лежит гипергликемия с развитием гиперкетонемии и кетонурии, следствием которых бывают нарушения водно-солевого обмена с развитием метаболического ацидоза. Клиническая симптоматика этого вида комы перечислена ниже.

o Вялость, сонливость.

o Жажда и полиурия.

o Тошнота, рвота, боли в животе.

o Кожа сухая, серовато-бледная, на лице «диабетический румянец».

o Тахикардия, глухость сердечных тонов, снижение АД.

o Запах ацетона изо рта.

o Концентрация глюкозы в крови более 15 ммоль/л.

o Наличие ацетона, глюкозы в моче.

o При дальнейшем развитии комы возникают утрата сознания и реф­лексов, нарушения гемодинамики (нитевидный пульс, гипотония, анурия), развивается патологический тип дыхания (дыхание Куссма­уля), повышаются концентрации глюкозы в крови до 20-30 ммоль/л, мочевины, креатинина, появляется глюкозурия, ацетонемия, гипо­натриемия, гипокалиемия, выраженный метаболический ацидоз (рН 7, 3-6, 8).

• Гиперосмолярная некетоацидотическая диабетическая кома. В её осно­ве лежат водно-электролитные нарушения в результате значительной гипергликемии и полиурии. Клиническая симптоматика представлена ниже.

o Обезвоживание вплоть до развития коллапса, резких нарушений микроциркуляции и гиповолемического шока.

o Неврологическая симптоматика: ригидность затылочных мышц, по­мрачение сознания, судороги.

o Уровень глюкозы в крови выше 50 ммоль/л, гипокалиемия.

• Гипогликемическая кома развивается при нарушении снабжения голов­ного мозга глюкозой и кислородом вследствие значительного падения концентрации глюкозы в крови. Возникают следующие симптомы.

o Беспокойство, сильный голод, тошнота, гиперсаливация.

o Дрожь, холодный пот, парестезии.

o Тахикардия, боли в животе, полиурия.

o Головная боль, нарушение внимания, чувство страха, галлюцинации, нарушения сознания, судороги.

o В тяжёлых случаях клиническая картина отёка мозга.