Ж и р о в а я к л е т ч а т к а

При исследовании кожи определяют ее цвет, чистоту, целостность, температуру, влажность, гладкость поверхности, плотность, толщину и эластичность. После этого, пальпируют подкожную жировую клетчатку.

Температуру кожи ориентировочно определяют на ощупь, для чего накладывают кисти тыльной поверхностью на область спины. Более точное представление о температуре тела можно получить при измерении ее с помощью медицинского термометра. Обычно термометрию осуществляют в подмышечной ямке, которую предварительно осматривают, чтобы убедиться в отсутствии местных воспалительных изменений кожи. Затем протирают полотенцем подмышечную ямку от пота и помещают в нее заполненный ртутью конец термометра. После этого, плотно прижав соответствующее плечо к грудной клетке, удерживают термометр таким образом в течение 10-15 мин.

У ослабленных или находящихся в бессознательном состоянии больных и у детей температуру тела можно измерять в других местах:

· в паховой складке — больной удерживает термометр, согнув ногу в тазобедренном суставе;

· в полости рта — термометр помещают под язык или за щеку, больной удерживает его губами и дышит через нос;

· в прямой кишке — больному в положении лежа на боку вводят в задний проход смазанный вазелином термометр на половину его длины, ягодицы должны при измерении плотно прилегать друг к другу.

У больных, находящихся на стационарном лечении, термометрию обычно проводят два раза в сутки в 7-8 и 16-17 ч (при необходимости — чаще). Полученные результаты заносят в температурный лист и выводят температурную кривую.

Температура кожи в основном отражает температуру внутренней среды организма. В норме температура тела в подмышечной ямке составляет 36, 0-36, 9°С, причем утром на 0, 3-0, 5°С ниже, чем вечером. В полости рта и прямой кишке температура, как правило, на 0, 5-1, 0°С выше, чем в подмышечной впадине, но обычно не превышает 37, 5°С.

Повышение температуры (гипертермия) кожи может быть общим и местным. Общее повышение температуры называется лихорадкой (febris) и наблюдается при инфекциях, пневмонии, нагноительных процессах, септических состояниях, поражениях гепатобилиарной системы, злокачественных новообразованиях, гемобластозах, иммуновоспалительных заболеваниях и др. В зависимости от выраженности гипертермии лихорадку подразделяют на:

· субфебрилъную (37, 0-37, 9°С)

· умеренную фебрильную (38, 0-38, 9°С)

· высокую или пиретинескую (39, 0-41, 0° С)

· лихорадка выше 41, 0°С называется гиперпиретической и является опасной для жизни, особенно у детей.

О влажности кожи судят по ее блеску. Кроме того, путем ощупывания кожи ладонями определяют наличие на ней влаги, кожного сала, обращая также внимание на гладкость поверхности. Толщину и плотность кожи определяют, собирая ее в складку между большим и указательным пальцами в области брюшной стенки, тыльной поверхности предплечья или кисти. После чего, разжав пальцы, отпускают складку и по скорости ее расправления судят об эластичности (тургоре) кожи.

Влажность кожи в норме проявляется лишь умеренным блеском ее поверхности, однако наличие на ней влаги пальпаторно не определяется. При повышенной влажности кожа сильно блестит, нередко покрыта каплями пота, на ощупь влажная. Жирный блеск и выявляемая пальпаторно сальность поверхности кожи свидетельствуют о повышенной функции сальных желез. Чрезмерно сухая кожа утрачивает блеск, поверхность ее при ощупывании шероховатая.

Общее повышение влажности кожи вследствие усиленного потоотделения (гипергидроз) наблюдается при высокой лихорадке, приеме ацетилсалициловой кислоты и других жаропонижающих препаратов, перегревании организма, физических и эмоциональных напряжениях, сильных болях, во время эпизодов гипогликемии, обусловленных передозировкой инсулина. Повышенная сальность кожи чаще всего является одним из симптомов заболевания самой кожи — себореи.

Чрезмерная сухость кожи может быть вызвана уменьшением потоотделения (гипогидроз) или снижением продукции кожного сала (ксероз).

Цвет (окраска) кожи зависит от следующих факторов:

· толщины и прозрачности кожи, количества и качества содержащихся в ней нормальных и патологических пигментов;

· степени развития, глубины залегания и полнокровия кожных сосудов;

· содержания эритроцитов и гемоглобина в единице объема крови, а также от степени насыщения гемоглобина кислородом.

В зависимости от расовой и этнической принадлежности либо генетических (семейных) особенностей цвет кожи в норме может быть беловато-розовым (телесным) или с различными оттенками желтого, красного, коричневого и черного цветов. Блондины, и особенно рыжеволосые, обычно имеют белую кожу, нередко с мелкими пигментными пятнышками светло-коричневого цвета (веснушками). Не являются патологическими и более крупные одиночные пигментные пятна (" родимые пятна", или невусы), которые в ряде случаев возвышаются над поверхностью кожи и покрыты мелкими волосками. Иногда на различных участках тела могут с раннего детства наблюдаться багрово-красные пятна сосудистого генеза.

Патологические изменения окраски кожи (бледность, покраснение, желтуха, цианоз, гиперпигментация) бывают быстро преходящими и устойчивыми, а по распространенности — диффузными и локальными. Наибольшее значение для диагностики внутренних болезней имеют диффузные и стойкие изменения окраски кожи, а также установление темпов развития их.

Постепенное появление устойчивой диффузной бледности кожи чаще всего наблюдается при анемии, однако может быть также при аортальных пороках сердца и нарастании отека подкожной клетчатки. Внезапно развивающаяся и быстро нарастающая распространенная бледность кожи характерна для острой сосудистой недостаточности (коллапс, шок), массивной кровопотери или внутреннего кровотечения.

Иногда можно обнаружить врожденную очаговую депигментацию кожи в виде белых пятен различной формы и размеров (витилиго).

Стойкое диффузное покраснение кожи со своеобразным багряным или пурпурным оттенком, особенно на лице, шее и кистях, характерно для заболеваний, сопровождающихся повышенным содержанием в крови эритроцитов, в частности, для эритремии и сиптоматических эритроцитозов.

Появление желтого окрашивания кожи (желтуха, или иктеричностъ) обусловлено нарушением обмена билирубина, который при этом накапливается в крови и откладывается в тканях. Вначале желтеют склеры, слизистая оболочка твердого нёба и уздечка языка, затем ладони и подошвы, а при более высоких уровнях билирубина — вся кожа. В зависимости от степени выраженности и длительности гипербилирубинемии интенсивность желтухи может быть различной. В выраженных случаях кожа приобретает ярко-желтый цвет иногда с красноватым оттенком. Умеренная иктеричность лучше выявляется при дневном освещении. В случаях едва заметной желтушности, определяемой только на склерах, говорят о субъиктеричности.

Так называемая " ложная желтуха" может возникать при отравлениях акрихином, пикриновой кислотой, тринатрийтолуолом и липохромами. При этом желтеет только кожа, тогда как склеры и слизистые оболочки обычного цвета. Кроме того, при " ложной желтухе", в отличие от истинной, пена, образующаяся при взбалтывании мочи, не окрашивается в желтый цвет. Желто-оранжевое окрашивание кожи ладоней и подошв может наблюдаться при нарушении обмена каротина с задержкой превращения его в витамин. А либо при избыточном поступлении в организм каротиноидов, например, с морковью или желтой тыквой.

Распространенную синюшность (синюха, или цианоз) кожа приобретает при накоплении в крови восстановленного гемоглобина, который более темного цвета, чем оксигемоглобин. Чаще всего цианоз наблюдается вследствие сердечной или дыхательной недостаточности.

Усиление пигментациии кожи (гиперпигментация) может происходить в результате избыточного накопления в ней естественных пигментов или отложения патологических окрашивающих веществ.

Под термином чистота кожи подразумевают отсутствие на ней патологических элементов, например, сыпи, кровоизлияний, шелушений, расчесов и др. При некоторых острых инфекционных болезнях, сифилисе, аллергических реакциях (пищевых, лекарственных), системных иммунопатологических процессах, а также при кожных заболеваниях могут появляться разнообразные высыпания (экзантема) воспалительного характера: пятнистые (розеолы, макулы, эритема), узловатые (папулы, пустулы, бугорки, узлы, волдыри), полостные (везикулы, пузыри) и др. Ряд из них в процессе развития претерпевают постепенную метаморфозу из одной формы в другую, более сложную.

Для выяснения причины воспалительных высыпаний, особенно инфекционного происхождения, важно установить время появления сыпи, последовательность (этапность) высыпаний, количество элементов, их вид, распространенность, преимущественную локализацию и динамику развития.

Целостность кожи может нарушаться в результате травм, ранений, ожогов и др. Кроме того, крупные язвенные дефекты кожи наблюдаются при распаде опухоли, некоторых инфекциях (туберкулез, проказа, третичный сифилис, актиномикоз) и нарушениях трофики.

У больных, вынужденных длительно неподвижно лежать в постели на спине, при плохом уходе за кожей на отдельных ее участках могут появляться глубокие изъязвления (пролежни — decubitas) вследствие постоянного давления и нарушения местного кровообращения. Чаще всего пролежни возникают на ягодицах в области седалищных бугров, крестце, лопатках и пятках.

В норме у кожи гладкая поверхность, средняя толщина, умеренная плотность. Она легко берется в складку и, если имеет нормальную эластичность (тургор), отпущенная складка сразу же расправляется. Если же тургор снижен, складка расправляется медленно и не полностью, а в более выраженных случаях, например при истощении или обезвоживании, снижение эластичности кожи, ее морщинистость и складчатость выявляются уже при осмотре.

Подкожная жировая клетчатка в норме однородной мелкозернистой консистенции, безболезненная. Очаговые уплотнения в ней могут представлять собой воспалительный инфильтрат, фиброзный или опухолевый узел либо локальное скопление жировой ткани (липома).

Выраженную отечность подкожной жировой клетчатки можно определить уже при осмотре обнаженного тела по припуханию кожных покровов, сглаженности контуров тела, увеличению объема (утолщению) конечностей, наличию на коже глубоких вдавлений от одежды и обуви. Кожа над отеком становится напряженной, блестящей, как бы лоснящейся. После придавливания в течение 5-10 с кожи пальцем к подлежащим плотным образованиям (передняя поверхность голени, лодыжки, тыл стопы, бедро, крестец, поясница), в месте локализации отека остается ямка, которая постепенно сглаживается (рис. 8). Чем выраженнее отек, тем глубже образуется ямка. Подкожная жировая клетчатка при этом безболезненна.

Отеки (oedema) возникают при избыточном накоплении жидкости в тканях и межтканевых щелях. Незначительная отечность иногда выявляется только при надавливании на кожу.