Риск для матери

Невынашивание беременности

Гестоз II половины беременности

Многоводие

Ухудшение течения основного заболевания

Почечная инфекция

Вульвовагиниты

Внутриутробная инфекция

Преждевременные роды

Повышенная частота кесарева сечения

Травма родовых путей в связи с рождением крупного

плода Операционные и послеоперационные осложнения

У женщин с сахарным диабетом при непланируемой бере­менности высок процент осложнений беременности и родов: многоводие, преэклампсия, преждевременные роды, травмы родовых путей, крупный плод, мертворождение и др. (табл. 4.2).

Кроме того, беременность может быть пусковым моментом к появлению и прогрессированию сосудистых осложнений СД, таких как артериальная гипертензия или диабетическая нефропатия. Беременность может также спровоцировать пере­ход простой ретинопатии в пролиферативную (Petersen К. et al., 1994).

При адекватном гликемическом контроле частота осложне­ний беременности и родов снижается. Поэтому любые меро­приятия, в том числе и контрацепция, направленные на пред­упреждение возникновения осложнений, как у женщины с СД, так и у ее будущего потомства, должны проводиться заблаго­временно и в соответствии со стандартами ВОЗ. Идеальная компенсация заболевания должна быть достигнута за 3—6 мес. до зачатия.

По данным Е.А.Межевитиновой (2006), женщины с СД — это группа женщин, которые не хотят иметь детей из-за состо­яния здоровья или имеют одного ребенка. Отмечается крайне низкий процент использования тех или иных методов контра­цепции. Большинство женщин контрацептивы не используют, а численность семьи планируют путем абортов. Так, у 69, 4% пациенток в анамнезе отмечаются аборты, которые в 55, 6% случаях осложняются кровотечением, в 16, 7% — воспалитель­ными заболеваниями органов малого таза. Более того, аборт до

12 нед. беременности оказывает неблагоприятное влияние на течение СД, приводит к декомпенсации основного заболева­ния и усугубляет его тяжесть у каждой второй пациентки.

Гипергликемия, недостаток инсулина и аутоиммунные на­рушения приводят к изменению всех видов обмена веществ, нарушают функции организма на клеточном уровне, приводя к патологическим изменениям практически во всех органах и системах. Так, у женщин репродуктивного возраста с СД отме­чена высокая частота экстрагенитальных и гинекологических заболеваний. Среди экстрагенитальной патологии наиболее часто наблюдаются сердечно-сосудистые заболевания (82%), патология ЖКТ и гепатобилиарной системы (58, 7%) и мочевы-делительной системы (36, 4%). Хронические сосудистые осложнения основного заболевания в виде микро- и макроан-гиопатий наблюдаются у 34, 3% женщин. Среди гинекологи­ческой патологии наиболее часто встречаются: генитальные инфекции (вульвовагиниты различной этиологии) — 90, 9%, доброкачественная патология молочных желез — 68, 2%, пред­менструальный синдром и дисменорея — 65, 5 и 63, 6% соответ­ственно. У 61, 1 % женщин с СД на фоне хронических часто ре­цидивирующих вульвовагинитов отмечается та или иная пато­логия шейки матки, причем у каждой 3-й из них диагностиру­ется лейкоплакия, которая в ряде случаев (18%) сочетается с ЦИН различной степени выраженности; у 63, 6% женщин от­мечаются ВЗОМТ в анамнезе, у 44% — доброкачественные опу­холевидные образования яичников, у 36, 3% — нарушения мен­струального цикла (олигоменорея, мено- и метроррагии), у 30% пациенток диагностируется СПКЯ (Межевитинова Е.А., 2006).

Исходя из вышесказанного, не вызывает сомнений то, что женщины с СД должны планировать беременность заблаговре­менно и начинать с нормализации уровня глюкозы в крови, стабилизации и лечения экстрагенитальной и гинекологичес­кой патологий, что без использования современных методов контрацепции не представляется возможным. Кроме того, больные СД — это группа пациенток, которая, по критериям ВОЗ 2004 г., относится к категории женщин, у которых непла-нируемая беременность, даже если она желанна, может при­вести к неблагоприятным последствиям: появлению и прог-рессированию сосудистых осложнений основного заболева­ния, усугублению экстрагенитальной и гинекологической па­тологий, инвалидизации молодых женщин, ухудшению качес­тва жизни и повышению смертности.

Подбор и назначение контрацепции женщинам с сахарным диабетом — это нелегкая задача. С одной стороны, им необхо-

дима эффективная контрацепция, так как использование не­эффективной может привести к возникновению незапланиро­ванной беременности и ее последствиям, с другой — имеется опасность увеличения риска возникновения различных ослож­нений, вызванных контрацепцией, таких как воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) при использовании внутриматочного средства, метаболические и сосудистые осложнения при использовании гормональной контрацепции, проявление состояний, связанных с анестезией и хроническим повреждением тканей при длительно существующем диабете, послеоперационная гиперагрегация и повышение риска тром-боэмболических осложнений, особенно у пациенток с ретино­патией, нефропатией, невропатией, атеросклерозом, ИБС и другими сердечно-сосудистыми осложнениями при проведе­нии стерилизации. Хотя исследования, посвященные данному вопросу, малочисленны и противоречивы, как ни парадоксаль­но, беременность для таких женщин представляет гораздо больший риск, чем контрацепция.

Еще раз хотелось бы подчеркнуть, что у данной категории женщин могут быть рекомендованы различные методы конт­рацепции только после специального консультирования.

В некоторых случаях могут быть использованы барьерные методы контрацепции при учете общих показаний и противо­показаний. Они не оказывают системного влияния на орга­низм и могут использоваться женщинами с сосудистыми осложнениями основного заболевания, с нарушениями в сис­теме гемостаза и липидном спектре крови, находящимися в стадии неадекватного контроля при длительно существующем диабете. Кроме того, барьерные методы являются единствен­ным средством контрацепции, который защищает от ИППП, что особенно актуально для сексуально активных подростков (Григорян О.Р. и др., 2005).

Однако барьерные методы требуют серьезного обучения, чтобы быть эффективными, и не всегда приемлемы для пары. Презервативы имеют достаточно высокий процент отказа от их использования (5—10%). Процент неудач составляет 16 бере­менностей на 100 женщин в течение 1 года использования, а при использовании спермицидов он составляет 29. Необходи­мо учитывать возможность развития аллергических реакций, а также более частое возникновение вульвовагинитов у данной категории пациенток.

Ритмический (естественный) метод контрацепции также не оказывает влияния на углеводный, липидный обмен и пара­метры системы гемостаза у женщин с СД, однако он предпола­гает половое воздержание или использование презервативов в

наиболее опасный для возникновения беременности период. Эффективность этого метода также низка — 25 беременностей в течение 1 года использования. Этот метод может оказаться неприемлемым для женщин с олигоменореей или для тех, у ко­торых время овуляции трудно предсказать.

Для некоторых женщин с СД, закончивших планирование семьи, и/или для тех, кому беременность противопоказана, ме­тодом выбора может стать стерилизация. Это эффективный ме­тод контрацепции, однако в России используется крайне редко (около 1%) и имеет свои недостатки: необратимость и повы­шенный риск возникновения тромбоэмболии, инфекций и других осложнений, связанных с оперативным вмешательст­вом и анестезией, особенно у женщин с неадекватным контро­лем углеводного обмена и сосудистыми осложнениями. У жен­щин с тяжелым декомпенсированным диабетом использова­ние этого метода не рекомендуется. Необходимо учитывать, что проведение инвазивных операций в целом и хирургичес­кой стерилизации в частности у больных с СД 1-го и 2-го типов требует госпитализации пациентки за 2—3 дня до начала про­цедуры, тщательного наблюдения за уровнем гликемии и ее оптимизации. Кроме того, если у женщины диагностирован СД 2-го типа и она находится на лечении таблетированными препаратами длительного действия, то такую пациентку необ­ходимо перевести на лечение инсулином, так как существует высокий риск развития гипогликемии в момент проведения оперативного вмешательства. Основные проблемы, возникаю­щие у пациенток с сахарным диабетом при инвазивных проце­дурах (в частности, при хирургической стерилизации), пред­ставлены в таблице 4.3.

Таблица 4.3

Основные проблемы, возникающие при инвазивных процедурах у пациенток с сахарным диабетом

Одним из надежных методов контрацепции для женщин с СД являются внутриматочные средства, так как они не оказыва­ют системного влияния на организм и обеспечивают длитель­ную защиту от нежелательной беременности. Однако следует учитывать, что снижение иммунологической реактивности при СД способствует развитию любой инфекции, в том числе и ВЗОМТ у этих пациенток.

Причинами воспалительных процессов могут быть экстра-генитальные заболевания и искусственные аборты, а также глюкозурия, создающая благоприятные условия для размноже­ния микроорганизмов. Глюкозурия и изменение нормальной кислотности отделяемого влагалища при СД провоцируют воз­никновение вульвовагинитов. Последние чаще вызываются грибами рода Candida. У больных СД нередко наблюдается со-четанная инфекция, вызванная ассоциацией микроорганиз­мов (Абакарова П.Р., 2000; Fidel P. et al., 1996).

Вначале исследователи относились настороженно к введе­нию ВМС у женщин с СД. В дальнейшем опасение, что при этом наблюдается более частое возникновение инфекции, не оправдалось. В настоящее время считается, что повышенный риск возникновения ВЗОМТ существует только в момент вве­дения и в течение последующих 20 дней после введения ВМС. При сахарном диабете риск не выше, чем у здоровых женщин. Единственным противопоказанием к введению ВМС у данной категории женщин является наличие ИППП, случайных поло­вых связей и более 2 половых партнеров.

Внутриматочную контрацепцию можно назначать рожав­шим женщинам с СД, имеющим моногамные устойчивые по­ловые связи и не страдавшим ранее ВЗОМТ. Для профилакти­ки воспалительных процессов назначают доксициклин — 200 мг за 1 ч до введения ВМС и 100 мг через 12 ч, или эритро­мицин — 500 мг за 1 ч до введения ВМС и такую же дозу спус­тя 6 ч, или азитромицин — 500 мг за 1—2 ч до введения ВМС од­нократно (Межевитинова Е.А., 2006).

Заслуживают внимания результаты ретроспективного ис­следования, опубликованные в 1980 г. J.Steel и U.Duncan, со­гласно которым беременность у женщин с СД на фоне ВМС наступает гораздо чаще, чем у здоровых (36 и 4% соответствен­но).

При исследовании с помощью электронного микроскопа контрацептивов, удаленных из-за беременности, C.Gosden и соавт. (1982) обнаружили более выраженную коррозию медной оплетки ВМС у женщин с СД по сравнению с контрацептива­ми, удаленными у здоровых женщин. Соответственно в первом случае, по данным химического анализа, было обнаружено по-

вышенное содержание хлоридов и сульфатов в медной прово­локе (40% ВМС). Авторы предположили, что изменение угле­водного обмена при СД изменяет свойства меди и ведет к сни­жению эффективности ВМС. Однако последующие исследо­вания эти данные не подтвердили.

Таким образом, внутриматочные средства достаточно эф­фективны для женщин с СД. Наиболее приемлемы для них длительно действующие медьсодержащие, например ВМС T Cи-380A.

ВМС — лучшее средство для женщин старшего возраста, с большой длительностью заболевания СД, уже имеющих детей и не планирующих беременность в ближайшем будущем. Кро­ме того, это лучший метод контрацепции для женщин с раз­личными сосудистыми осложнениями (гипертоническая бо­лезнь, ретинопатия, нефропатия и др.).

Необходимо учитывать, что у женщин с СД 1-го типа часто наблюдаются меноррагии и дисменорея и использование медьсодержащих ВМС может усугубить данные состояния. В этой ситуации одним из перспективных методов контрацеп­ции является использование ЛНГ-ВМС Мирена. Данное сред­ство сочетает в себе положительные свойства оральных конт­рацептивов и ВМС, нивелирует их отрицательные эффекты. Мирена уменьшает процент женщин, страдающих дисменоре-ей, способствует уменьшению объема кровопотери и профи­лактике анемии, снижает частоту развития восходящей инфек­ции, уменьшает риск развития гиперплазии и рака эндомет­рия. По контрацептивной эффективности Мирена сравнима с хирургической стерилизацией. Ее теоретическая и практичес­кая эффективность составляет 0, 1 в пересчете на индекс Пер-ля. Кроме того, в отличие от стерилизации, ее эффект полнос­тью обратим.

Исследования, проведенные в НЦ АГиП РАМН (Прилеп-ская В.Н., Межевитинова Е.А., Роговская СИ., Абакаро-ва П.Р., 2000—2005 гг.), показали, что Мирена не оказывает от­рицательного влияния на углеводный, липидный обмен и па­раметры системы гемостаза, не увеличивает потребность в введении инсулина и не приводит к появлению и прогресси-рованию сосудистых осложнений у женщин с СД, находящих­ся в условиях адекватного метаболического контроля, не име­ющих диабетических ангиопатий и других противопоказаний к использованию гормонального и внутриматочного метода контрацепции.

Хотя гормональная контрацепция является высокоэффек­тивным методом, однако ее использование у женщин с СД ра­нее не рекомендовалось, так как на фоне использования КОК

могут возникнуть трудности в контроле за уровнем гликемии и может увеличиться риск развития серьезных тромбоэмболи-ческих нарушений. Кроме того, сосудистые осложнения, ха­рактеризующие СД, могут быть отражением изменений в ли-пидном спектре крови, системе гемостаза, фибринолиза и эн-дотелиальной функции сосудов и назначение КОК в таких си­туациях может усугубить эти изменения. Комбинированное действие КОК и СД на метаболизм ассоциируется с развитием кардиоваскулярных изменений (Айламазян Э.К. и др., 2001).

Прогресс в контрацептивной технологии и появление низ­ко- и микродозированных препаратов последнего поколения привели к значительному снижению риска возникновения тромбоэмболии, метаболических нарушений и дало возмож­ность использовать их женщинам с СД.

Низкодозированные КОК или чисто прогестиновые контра­цептивы (ЧПК) могут применяться у молодых женщин с СД в состоянии адекватного контроля, небольшой длительностью заболевания, не страдающих ССЗ, при условии тщательного наблюдении за ними в процессе контрацепции. Наиболее при­емлемым методом контрацепции у таких женщин являются низкодозированные КОК, с высоким индексом селективнос­ти, особенно у тех пациенток, у которых выявляются в анамне­зе ретенционные кисты яичников.

Консультация эндокринолога необходима в первую очередь для исключения сосудистых осложнений и правильного под­бора дозы инсулина. Женщины с ангиопатиями не должны ис­пользовать КОК из-за возможного влияния ОК на метаболи­ческие процессы организма и прогрессирования ССЗ (Меже-витинова Е.А., 1998).

Перед использованием КОК целесообразно обучение паци­енток основным правилам приема препаратов и необходимому самоконтролю за своим состоянием.

Обучение должно быть основано на взимодействии пациен­тки и врача. Цель обучения состоит в том, чтобы больные:

• грамотно и активно проводили самоконтроль заболева­ния, не допуская осложнений;

• в различных ситуациях (в процессе лечения, беременнос­ти и планирования семьи) имели полную информацию по диабету, его осложнениям и возможности их профилакти­ки или минимизации;

• были полностью информированы о положительных и от­рицательных качествах КОК, ВМС и альтернативных ме­тодов контрацепции.

Одновременно с обучением необходимо обследование па­циентки. Оно должно быть мультидисциплинарным, включая

консультацию диабетолога, диетолога, терапевта, кардиолога, нефролога, невропатолога, офтальмолога, акушера-гинеколо­га, умеющего вести женщин группы высокого риска, психоло­га, социального работника и других специалистов по необхо­димости.

Обследование должно начинаться с тщательного изучения истории болезни: жалобы, наследственность, возраст, при кото­ром был диагностирован СД, степень контроля и особенности течения СД, наличие сердечно-сосудистых заболеваний и вред­ных привычек (употребление алкоголя, курение и т.д.), наличие живых детей, уровень информированности о своем заболева­нии и его осложнениях и степени и возможности обучения.

Необходима оценка массы тела и артериального давления, так как гипертоническая болезнь у данной группы пациенток наблюдается значительно чаще. Считается, что верхним преде­лом нормальных величин для женщин с СД является АД 130/80 мм рт.ст. Пациентки должны тщательно обследоваться и получать необходимую терапию. При неконтролируемом АД или невозможности его контроля назначение КОК у женщин с СД противопоказано.

Необходима оценка углеводного обмена. Неадекватный контроль СД увеличивает риск развития осложнений при ис­пользовании современных гормональных методов контрацеп­ции. В таблицах 4.4 и 4.5 представлены показатели контроля углеводного обмена у женщин с СД 1-го и 2-го типов.

При консультировании также должны учитываться:

• влияние беременности на течение СД;

• факторы риска для здоровья, связанные с контрацепцией и беременностью;

Таблица 4.4

Основные показатели контроля углеводного обмена у пациенток с СД 1 -го типа вне беременности

Таблица 4.5

Критерии компенсации СД 2-го типа

• стадия течения диабета;

• выбор женщины и возможность использования того или иного желаемого ею метода контрацепции;

• оценка мотивации поведения конкретной пациентки.
Для профилактики сосудистых осложнений в процессе

контрацепции необходима динамическая оценка состояния липидного спектра крови и основных параметров гемостаза с индивидуальным динамическим наблюдением за пациентками на фоне ее использования.

Лабораторные исследования должны включать определе­ние липидного спектра крови, гликозилированного гемогло­бина, микроальбуминурии, креатинина, параметров системы гемостаза. Должны быть исследованы функция печени, щито­видной железы, состояние яичников, молочных желез, шейки матки, сердечно-сосудистой системы, исключены гениталь-ные инфекции и инфекции, передающиеся половым путем.

Выбор гормонального метода контрацепции у женщин, страдающих СД, должен осуществляться совместно гинеколо­гом и эндокринологом (диабетологом). Это обусловлено тем, что в течение первых месяцев может потребоваться изменение в терапии СД. Кроме того необходима оценка женщиной и врачом принимаемых препаратов, так как многие из них могут снизить эффективность КОК.

Если уровень глюкозы в крови и кровяное давление контро­лируются, то при приеме ОК не отмечается прогрессирования клинических проявлений сосудистых осложнений, ухудшения метаболических показателей (липидного спектра крови), значи-

мых изменений коагулограммы. Если на фоне ОК наблюдаются ухудшение гликемического контроля, гиперкоагуляция или на­рушения липидного спектра крови, необходима консультация эндокринолога с целью коррекции дозы вводимого инсулина.

Гормональная контрацепция (КОК и ЧПТ) и ВМК могут с успехом применяться у женщин репродуктивного возраста, страдающих СД, находящихся в стадии удовлетворительного контроля углеводного обмена, не имеющих сосудистых ослож­нений СД.

КОК могут быть назначены женщинам с СД и уровенем гликозилированного гемоглобина не выше 7%, уровенем ХС не более 6, 5 ммоль/л только в том случае, если нет семейной предрасположенности к ССЗ и других факторов риска. Если таковые имеются, необходимо предложить альтернативный метод контрацепции. У женщин с СД необходим мониторинг углеводного, липидного обмена и системы гемостаза в процес­се контрацепции каждые 3 месяца. Пациентки с СД обладают высокой мотивацией поведения, что обеспечивает, как прави­ло, соблюдение режима приема гормональных контрацепти­вов, их надежность и приемлемость.

Одной из проблем, с которой сталкиваются акушеры-гине­кологи, является подбор контрацепции женщинам с гестаци-онным СД в анамнезе и нарушением толерантности к глюкозе. По критериям ВОЗ (2004), гестационный СД не является про­тивопоказанием к назначению гормональных методов контра­цепции при условии сохранения нормальной толерантности к углеводам в течение 1 года до назначения препаратов. Эти па­циентки должны контролировать гликемию, АД, массу тела, проводить ТТГ не реже 1 раза в 6 мес.

Беременность допустима при уровне гликемии натощак не более 5, 3 ммоль/л, перед приемом пищи — не более 5, 8 ммоль/л, через 1 ч после еды - не более 6, 7 ммоль/л, уровне гликозили­рованного гемоглобина - не более 7%, отсутствии частых (бо­лее 3 раз в неделю) состояний гипогликемии, отсутствии или стабилизации гинекологической и экстрагенитальной патоло­гий.

Беременность абсолютно противопоказана при наличии ишемической болезни сердца, почечной недостаточности (кли­ренс эндогенного креатинина более 50 мл/мин, креатинин сы­воротки крови более 2 мг/дл, протеинурия более 2 г/сут., некон­тролируемая артериальная гипертензия более 130/80 мм рт.ст. на фоне гипотензивной терапии), тяжелая гастроэнтеропатия (гастропарез, диарея). Медицинские показания для прерыва­ния беременности пациенткам с сахарным диабетом (Приказ МЗ РФ №302 от 28.12.93):

• СД у обоих родителей;

• СД инсулинорезистентный с наклонностью к кетоацидозу;

• СД + ангиопатия, ретинопатия, нефросклероз с гипер-тензией и азотемией;

• СД + туберкулез в активной форме;

• СД + резус-отрицательная кровь;

• повторная гибель детей с пороками развития.

Таким образом, по критериям использования контрацепти­вов ВОЗ 2004 г., женщины с СД — это группа пациенток, кото­рая должна применять те или иные методы предохранения от беременности с целью сохранения здоровья. Они имеют право на принятие решения относительно контрацепции. При этом риск беременности у таких пациенток должен сопоставляться с риском, связанным с использованием того или иного контра­цептива. Женщины с сахарным диабетом относятся к 1-й кате­гории по использованию барьерных, естественных методов контрацепции и ВМС. Гормональной контрацепцией могут пользоваться женщины с СД как 1-го, так и 2-го типа, с дли­тельностью основного заболевания не более 20 лет, не имею­щие сосудистых и других осложнений основного заболевания и владеющие навыками самоконтроля.

Отсутствие контрацепции у такого сложного контингента больных может явиться причиной тяжелых осложнений-абор­та, родов и, в целом, непланируемой и нежеланной беремен­ности, значительно ухудшить течение основного заболевания и состояния здоровья женщины. Обученные пациентки с СД обладают высокой мотивацией поведения, что обеспечивает соблюдение режима приема ОК, их контрацептивную надеж­ность и относительную безопасность. Только такой подход мо­жет способствовать безопасному применению различных кон­трацептивов у больных СД женщин, обеспечивать стабильно хорошее состояние и полноценную жизнь.