История развития внутриматочнои контрацепции

Достаточно полные и достоверные исторические сведения о том, когда, где и при каких обстоятельствах начали приме­нять внутриматочную контрацепцию, отсутствуют. Известно лишь, что еще в глубокой древности в некоторых африканских племенах кочевники вводили мелкие камешки в полость матки верблюдиц с целью предупреждения беременности во время длительных и трудных караванных переходов (Speroff L., 1996). Аналогичные средства использовались врачами Древней Гре­ции. В частности, Гиппократ работал с полой свинцовой труб­кой — зондом, с помощью которой он, возможно, проводил осмотры или устанавливал какие-то контрацептивы.

Предшественник современных внутриматочных средств — небольшое растение, служившее контрацептивом с начала XIX века. Его цветком прикрывали внутренний зев, а стебель помещали в цервикальный канал.

К концу XIX века стали использовать специальные кнопки или шеечные колпачки в форме луковицы с боковыми ответв­лениями, которые иногда вводили в полость матки. Они также применялись для фиксации матки в случае ее выпадения (Southern, 1975). Такие контрацептивы изготавливались из сло­новой кости, обычного и черного дерева, стекла, оловянных сплавов, золота и платины с алмазами (Tatum H.J. et al., 1975).

В 1902 г. Karl Hollweg из Германии изобрел цервико-внутри-маточный пессарий в виде металлической пружины (Speroff L., 1996; Thiery M., 1997). Karl Pust в 1923 г. сделал пессарий из шелка, скрученного в кольцо (вводилось в полость матки), ко­торое крепилось к стеклянной ножке. Ножка с другого конца соединялась со стеклянной пластинкой, находящейся за пре­делами наружного зева шейки матки. Контрацептивы такой конструкции служили как бы мостиком между наружными по­ловыми органами, влагалищем и верхними отделами полового тракта и создавали благоприятные условия для возникновения воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ). Поскольку в то время была широко распространена и плохо лечилась гонорея, медики отрицательно отнеслись к подобным ВМС.

Считают, что основательно занялись внутриматочной конт­рацепцией с 1909 г., когда доктор Рихтер из Валденбурга опуб­ликовал статью «Новый метод профилактики возникновения беременности» в популярном немецком медицинском журна­ле. Автор предлагал использовать контрацептив из двух шелко­вых и соединявшей их бронзовой нитей, скрученных в кольцо, которое вводилось в полость матки через металлический кате­тер (Richter R., 1909). Однако изобретение Рихтера не получи­ло широкого распространения.

Следующим гинекологом, внесшим большой вклад в созда­ние и совершенствование ВМС, считают Графенберга, извест­ного как автора первого исследования по определению време­ни овуляции (Thiery M., 1997). С 1920 г. он стал работать над созданием нового внутриматочного средства. Вначале он экс­периментировал с различными конструкциями из нитей шел­копряда (1924), но от них пришлось отказаться из-за частых экспульсий, меноррагии и болевого синдрома. В результате по­следующих творческих поисков появилось знаменитое кольцо Графенберга из шелковых нитей, оплетенных проволокой из немецкого серебра (сплав меди, никеля и цинка). Публикации 1928—1930 гг. сделали изобретение известным за пределами Германии. В 1929 г. Лондонская комиссия по контролю за без­опасностью лекарственных средств признала серебряное коль­цо Графенберга приемлемым для контрацепции у женщин с

Рис. 1.1. Кольца Графенберга и Ота.

психосексуальными нарушениями. После введения такого контрацептива снимался стресс из-за боязни беременности.

По мере распространения подобных ВМС увеличивалось количество сопутствующих воспалительных заболеваний орга­нов малого таза. По этой причине в 1931 г. на Конгрессе акуше­ров-гинекологов во Франкфурте ВМС объявили опасными для здоровья женщин. После установления нацистского режима и репрессий еврейских врачей внутриматочную контрацепцию запретили как «угрозу умственному и психическому здоровью арийских женщин». Графенберг, преследуемый властями, был вынужден в 1940 г. эмигрировать в США, где он скончался, так и не получив при жизни того признания, которого, несомнен­но, был достоин.

Серьезный недостаток кольца Графенберга — высокий про­цент экспульсий — был устранен японцем Ота в 1934 г. Он усо­вершенствовал конструкцию Графенберга (добавил централь­ный диск и назвал новое средство кольцом Ргесеа, что в пере­воде с японского языка означает кольцо давления), которое получило известность и его втайне продолжали использовать (рис. 1.1). Мало кому известно, что именно Ота впервые при­менил пластмассу при изготовлении ВМС, но она была еще очень низкого качества и не использовалась в производстве.

Кольца Графенберга и Ота были забыты в период второй ми­ровой войны. Однако в первое десятилетие после нее числен­ность населения во многих странах быстро росла, и это дало сти­мул к продолжению научных разработок в области контрацепции.

В 1959 г. доктор Огатенгеймер из Иерусалима опубликовал данные об успешном использовании колец Графенберга 1500 женщинами (Oppenheimer W., 1959), а японский гинеколог Ишигама - результаты исследования с участием 20 000 паци­енток с кольцами Ота (Ishihama A., 1959).

В 1962 г. Christopher Tietze — медицинский статистик, по­клонник Графенберга — организовал первый Международный симпозиум по внутриматочной контрацепции в Нью-Йорке, где Маргулис и Липпс демонстрировали свои ВМС и результаты их клинического применения.

Доктор Маргулис — автор первого средства, изготовленного из термопластика и известного как «Perma-спираль», или спи­раль Маргулиса. Именно он ввел в пластмассу ВМС сульфат бария для придания рентгеноконтрастных свойств. В дальней­шем к спирали автор добавил стержень с семью небольшими утолщениями для облегчения удаления ее из полости матки (TatumH.J., 1983).

В 1961 г. после многочисленных экспериментов Липпс соз­дает ВМС змеевидной конфигурации в виде двойной буквы S. Контрацептив обычно называют петлей Липпса, хотя она больше напоминает зигзаг. Изготавливается из сополимера этилена с винилацетатом, который инертен к тканям организ­ма, нетоксичен, достаточно эластичен и упруг, сохраняет фор­му при температуре 35—40°С, не вызывает реактивного воспа­ления и может находиться в организме достаточно длительный период времени. Благодаря эластичности и гибкости петля Липпса легко вводилась в шприц-проводник, а затем и в по­лость матки без расширения цервикального канала. Липпс считал, что его конструкция больше соответствует полости матки, чем спираль или кольцо. Это было первое устройство, снабженное нейлоновой нитью, прикрепленной к нижней час­ти средства, чтобы облегчить удаление ВМС, а также упростить контроль за его наличием в полости матки. Закругленный и утолщенный верхний наконечник петли уменьшил риск пер­форации (рис. 1.2).

Рис. 1.2. Петля Липпса.

На основе исследований сравнительной эффективности и приемлемости различных ВМС, выполненных в 1962-1970 гг., было разрешено использовать петли Липпса и некоторые дру­гие подобные средства, названные инертными, или немедика­ментозными, с целью предотвращения нежелательной бере­менности у здоровых женщин репродуктивного возраста.

В последующие годы изобретено еще несколько ВМС, от­личающихся размерами, формой, материалом и т.д. Одно из них — Dalkon Shield (автор — Davis X.J., 1970 г.) - оказалось не­удачным и в какой-то мере скомпрометировало внутриматоч-ную контрацепцию в целом. Так, при его использовании часто­та трубного бесплодия увеличилась в 2 раза, а воспалительных заболеваний органов малого таза — в 5 раз по сравнению с при­менением других видов ВМС. Причиной осложнений были, как предполагают, прорезиненные нити, по которым микроор­ганизмы проникали из влагалища в полость матки (Tatum H.J., 1983). Немедикаментозные пластмассовые ВМС относят к первому поколению. Их эффективность оценивается показате­лем 5, 3 беременности в год на 100 женщин.

Второе поколение ВМС — медьсодержащие внутриматоч-ные средства — появилось в 1969 г. (авторы — Zipper J. и Ta­tum Н.). Первый обнаружил антинидационный эффект меди в ходе экспериментов на кроликах, а второй добавил медь в пластмассовые ВМС.

В настоящее время имеется большое количество различных медьсодержащих ВМС, и разработки новых продолжаются. С целью повышения эффективности и длительности исполь­зования, уменьшения осложнений и побочных реакций ведет­ся поиск оптимальных форм, размеров и площадей поверхнос­ти меди. Наиболее распространены следующие контрацепти­вы: Т Си-200, Си-200 В, Т Си-200 С, Т Cu-200 Ag. Цифры обо­значают величину площади медной поверхности в мм².

Медьсодержащие средства можно условно разделить на две группы:

1) С относительно низким содержанием меди: Си-7
Gravigard (США) — рис. 1.3, Copper Т-200 (Финляндия), Т Си-
200, Т Си-200 В, Т Си-220 С (США), Multiload-250 (Нидерлан­
ды), Nova-T (Финляндия) и др.

2) С большим количеством меди: Т Си-380 А (Германия),
Multiload-375 (Нидерланды) и др.

Ниже приводятся основные характеристики перечислен­ных ВМС.

Т Си-200, Т Си-200 В, Т Си-220 С и Т Cu-200 Ag изготавли­ваются из полиэтилена с добавлением сульфата бария, имеют Т-образную форму. Ножка контрацептива обмотана медной

Рис. 1.3. Cu-7 Gravigard (Searl, США).

проволокой общей площадью 200 мм². Размер горизонтальных ветвей — 32 мм, вертикальных — 36 мм. Диаметр проводника — 4, 4 мм. У Т Cu-200 Ag — медная проволока с серебряной серд­цевиной. У Т Cu-200 В на конце стержня есть шарик для ис­ключения ретроградной перфорации матки. У Т Cu-200 С вместо медной нити медные «воротнички». Такая конструкция замедляет потерю меди, и, соответственно, увеличиваются эф­фективность и срок службы ВМС.

Разработчики данных средств — Howard Tatum (США), Jaime Zipper (Чили). На мировом рынке контрацептивы — с 1972 г. Их нормативный срок службы в США — 4 года, в европейских странах — 3 года.

Выполнен в виде цифры 7, содержит 89 мг меди с общей по­верхностью 200 мм². Выпускался двух размеров: Gravigard стан­дартный (с горизонтальным размером — 26 мм, вертикаль­ным - 36 мм) и Mini-Gravigard (22x28 мм).

Nova-TCuAg (Финляндия). На рынке с 1979 г. Срок службы в европейских странах — 5 лет. Изготавливается из полиэтиле­на с добавкой сульфата бария, содержит серебро, которое за­медляет коррозию медной проволоки, тем самым увеличивая длительность использования контрацептива. Диаметр медной проволоки — 0, 2 мм, площадь медной поверхности — 200 мм². На нижнем конце ножки есть петля, чтобы предотвратить воз­можную ретроградную перфорацию шейки матки. Максималь­ные размеры Nova-T: 32x32 мм. Диаметр проводника — 3, 6 мм.

Multiload Си-250 (Нидерланды). На рынке — с 1979 г. Срок службы в европейских странах — 5 лет. Поверхность меди — 250 мм². Горизонтальный размер меньше, чем у других ВМС, обладает повышенной гибкостью, не оказывает раздражающе­го действия на маточные углы. Шиловидные выступы умень-

шают процент экспульсий, фиксируют контрацептив в макси­мально высоком положении, упираясь в дно матки и не растя­гивая ее. Multiload Cu-250 выпускается трех типов: стандарт­ный — для матки длиной по зонду 6—9 см; короткий — для мат­ки длиной 5—7 см; мини-тип — для матки длиной менее 5 см. Вертикальный размер указанных средств соответственно 35, 29 и 24 мм. Диаметр беспоршневого проводника — 12 мм (плечи­ки остаются снаружи трубки).

Третье поколение медьсодержащих ВМС — контрацептивы с площадью медной поверхности более 300 мм² и сроком служ­бы от 5 до 8 лет. К ним относят Multiload Cu-375 (Нидерланды), Т Си-380 А (Германия), Т Cu-380 Ag (Финляндия), Т Cu-380 S

идр-

Multiload Cu-375 (см. рис. 1.4). Выпускается двух типов: стандартный — для матки длиной по зонду 6—9 см и мини-тип — для матки длиной 5—8 см. Длина первого ВМС — 35 мм, второго — 29 мм.

Т Си-380 А (США, Германия), Т Cu-380 Ag (Финляндая), ТCu-380 S (Канада). На рынке — с 1982 г. Сроки службы: Т Си-380 А в США и Европе - 10 лет, в России и СНГ — 6 лет; Т Си-380 Ag в Финляндии — 5 лет; Т Си-380 S в Канаде — 2, 5 года, в Европе — 5 лет.

Эти ВМС представляют собой Т-образные контрацептивы (36x32 мм) с высоким содержанием меди, изготавливаются из полиэтилена с добавлением сульфата бария. Медная проволо­ка толщиной 0, 4 мм с площадью поверхности 314 мм² укрепле­на на вертикальном стержне, а две дополнительные медные оплетки (площадью 2x33 мм²) - на горизонтальных рукавах. У Т Cu-380 Ag проволока имеет серебряную сердцевину. В мо­дели 380 S медные пластинки более тонкие, прикреплены сна­ружи к каждому плечику ВМС и утоплены в пластик. Такая конструкция облегчает установку средства в проводник и вве­дение его в полость матки с помощью проводника диаметром 4, 4 мм.

Т Cu-380 A — это «золотой стандарт», с которым сравнива­ют все существующие ВМС при оценке их эффективности и приемлемости (см. рис. 1.5). По опубликованным данным, ве­роятность беременности при использовании Т Cu-380 A — ме­нее одного случая на 100 женщин в первый год и только 1, 8 — через 8 лет.

Следующий этап в разработке внутриматочных контрацеп­тивов — создание гормонвысвобождающих средств — ВМС третьего поколения. Они появились в результате попыток объ­единить преимущества гормональной и внутриматочной конт­рацепции.

Рис. 1.6. Прогестасерт.

В 1970 г. доктор Antonio Scommegna (Michael Reese Hospital, Чикаго) сообщил о результатах наблюдения 34 женщин с пет­лей Липпса, содержащей силастиковую капсулу с прогестеро­ном (30 мг), постепенно выделяющимся (300 мкг в сутки) в по­лость матки. Овуляция не подавлялась, характер менструаций не изменился, но были отмечены изменения эндометрия, пре­пятствовавшие имплантации. Действие на эндометрий отмеча­лось уже через 18 ч. При введении подобного средства в один из рогов матки кролика на аутопсии в нем не нашли ни одного участка имплантации.

Позднее Pandya и Scommegna заменили петлю Липпса на Т-об­разную конструкцию Татума. Seemmegna при изготовлении ново­го контрацептива исключил медь, а в вертикальном стержне раз­местил резервуар (корпус из сополимера этилен-винилового аце­тата) с 38 мг смеси прогестерона и сульфата бария. В итоге в 1976 г. на рынок поступил Прогестасерт (фирма Alza Corporation, США). Срок службы — не менее года при скорости высвобожде­ния гормона 65 мкг в сутки. Длина ВМС — 36 мм, ширина — 32 мм. Диаметр проводника — 8 мм (рис. 1.6). Его преимущество в том, что после введения ВМС кровопотеря во время менструа­ции оказалась гораздо меньше, чем при использовании других ти­пов спиралей. Однако Прогестасерт не стал популярным из-за кратковременности действия гормона. Утвержденный срок служ­бы в США - 1 год, во Франции - 18 мес. (SperoffL. et al, 1996).

В последующем научный поиск и совершенствование раз­личных ВМС активно продолжались. Среди них особо следует выделить наиболее перспективные гормонвысвобождающие ВМС типа Мирена и медьсодержащие Gine-frx.

Доктор T.Luukkainen — автор NOVA-T — убрал из него медь и закрепил на вертикальный стержень резервуар с левоноргес-трелом. В результате длительных испытаний и доработок была создана левоноргестрелвысвобождаюшая внутриматочная сис­тема (ЛНГ-ВМС) Мирена (Leiras - Schering). На рынке Мире­на с 1990 г., нормативный срок ее службы — 5 лет. Размеры — 32x32 мм. Длина гормонсодержащего цилиндра - 19 мм, внеш­ний диаметр - 2, 8 мм, внутренний — 1, 2 мм, диаметр провод­ника - 4, 75 мм. Левоноргестрел, входящий в состав Мирены, оказывает такое же влияние на организм женщины, как и лево­норгестрел в таблетках. Этот гестаген воздействует на эндомет­рий и сгущает цервикальную слизь, в результате чего затрудня­ется проникновение сперматозоидов из влагалища в полость матки.

Гормонвысвобождающее средство Мирена (другое название Левонова) в настоящее время признано одним из лучших контра­цептивов и поэтому подробно рассматривается в отдельной главе.