Контрацепция после аборта

Планирование семьи имеет огромное значение для сохра­нения здоровья женщины и ребенка, в связи с чем актуаль­ность проблемы искусственного аборта и контрацепции не вы­зывает сомнения.

Искусственный аборт, удельный вес которого как метода регулирования рождаемости в нашей стране очень высок, час­то является причиной различных заболеваний. Число абортов, производимых в мире, колеблется от 36 до 53 млн и около 1/3 из них составляют нелегальные, которые являются одной из важнейших причин материнской смертности. Женщина реша­ется на прерывание беременности чаще всего исходя из лич­ных мотивов: семейные конфликты, трудности ухода за ребен­ком, неудовлетворительные жилищные условия, нежелание иметь более двух детей, болезни одного из супругов, а в насто­ящее время в нашей стране на первый план выходят экономи­ческие проблемы (Куземин А.А., 2000).

Противопоказаниями к искусственному прерыванию бере­менности являются: острая и подострая гонорея, острые и под-острые воспалительные процессы женских половых органов любой локализации, острые инфекционные заболевания. По­сле излечения этих заболеваний можно проводить прерывание беременности.

В течение длительного времени оптимальным сроком для проведения искусственного аборта считали 6—8 нед. беремен­ности. В литературе неоднократно обсуждался вопрос искус­ственного прерывания беременности при сроке 4—5 нед., по­сле которого беременность продолжала прогрессировать, так как кюреткой не был проверен тот небольшой участок матки, где произошла имплантация плодного яйца. В связи с этим проводить аборт путем выскабливания матки при беременнос­ти менее 6 нед. нецелесообразно.

Прерывание беременности в ранние сроки стало возмож­ным после разработки советскими акушерами нового метода — вакуум-аспирации, а также в связи с разработкой методов ран­ней диагностики беременности. Для диагностики беременнос­ти ранних сроков обычно используют следующие данные: све­дения о менструации, наличие субъективных ощущений (тош­нота, ощущение дискомфорта и т.д.), результаты иммунологи­ческого и ультразвукового обследований.

В настоящее время существует несколько методов удаления плодного яйца: выскабливание матки, вакуум-аспирация, вве­дение мифепристона и простагландинов.

Представления о безобидности операции искусственного прерывания беременности далеки от истины. Так, во время

проведения операции искусственного прервывания беремен­ности при удалении плодного яйца происходит травматизация сосудов матки, вследствие чего возникает кровотечение Обычно это кровотечение бывает небольшим, так как в первые недели беременности еще нет плотной связи плодного яйца со слизистой оболочкой матки и при удалении его не травмиру­ются сосуды большого диаметра. Средняя кровопотеря при бе­ременности 6-9 нед. составляет 151+31 мл, а при проведении операции методом вакуум-аспирации кровопотеря несколько ниже.

Патоморфологическое исследование материала, получен­ного при операции прерывания беременности, показало, что при использовании кюретки происходит удаление не только плодного яйца, но и одновременно травматизация базального слоя эндометрия, а также мышечного слоя матки. При гисто­логическом исследовании содержимого матки, полученного при аспирации, пласты базального слоя и элементы миомет-рия встречались несколько реже.

Искусственный аборт является одной из частых причин ги­некологических заболеваний и нарушения детородной функ­ции. Более чем у 10—15%, а по данным Г.П.Парафейник и со-авт. и И.Б.Фроловой (1999) — у 21, 7% женщин после операции аборта возникают гинекологические заболевания, почти у по­ловины, перенесших эту операцию, обостряются хронические воспалительные заболевания половых органов.

Наибольшую опасность, несомненно, представляет инфи­цированный аборт. При распространении септической инфек­ции могут развиться сальпингоофорит, частота которого, по данным различных авторов, колеблется от 3, 5 до 5, 7%, метро-эндометрит — 1, 7—3%, параметрит — 1, 34%, а также метрит, та­зовый перитонит, тромбофлебит вен матки и многие другие послеабортные инфекционные заболевания (общая частота воспалительных осложнений составляет 8, 5%).

Кроме того, довольно частыми осложнениями являются за­держка плодного яйца — 1, 27—5, 7%, истмико-цервикальная недостаточность — 0, 13%, нарушения менструального цикла — 11, 4% и другая патология.

Согласно наблюдениям некоторых авторов, эндометрит осложняет течение послеабортного периода почти у 2% жен­щин. По данным О.В.Осадчей и соавт. (1999), частота этих осложнений достигает 7%.

В литературе имеются многочисленные данные о значении степени чистоты влагалища в возникновении послеабортных осложнений. Так, при III степени чистоты воспалительный процесс женских половых органов возникает в 6 раз чаще, чем

при II степени. Поэтому перед операцией искусственного аборта необходимы тщательное обследование и санация очагов инфекции.

Наиболее тяжелое осложнение — перфорация матки — встречается, по данным разных авторов, с частотой от 0, 01 до 1%. Перфорация матки связана с опасностью повреждения крупных сосудов матки, ранения сальника, петель кишечника, мочевого пузыря. В настоящее время в связи с внедрением в широкую акушерскую практику вакуум-аспирации опасность перфорации матки во время аборта снизилась.

Изучение отдаленных последствий искусственного аборта показало его отрицательное влияние на детородную функцию: возможность возникновения вторичного бесплодия, трубной беременности, самопроизвольных абортов, привычного невы­нашивания.

Возможные последствия искусственного аборта хорошо из­вестны и достаточно серьезны: травмы шейки и тела матки, кровотечения, воспалительные заболевания матки и придат­ков, нарушения менструального цикла, внематочная беремен­ность, бесплодие, гипофункция яичников, синдром поликис-тозных яичников, заболевания шейки матки, невынашивание беременности, повышение риска развития рака эндометрия и молочных желез.

Таким образом, являясь самой частой акушерской операци­ей, искусственный аборт может нанести здоровью женщины труднопоправимые последствия. Поэтому эта операция долж­на производиться в оптимальные сроки, обязательно в меди­цинском учреждении высококвалифицированным врачом при адекватном обезболивании.

Альтернативой хирургическому прерыванию беременности является медикаментозный аборт. Медицинская наука предла­гает различные схемы применения тех или иных препаратов Для прерывания беременности без хирургического вмешатель­ства или облегчающих его производство, а следовательно, и снижающих риск осложнений.

Одним из наиболее эффективных препаратов, используе­мых для осуществления медикаментозного аборта как альтер­нативы хирургическому вмешательству является мифепристон. Исследовательским центром Романвиля во Франции в 70-е го­ды была начата программа исследования стероидов с антигор­мональным действием. В 1980 г. исследования компании Roussel Uclaf привели к созданию мифепристона (RU 486, Ми-фегин), который представляет собой синтетический стероид­ный препарат для перорального применения, являющийся ан­тагонистом прогестерона и глюкокортикоидов.

Из-за уникальной способности связываться с внутрикле-точными рецепторами прогестерона, антипрогестиьы являют­ся его ингибитором и проявляют сильные антипрогестагенные свойства. Обнаружено также, что мифепристон в больших до­зах обладает антиглюкокортикоидной активностью; есть дан­ные о его антиэстрогенной (Серов В.Н. и др., 1995; Матвеев­ский Н.А, 2004) и антиандрогенной активности (Кулаков В.И. Прилепская В.Н., 1996).

Блокада рецепторов прогестерона приводит к разрушению материнских капилляров в отпадающей оболочке, синтезу простагландинов в эпителии децидуальных желез и угнете­нию простагландиндегидрогеназы. Возросшие в результате этого концентрации простагландинов индуцируют сокраще­ния матки. Изменения, происходящие в отторгающейся тка­ни эндометрия, напоминают те, что имеются при воспале­нии, и сопровождаются дополнительным высвобождением простагландинов. Подобные изменения происходят и в шей­ке матки, но концентрация простагландина Е2 не увеличива­ется в тканях шейки матки, а ее созревание не блокируется нестероидными противовоспалительными средствами. Это объясняется увеличением количества рецепторов простаглан­дина под влиянием мифепристона в цервикальных тканях. Началу сокращений матки предшествует размягчение и рас­ширение шейки матки (ВОЗ, 1990). Вышеперечисленные из­менения имеют сложный характер и до конца не выяснены. Благодаря своему действию на эндометрий, миометрий и| шейку матки мифепристон нашел применение для прерыва­ния беременности сроком до 6 нед. в сочетании с аналогом простагландина.

В настоящее время накоплен клинический опыт медика­ментозного прерывания беременности с применением мифеп­ристона во многих странах: Франции, Австрии, Бельгии, Ки­тае, Дании, Финляндии и в нашей стране.

После искусственного аборта женщины нуждаются в эф­фективной контрацепции, так как происходит достаточно бы­строе восстановление овуляции и повышается вероятность на­ступления непланируемой беременности. Так, по некоторым данным зарубежной литературы, после прерывания беремен­ности в Т триместре овуляция может произойти даже на 11-и день после произведенного аборта.

Подавляющее большинство женщин после аборта остаются сексуально активными, однако им не рекомендуется вступать в половые контакты до прекращения кровянистых выделений.

При отсутствии медицинских противопоказаний женщина после аборта может выбирать любой метод контрацепции.