Контрацепция у женщин с сахарным диабетом

В большинстве случаев назначение контрацепции женщи­нам с экстрагенитальной патологией, и в частности с сахарным диабетом (СД), не отличается от назначения ее здоровым жен­щинам. Сложность возникает в консультировании до и в тече­ние ее использования. У данной категории женщин могут быть использованы любые методы контрацепции. Однако наличие СД требует от врача понимания проблемы, владения навыками специального консультирования по поводу возможности ис­пользования того или иного метода; необходимо учитывать возможность возникновения побочных эффектов. Выбор ме­тода контрацепции должен быть основан на взаимопонимании врача и клиента и базироваться на индивидуальном, информи­рованном и обоснованном подходе к каждой пациентке.

Эпидемиология

По данным многочисленных отчетов Всемирной организа­ции здравоохранения, в структуре хронических болезней са­харный диабет занимает стабильное третье место после сердеч­но-сосудистых и онкологических заболеваний. Распростра­ненность СД увеличивается во всех промышленно-развитых странах мира. Ожидается, что к 2010 г. в мире им будут болеть около 220 млн человек. В настоящее время больных с СД на­считывается более 150 млн, из них 80 млн - это женщины ре­продуктивного возраста, и у 50% из них диабет имеет скрытое течение и еще не диагностирован (данные американской Ассо­циации по изучению диабета, 2001).

В настоящее время под сахарным диабетом принято пони­мать группу метаболических нарушений различной этиологии, характеризующихся развитием хронической гипергликемии, изменениями углеводного, жирового и белкового обмена и приводящих к острым или поздним микро- и макрососудис-тым осложнениям, полиневропатии и другим изменениям в Различных органах и системах.

Согласно последней этиологической классификации, са­харный диабет подразделяется на СД 1-го типа, СД 2-го типа, гестационный диабет и другие типы СД (генетический, лекар­ственный, инфекционный).

Сахарный диабет 1-го типа обусловлен абсолютной недо­статочностью инсулина в результате повреждения р-клеток поджелудочной железы. Критериями, согласно которым боль­ных можно отнести к этому типу СД, являются гипергликемия (уровень глюкозы в крови более 6, 1 ммоль/л), молодой возраст в дебюте СД, острое начало заболевания, снижение массы те-ла, низкий уровень С-пептида в крови, склонность к кетоаци-дозу и возможность достижения компенсации гликемии ис­ключительно введением многократных инъекций инсулина в течение суток (интенсифицированная инсулинотерапия). СД 1-го типа — это диабет молодых и диагностируется у 5—10% всех больных диабетом. Он встречается с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин. Манифестация СД 1 -го типа ча­ще всего приходится на возраст от 5 до 15 лет.

Сахарный диабет 2-го типа развивается в результате возник­новения относительной недостаточности инсулина, инсулино-резистентности или/и дефекта его секреции. При его возник­новении необходимы рациональное питание и пероральные препараты, снижающие уровень сахара в крови. Распростра­ненность СД этого типа выше, чем СД 1-го типа. Он чаше ди­агностируется у женщин, чем у мужчин. Его половые различия особенно ощутимы в возрасте старше 40—45 лет. 80% этих па­циенток страдают ожирением. Приблизительно в 50% случаев именно СД 2-го типа протекает бессимптомно и диагностиру­ется поздно (обычно случайно при диспансеризации), т.е. тог­да, когда уже имеются поздние осложнения, вызванные хрони­ческим нарушением углеводного обмена.

Гестационный диабет диагностируется во время беремен­ности. Его частота увеличивается с возрастом. Обычно у этих пациенток отмечается нарушение толерантности к углеводам, которая возвращается к норме после завершения беременнос­ти. Нарушение толерантности к углеводам определяют у 10% женщин в возрасте от 20 до 40 лет. Однако необходимо иметь в виду, что у 70% этих женщин в дальнейшем, спустя 3—5 лет и более, развиваются СД (приблизительно 3% случаев в год) и его осложнения (сердечно-сосудистые заболевания, ретинопа­тия, нефропатия и невропатия).

У пациенток с нарушением толерантности к углеводам за­частую диагностируется метаболический синдром (ожирение, гиперинсулинемия, инсулинорезистентность, артериальная гипертензия, снижение концентрации липопротеинов высо-

кой плотности (ЛПВП), повышение уровня липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и триглициридов (ТГ). Соблюде­ние правил рационального питания и снижение веса приводят к нормализации этих параметров и помогают предотвратить или снизить риск развития этого серьезного заболевания (Si-ri L. et al., 1998).

Таким образом, гестационный СД - это первый индикатор нарушения метаболизма углеводов, уникальная возможность для врачей обратить внимание на факторы риска и прибегнуть к ранней профилактике возникновения СД и его осложнений.

Диагностика СД и нарушений толерантности к углеводам

Нормальный уровень глюкозы натощак в капиллярной или венозной крови колеблется от 3, 3 до 5, 5 ммоль/л. Диагноз СД может быть поставлен при неоднократном повышении уровня глюкозы натощак в цельной крови более 6, 1 ммоль/л; в плазме крови — более 7 ммоль/л.

Уровень глюкозы натощак в пределах 5, 5—6, 1 ммоль/л тре­бует проведения теста толерантности к глюкозе (ТТГ).

Уровень гликемии в капиллярной крови через 2 ч после на­грузки глюкозой менее 7, 8 ммоль/л указывает на нормальный ТТГ, более 7, 8 и менее 11, 1 ммоль/л свидетельствует о нарушен­ной толерантности к углеводам, а при гликемии в венозной кро­ви более 11, 1 ммоль/л устанавливается диагноз сахарного диабе­та. При нарушении толерантности к углеводам необходимо иметь в виду, что эта категория женщин является группой повы­шенного риска по возможному возникновению СД в дальней­шем. Критерии диагностики СД приведены в таблице 4.1.

Осложнения сахарного диабета

СД давно стал медико-социальной проблемой, так как при­водит к ранней инвалидности и смертности. Высокая смерт­ность у женщин с СД — это результат их основного заболевания и связанных с ним осложнений.

Наиболее часто встречаются острые осложнения СД — это диабетический кетоацидоз у женщин с СД 1-го типа и некетоа-цидотический гиперосмолярный синдром у женщин с СД 2-го ти­па. Гипогликемия — одно из общих осложнений лечения СД. Имеются данные, что она в 1, 5 раза чаще встречается именно у женщин. Гипогликемия и кетоацидоз — это наиболее часто встречающиеся причины смерти молодых людей с СД 1-го ти­па. Острых осложнений можно избежать при условии надлежа­щего обучения навыкам самоконтроля за своим состоянием и свободного доступа к учреждениями здравоохранения.

Таблица 4.1

Критерии диагностики сахарного диабета (Дедов И.И. и др., 2003)

Концентрация глюкозы в моль/л (мг%)

Некоторые авторы к острым осложнениям СД относят также острые инфекционные заболевания, которые диагностируются значительно чаще у женщин с СД, чем в общей популяции. Наи­более часто встречаются инфекции мочеполового тракта, канди-дозные вульвовагиниты и бактериальный вагиноз. Женщин с СД следует относить к группе риска по возникновению генитальных инфекций и патологии шейки матки, в том числе и предраковых процессов. Это имеет существенное значение для женщин с СД не только потому, что клинические симптомы этих заболеваний ухудшают самочувствие и снижают качество жизни, но и потому, что данная патология может привести к кетоацидозу, карбункулу почек, папиллярному некрозу, а у беременных женщин — к уве­личению материнской и перинатальной смертности.

Хронические осложнения СД включают в себя специфическую диабетическую микрососудистую болезнь. Триада микрососу-

дистых осложнений — это ретинопатия, нефропатия и невро­патия. Макрососудистые осложнения, включающие гипертони­ческую болезнь, атеросклероз, ишемическую болезнь сердца, инфаркт, цереброваскулярные нарушения, инсульт и болезнь переферических сосудов, объясняют многие причины повы­шения риска потери трудоспособности и смертности у жен-шин с СД. Появление и прогрессирование этой патологии уве­личивается с возрастом, длительностью течения СД и степе­нью его компенсации. Хронические осложнения СД наблюда­ются и могут прогрессировать как при СД 1 -го типа, так и при СД 2-го типа (Дедов И.И., Фадеев В.В., 1998).

До применения инсулина считали, что беременность у жен­щин с СД может возникнуть только в 5% случаев, а уровень ма­теринской и перинатальной смертности достигал 30 и 60% со­ответственно. Современные достижения в области диагности­ки и профилактики СД позволили максимально отдалить по­явление и прогрессирование сосудистых осложнений и тем са­мым увеличить продолжительность репродуктивного периода у данной категории женщин.

В настоящее время принято считать, что способность к за­чатию у женщин с СД такая же, как и у здоровых (Дедов И.И. и др., 2003; Межевитинова Е.А., 2004; Прилепская В.Н., 2005). Так, по данным Е.А.Межевитиновой (2004), к моменту анкети­рования 68, 4% женщин с СД имели в анамнезе беременность, причем 77, 1% из них — 2 беременности и более.

Во время беременности у женщин с СД (как и у здоровых) отмечается появление физиологической резистентности тка­ней к инсулину, в результате чего развивается гипергликемия, увеличивается потребность в инсулине, снижается порог раз­вития кетоацидоза и гипогликемии. Кроме того, наблюдаются изменения метаболических процессов, что приводит в свою очередь к увеличению риска возникновения врожденных по­роков развития плода.

У женщин с уже диагностированным СД риск пороков раз­вития у плода существенно возрастает, если на ранних сроках беременности определяется повышенный уровень гликозили-рованного гемоглобина (НЬ А), который отражает степень компенсации углеводного обмена за последние 3 месяца, и в норме он должен быть не более 6, 2%. В недавних исследова­ниях было обращено внимание на важность эугликемии в процессе всего эмбриогенеза. Эти же исследования показали, что достижение и поддержание эугликемии до беременности и в течение первых 8 недель приводит к 4-5-кратному сниже­нию риска возникновения врожденных пороков развития плода.

Таблица 4.2

Риск для матери и плода при сочетании сахарного диабета и беременности