Обследование и наблюдение до и в процессе контрацепции

Правильный индивидуальный подбор контрацептивного средства и грамотное консультирование женщины являются залогом эффективной контрацепции. Индивидуальный выбор метода предупреждения нежелательной беременности в пер­вую очередь включает учет абсолютных и относительных про­тивопоказаний, а также оценку репродуктивного и соматичес­кого анамнеза женщины. Профессиональное консультирова­ние должно, несомненно, базироваться на взаимном доверии и уважении врача и пациентки.

В обязанности консультанта входит предоставление полной информации о преимуществах и недостатках того или иного метода контрацепции, и в зависимости от репродуктивных це­лей женщины или пары, количества половых партнеров, фи­нансовых возможностей и, естественно, противопоказаний консультант должен предложить наиболее приемлемый для каждой конкретной женщины метод контрацепции.

Абсолютные и относительные противопоказания к приме­нению всех современных методов контрацепции указаны в со­ответствующих главах книги.

При выборе контрацептивного средства следует руководст­воваться «Критериями использования методов контрацеп­ции», разработанными ВОЗ (3-е издание, 2004 г. — Приложе­ние 2). Согласно этим критериям, состояния, влияющие на приемлемость использования каждого метода контрацепции, разделены на 4 категории:

1) состояния, при которых нет ограничений для использо­вания контрацептивного метода;

2) состояния, при которых преимущества использования Метода перевешивают теоретический или реальный риск;

3) состояния, при которых теоретический или реальный риск перевешивает преимущества использования метода;

4) состояния, при которых применение контрацептивного метода ведет к риску для здоровья.

Индивидуальный подбор метода контрацепции и последующее наблюдение (вне зависимости от рекомендованного контра­цептивного средства) следует проводить по следующей схеме-

1. Целенаправленный опрос, оценка соматического и гине­
кологического анамнеза женщины:

• возраст, росто-весовой показатель, индекс масс тела (ИМТ), артериальное давление (АД), наличие хроничес­ких или острых заболеваний печени, почек, сердечно-со­судистой системы, наличие сахарного диабета, курение сопутствующий прием лекарственных препаратов;

• семейный анамнез: наследственные тромбофилии, ве­нозный тромбоз в молодом возрасте, наличие онкологи­ческих заболеваний;

• характер становления менструальной функции, регуляр­ность менструального цикла, его продолжительность, ха­рактер менструального кровотечения, дата последней менструации;

• наличие гинекологических заболеваний;

• репродуктивный анамнез — количество беременностей, родов, абортов, самопроизвольных выкидышей, их тече­ние и исходы;

• контрацептивный анамнез, наличие побочных реакций или осложнений в процессе контрацепции, количество половых партнеров.

2. Определение категории приемлемости метода контра­цепции для данной женщины в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ.

3. Выбор конкретного контрацептивного средства с учетом его особенностей, противопоказаний, возможных лечебных эффектов, консультирование женщины по поводу выбранного метода, проведение необходимого клинического обследования.

4. Диспансерное наблюдение за женщиной в процессе кон­трацепции, оценка переносимости и приемлемости контра­цептивного средства, при необходимости — решение об отмене или смене метода контрацепции.

Общие принципы обследования женщин перед на­значением гормональных методов контрацепции

1. Целенаправленный опрос, оценка соматического и гинеко­логического анамнеза женщины согласно указанной выше схеме.

2. Гинекологическое обследование.

3. Осмотр молочных желез.

4. Расширенная кольпоскопия.

5. Цитологическое исследование мазков-отпечатков с шей­ки матки (Pap-smear-test).

6. Ультразвуковое исследование органов малого таза.

7. Обследование на ИППП.

8. Общий анализ крови.

9. Общий анализ мочи.

10. Анализ крови на наличие антител к ВИЧ, HbS-антигена вируса гепатита В, реакция Вассермана (RW).

11. Ультразвуковое или рентгенологическое исследование молочных желез (по показаниям).

Необходимо подчеркнуть, что все женщины, принимающие гормональные контрацептивы, должны находиться под наблю­дением гинеколога. Согласно рекомендациям ВОЗ, женщины должны посещать врача ежегодно. Следует обратить внимание женщины на то, что она может обратиться к врачу в любое вре­мя, если у нее возникли какие-либо жалобы или побочные эф­фекты, а также если она хочет сменить метод контрацепции.

Основные принципы наблюдения за женщинами, применяющими гормональные методы контрацепции

Первые месяцы после начала использования ГК являются пе­риодом адаптации организма к экзогенно вводимым стероидам. В этот период возможно появление побочных реакций (см. раз­дел «Побочные эффекты КОК»), поэтому через 1 мес. использо­вания гормонального контрацептива женщине следует посетить врача с целью оценки приемлемости метода контрацепции.

1. Каждые 6—12 мес. проводится гинекологическое обсле­дование, включающее расширенную кольпоскопию и цитоло­гическое исследование мазков с шейки матки (1 раз в год).

2. Ежегодно — осмотр молочных желез. У женщин с отяго­щенным анамнезом (доброкачественные опухоли молочных желез), в том числе и семейным (рак молочной железы) — каж­дые 6 месяцев. Консультация маммолога, УЗИ молочных желез или маммография — по показаниям 1 раз в год.

3. Регулярное измерение показателей артериального давле­ния.

4. Гемостазиограмма и специальные обследования — по по­казаниям (при развитии побочных эффектов, при появлении жалоб на головную боль, боли в икроножных мышцах, за гру­диной и т.д.).

5. Ультразвуковое исследование матки и ее придатков 1 раз в 12 мес.

Особенности наблюдения за пациентками, принимающими ЧПТ (мини-пили):

• при задержке менструации на 45 дней и более — исклю­чить беременность (при желании пациентки сохранить

беременность необходимо прекратить прием мини-пи-лей — низкая доза прогестагена в препаратах данной груд, пы не приводит к увеличению риска врожденных пороков развития плода);

• пациенткам с высоким риском наступления беременнос­ти (сохраняется двуфазный характер кривой базальной температуры) следует рекомендовать использование до­полнительного метода контрацепции (например, презер­вативов) с 10-го по 16-й день цикла (при регулярном мен­струальном цикле) или перейти на применение КОК (при отсутствии противопоказаний);

• при появлении межменструальных кровянистых выделе­ний в первые месяцы применения мини-пилей следует продолжить обычный прием препарата (как правило, че­рез 6—12 мес. менструальный цикл нормализуется) либо перейти к другому методу контрацепции, если этот не­приемлем;

• при появлении болей в животе и/или длительных кровя­нистых выделений из половых путей необходимо исклю­чить функциональные кисты яичников (разрыв, перекрут «ножки» кисты), внематочную беременность, гиперпласти­ческие процессы эндометрия, миому матки, эндометриоз.

Рекомендации для пациенток, принимающих мини-пили

1. В течение первых 7 дней приема препарата следует ис­пользовать дополнительный метод контрацепции.

2. Необходимо строго соблюдать режим приема препарата. При опоздании приема таблетки более чем на 3 ч необходимо в течение 7 дней использовать дополнительный метод контра­цепции.

3. Если была пропущена 1 табл., ее необходимо принять как можно быстрее, а следующую - в обычное время. В случае про­пуска 2 табл. следует прибегнуть к методу экстренной контра­цепции.

4. При задержке менструации на фоне приема мини-пилей свыше 45 дней следует обратиться к врачу для исключения бе­ременности.

5. В первые месяцы приема мини-пилей возможны меж­менструальные мажущие кровянистые выделения из половых путей. В случае их усиления необходимо обратиться к врачу.

6. При диарее рекомендуется помимо ее лечения в это вре­мя пользоваться дополнительными методами контрацепции.

7. При планировании беременности прием мини-пилей
прекращается непосредственно перед возможным зачатием.

Рекомендации для пациенток, принимающих КОК

1. Соблюдать режим приема препарата — по рекомендуемой схеме. Препарат принимать в одно и то же время (например, вечером перед сном), запивая небольшим количеством воды.

2. При нарушении режима приема таблеток следовать «пра­вилам забытых таблеток» (см. раздел «Схемы назначения КОК»).

3. В первые месяцы приема препаратов, особенно микродо-зированных, возможны межменструальные кровянистые вы­деления различной интенсивности, как правило, исчезающие после 3-го цикла. При продолжающихся межменструальных кровянистых выделениях в более поздние сроки следует обра­титься к врачу для выявления причины их возникновения.

4. Беременность при правильном применении КОК прак­тически исключена, но при отсутствии менструальноподобной реакции следует обратиться к врачу для исключения беремен­ности; при подтверждении беременности следует прекратить прием КОК. Желательно уменьшить количество выкуривае­мых сигарет или вообще отказаться от курения.

5. После прекращения приема препарата беременность мо­жет наступить уже в 1-м цикле отмены.

6. Одновременное применение антибиотиков (ампицил­
лин, тетрациклины, хлорамфеникол, неомицин и др.), а также
противосудорожных препаратов (амитриптилин, производные
фенотиазина и др.) может приводить к снижению контрацеп­
тивного эффекта КОК.

7. При появлении рвоты (в течение 3 ч после приема препа­рата) необходимо дополнительно принять еще 1 табл. Диарея, продолжающаяся в течение нескольких дней, требует исполь­зования дополнительного метода контрацепции до очередной менструальноподобной реакции.

8. При внезапной локализованной сильной головной боли, приступе мигрени, боли за грудиной, остром нарушении зре­ния, затрудненном дыхании, желтухе, повышении артериаль­ного давления свыше 160/100 мм рт.ст. — незамедлительно пре­кратить прием препарата и обратиться к врачу.

Обследование пациенток перед введением ВМС

1. Целенаправленный опрос, оценка соматического и гине­кологического анамнеза женщины согласно указанной выше схеме.

2. Гинекологическое обследование для определения разме­ров и положения матки.

3. Расширенная кольпоскопия, цитологическое исследова­ние мазков-отмечатков с шейки матки.

4. Бактериоскопия влагалищных мазков.

5. Обследование на ИППП.

6. Клинический анализ крови и мочи.

7. Анализ крови на наличие антител к ВИЧ, HbS-антигена вируса гепатита В, реакция Вассермана (RW).

8. Ультразвуковое исследование органов малого таза.

9. Специальные методы исследования (по показаниям для ЛНГ-ВМС Мирена) (см. раздел «Гормональная внутриматоч-ная рилизинг-система»).

Основные принципы наблюдения за пациентками, применяющими ВМС

1. Контрольное УЗ И органов малого таза через 7 дней после введения ВМС.

2. Динамический контроль через 1, 3, 6 мес. и далее ежегод­но, включающий:

• гинекологический осмотр;

• бактериоскопическое исследование влагалищных маз­ков;

• обследование на ИППП;

• цитологическое исследование мазков-отпечатков с шей­ки матки 1 раз в 1-2 года.

Глава 7