Нарушения сердечного ритма и проводимости

Аритмии сердца — нарушения частоты, ритмичности и/или последова­тельности сердечных сокращений: учащение (тахикардия) либо урежение (брадикардия) ритма, преждевременные сокращения (экстрасистолия), де­зорганизация ритмической деятельности (мерцание предсердий) и т.д.

Тахикардия — три или более последовательных сердечных цикла с частотой 100 и более в минуту.

Неустойчивая тахикардия — тахикардия продолжительностью менее 30 с.

Устойчивая тахикардия — тахикардия продолжительностью более 30 с.

Пароксизм — приступообразная форма тахикардии с чётко определяемы­ми началом и концом приступа.

Брадикардия — три или более последовательных сердечных цикла с час­тотой менее 60 в мин.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Аритмии обусловлены нарушением: образования возбуждения (автома­тизма), проведением возбуждения (проводимости) или сочетанием этих компонентов.

Острые нарушения ритма и проводимости возникают:

• Как осложнение заболеваний сердечно-сосудистой системы:

o ИБС (включая инфаркт миокарда, постинфарктный кардиосклероз);

o ревматических пороков сердца,

o первичных и вторичных кардиомиопатий,

o миокардита.

• На фоне артериальной гипертензии, застойной сердечной недостаточ­ности, электролитных расстройств (например, гипокалиемии, гипокальциемии, гипомагниемии).

• Вследствие врождённых аномалий проводящей системы (синдромы Вольфа-Паркинсона-Уайта — WPW, Лауна-Генонга-Левайна — LGL) или процессов реполяризации (синдромы Романо-Уорда, Джервела-Ланге-Нильсена, Бругада).

• При приёме ЛС — сердечных гликозидов, теофиллина; препаратов, уд­линяющих интервал QT (например, антиаритмиков: амиодарона, соталола, хинидина); психоактивных препаратов и других.

• При приёме алкоголя или избыточном употреблении кофеинсодержащих напитков.

• При экстракардиальной патологии (заболевания лёгких, щитовидной железы, инфекционных заболеваниях).

классификация

На СМП все нарушения ритма и проводимости (суправентрикулярные и желудочковые аритмии, нарушения проводимости) дифференцируют на требующие и не требующие проведения неотложной терапии (табл. 3-7 А, Б, В).

Таблица 3-7А. Классификация суправентрикулярных аритмий в зависимости от необходимости проведения неотложной терапии на этапе скорой медицинской помощи

______

* Клинические проявления нарушения гемодинамики: острая левожелудочковая недо­статочность (артериальная гипотония, отёк лёгких), коронарная недостаточность (анги­нозный приступ, признаки ишемии миокарда на ЭКГ), расстройство сознания.

Таблица 3-7Б. Классификация желудочковых аритмий в зависимости от необходимости проведения неотложной терапии на этапе скорой медицинской помощи

Таблица 3-7В. Классификация нарушений проводимости в зависимости от необходимости ведения неотложной терапии на этапе скорой медицинской помощи

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Нарушения ритма и проводимости могут протекать как бессимптомно, так и манифестировать яркой симптоматикой, начиная от ощущений сердцебиения, перебоев в работе сердца, «переворачивания» и «кувыркания» сердца и закан­чивая развитием выраженной артериальной гипотензии, стенокардии, синко­пальных состояний и проявлений острой сердечной недостаточности.

Уточнение характера нарушений ритма и проводимости сердца устанав­ливают на основании ЭКГ.

ЭКГ-критерии диагностики нарушений сердечного ритма, требующих не­отложной помощи на этапе скорой медицинской помощи.

• Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия.

Ритм правильный, ЧСС 120-250 в минуту, комплексы QRS узкие (менее 0, 12 с). В зависимости от электрофизиологического характера суправен­трикулярной пароксизмальной тахикардии зубцы Р на стандартной ЭКГ могут либо не идентифицироваться, сливаясь с желудочковым комплексом и располагаясь внутри него, либо регистрироваться, располагаясь позади комплекса QRS c интервалом R-P более 0, 1 с.

• Пароксизмальная форма мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий)

Ритм неправильный, комплексы QRS узкие (менее 0, 12 с). Отсутствуют зубцы Р, выявляются " волны фибрилляции предсердий" — крупно- или мелковолновые колебания изолинии, частота предсердных волн — 350-600 в минуту, интервалы RR различны.

• Трепетание предсердий

• Ритм может быть как правильным (при АВ-проведении от 1: 1 до 4: 1 и бо­лее), так и неправильным, если АВ-проведение постоянно меняется. Час­тота желудочковых сокращений зависит от степени АВ-проведения (чаше всего 2: 1) и обычно составляет 90-150 в минуту. Комплексы QRS узкие (менее 0, 12 с). Отсутствуют зубцы Р, вместо них на изолинии выявляют пилообразные " волны трепетания предсердий" (зубцы F), наиболее отчёт­ливые в отведениях II, III, aVF и V_I с частотой 250-450 в минуту.

• Устойчивая пароксизмальная мономорфная желудочковая тахикардия

Аритмия длительностью более 30 с, возникающая в желудочках сердца. Ритм может быть как правильным, так и неправильным с ЧСС от 120 до 250 в минуту. На стандартной ЭКГ комплексы QRS широкие (более 0, 12 с), имеющие одинаковую морфологию. Характерным признаком являют­ся «захваты», т.е. проскакивающие «нормальные синусовые» комплексы QRS и «сливные комплексы» QRS, формирующиеся вследствие распро­странения возбуждения одновременно как из синусового узла, так и из источника возбуждения, располагающегося в желудочках.

• Неустойчивая желудочковая тахикардия в острейшей фазе инфаркта миокарда

Аритмия, возникающая в желудочках сердца, при которой на стандартной ЭКГ выявляют три и более последовательных широких (более 0, 12 с) комплекса QRS c частотой 100-250 в минуту, длительностью не более 30 с.

• Полиморфная желудочковая тахикардия (двунаправленная, веретенооб­разная, «пируэтная», или torsades de pointes)

Ритм неправильный с ЧСС 150-250 в минуту, широкие полиморфные дефор­мированные комплексы QRS. На стандартной ЭКГ комплексы QRS широкие (более 0, 12 с), постоянно меняющие свою морфологию. Возникает чаще все­го при синдроме удлинения интервала QT. Может носить как устойчивый, так и неустойчивый характер. Характерна синусоидальная картина — группы из двух и более желудочковых комплексов с одним направлением сменяются группами желудочковых комплексов с противоположным направлением.

• Желудочковая экстрасистолия

Внеочередной широкий (более 0, 12 с) деформированный комплекс QRS, дискордантное смещение сегмента ST и зубца Т. Компенсаторная пауза (как полная, так и неполная) может присутствовать либо отсутствовать.

• Полная атриовентрикулярная блокада

Характеризуется полным разобщение предсердного и желудочкового рит­мов, при котором ни одно предсердное возбуждение не достигает желу­дочков сердца. Как правило, сопровождается выраженной брадикардией.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

• Уложить больного на спину, слегка приподнять изголовье.

• При головокружении и низком АД — уложить больного на спину и поднять ноги.

• Найдите те препараты, которые больной принимает, и покажите их персоналу СМП.

• Не оставляйте больного без присмотра.