Приложение. Суправентикулярная экстрасистолия – это преждевременное возбуждение и сокращение сердца, импульс которго формируется в предсердиях или в атрио-вентрикулярном

Суправентикулярная экстрасистолия – это преждевременное возбуждение и сокращение сердца, импульс которго формируется в предсердиях или в атрио-вентрикулярном узле.

Критерии суправентрикулярной экстрасистолии (рис.1):

1. преждевременное внеочередное появление на ЭКГ сердечного комплекса

2. экстрасистоличский зубец Р деформирован (при узловой экстрасистолии может быть отрицательным перед комплексом QRST, отрицательным за ним, либо отсутствовать)

3. комплекс QRST не деформирован

4. неполная компенсаторная пауза (< 2RR)

Рис. 1. Предсердная экстрасистолия: внеочередной четвертый комплекс имеет отличный от синусового зубец Р и интервал QT

Суправентрикулярные тахикардии. Среди суправентрикулярных тахикардий выделяют синусовые, предсердные и тахикардии из АВ соединения.

Предсердная пароксизмальная тахикардия (рис. 2) и пароксизмальная тахикардия из АВ соединения (рис. 3):

1. внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащения ритмичных сердечных сокращений с частотой до 140-250 в минуту

2. наличие перед каждым желудочковым комплексом QRS зубца Р (сниженного, деформированного, двухфазного или отрицательного) при предсердной пароксизмальной тахикардии. Возможно наличие в отведениях II, III и АVF отрицательных зубцов P, расположенных позади комплексов QRS, либо отсутствие зубца Р (зубец Р сливается с QRS и не регистрируется на ЭКГ) при пароксизмальной тахикардии из АВ соединения

3. нормальные недеформированные желудочковые комплексы QRS

Рис. 2. Предсердная пароксизмальная тахикардия (Р+ перед QRS)

Рис. 3. Пароксизмальная тахикардия из АВ соединения (Р не регистрируется)

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) - нарушение ритма, при котором на протяжении всего сердечного цикла наблюдается частое (от 350 до 700 в минуту) беспорядочное, хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий, каждая из которых фактически является своеобразным эктопическим очагом импульсации. Фибрилляция предсердий может быть пароксизмальной и постоянной с любой частотой сердечных сокращений.

Критерии фибрилляции предсердий (рис. 4):

1. отсутствие во всех отведениях зубца Р

2. наличие на протяжении всего сердечного цикла беспорядочных волн f, имеющих различную форму и амплитуду

3. нерегулярность желудочковых комплексов QRS – неправильный ритм (различные по продолжительности интервалы RR)

4. наличие комплексов QRS, имеющих в большинстве случаев нормальный вид

Рис. 4. Фибрилляция предсердий (отсутствие Р, волны f, неправильный желудочковый ритм)

Трепетание предсердий – это значительное учащение сокращений предсердий (до 200-400 в минуту) при сохранении правильного регулярного предсердного ритма.

Критерии трепетания предсердий:

1. наличие на ЭКГ частых (до 200-400 в минуту), регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F, имеющих характерную пилообразную форму

2. правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами R-R и волнами F (ритмированное трепетание, рис. 5, 6) или нерегулярный желудочковый ритм с неодинаковыми интервалами R-R и разным количеством волн F между желудочковыми комплексами (неритмированное трепетание, рис. 7)

3. наличие нормальных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2: 1, 3: 1, 4: 1 и т. д.)

Рис. 5. Ритмированное трепетание предсердий 3: 1 (волны F вместо зубцов Р, каждая третья из которых проводится через АВ соединение)

Желудочковая экстрасистолия – это преждевременное возбуждение сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из различных участков проводящей системы желудочков. Желудочковая экстрасистолия самая частая форма нарушений сердечного ритма. Её клиническое значение определяется характером основного заболевания, тяжестью органического поражения миокарда и степенью нарушения его сократительной функции.

Критерии желудочковой экстрасистолии (рис. 8, 9, 10, 11, 12, 13):

1. преждевременное внеочередное появление на ЭКГ расширенного и деформированного комплекса QRS

2. расположение сегмента RS-T экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS

3. отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р

4. наличие в большинстве случаев после желудочковой экстрасистолы полной компенсаторной паузы (2 RR)

Рис. 8. Одиночная желудочковая экстрасистолия

Рис. 10. Желудочковая экстрасистолия по типу тригеминии (каждый третий сердечный комплекс – экстрасистола)

Рис. 11. Парная желудочковая экстрасистолия (две экстрасистолы подряд)

Рис. 12. а. Желудочковая экстрасистолия: второй комплекс преждевременный, не имеет зубца Р, компенсаторная пауза полная. б. Желудочковая экстрасистолия: третий комплекс преждевременный, не имеет зубца Р, компенсаторная пауза отсутствует – это интерполированная или вставочная экстрасистола

Рис. 13. Политопная желудочковая экстрасистолия по типу бигеминии (каждый второй комплекс – экстрасистола) на фоне острого инфаркта миокарда

Желудочковые пароксизмальные тахикардии (ЖПТ) - это пароксизм частого и, в основном, регулярного ритма, берущего начало в сократительном миокарде желудочков, в сети Пуркинье, в ножках пучка Гиса.

Критерии ЖПТ (рис. 14, 15, 16):

1. комплексы QRS расширены и деформированы по типу блокады одной из ножек пучка Гиса, либо имеют веретенообразную форму

2. ЧСС 150-200 в минуту

3. RR=RR

Рис. 14. Желудочковая тахикардия

Рис.15. Хаотическая (полиморфная, политопная) желудочковая тахикардия

Рис. 16. Хаотическая желудочковая тахикардия

Трепетание и фибрилляция желудочков – это частое (до 200-300 в мин.) ритмичное их возбуждение, обусловленное устойчивым круговым движением импульса (re-entry), локализованного в желудочках. Трепетание желудочков, как правило, переходит в фибрилляцию желудочков, отличающуюся столь же частым (до 200-500 ударов в минуту), но беспорядочным, нерегулярным возбуждением и сокращением отдельных мышечных волокон желудочков. При трепетании и фибрилляции желудочков полностью отсутствует нормальная сократительная деятельность сердца, что приводит к клинической смерти.

Критерии трепетания желудочков (рис. 17): частые (до 200-300 в минуту) регулярные и одинаковые по форме и амплитуде волны трепетания, напоминающие синусоидальную кривую.

Критерии фибрилляции желудочков (рис. 18): частые, но нерегулярные волны, отличающиеся друг от друга различной формой и амплитудой.

Рис. 17. Трепетание желудочков

Рис.18. Фибрилляция желудочков

Атриовентрикулярная блокада - нарушение проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам.

Различают три степени атриовентрикулярной блокады:

1. атриовентрикулярная блокада I степени (рис. 19) характеризуется замедлением предсердно-желудочковой проводимости, что на ЭКГ проявляется постоянным удлинением интервала РQ более 0, 20 с.

2. атриовентрикулярная блокада II степени характеризуется периодически возникающим прекращением проведения отдельных электрических импульсов от предсердий к желудочкам. В результате этого время от времени наблюдается выпадение одного или нескольких желудочковых сокращений. На ЭКГ в этот момент регистрируется только зубец Р, а следующий за ним желудочковый комплекс QRST отсутствует. Различают два основных типа атриовентрикулярной блокады II степени:

- I тип (I тип Мобитца, рис. 20)). При I типе блокады II степени наблюдается постепенное, от одного комплекса к другому, замедление проводимости по АВ узлу, вплоть до полной задержки одного (редко двух-трех) электрических импульсов. На ЭКГ можно заметить при этом постепенное удлинение интервала РQ с последующим выпадением желудочкового комплекса QRST.

Рис. 20. АВ блокада II степени (I тип Мобитца) с прогрессирующим удлинением интервала РQ и ритмированным выпадением QRS

- II тип (II тип Мобитца, рис. 21). При этом типе выпадение отдельных желудочковых сокращений не сопровождается постепенным удлинением интервала РQ, который остается постоянным (нормальным или удлиненным).

Рис. 21. а. АВ блокада II степени (II тип Мобитца) 2: 1 (блокируется каждый второй импульс, подходящий к АВ соединению). б. АВ блокада II степени (II тип Мобитца) 3: 1 (блокируется каждый третий импульс, подходящий к АВ соединению)

3. атриовентрикулярная блокада III степени (рис. 22, 23) характеризуется полным прекращением проведения импульса от предсердий к желудочкам, в результате чего предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются независимо друг от друга. На ЭКГ определяется полное разобщение деятельности предсердий и желудочков: зубцы Р могут регистрироваться в самые различные моменты систолы и диастолы, иногда наслаиваясь на комплекс QRS или зубцы Т и деформируя их. В большинстве случаев интервалы РР и RR постоянны, но RR больше, чем РР.

Рис. 23. Полная АВ блокада с идиовентрикулярным (желудочковым) ритмом

Острый коронарный синдром (ОКС). К острому коронарному синдрому относят нестабильную стенокардию и острый инфаркт миокарда. Выделяют ОКС с элевацией сегмента ST и ОКС без элевации сегмента ST.

ЭКГ-признаки ОКС (рис. 24, 25, 26): классическими признаками нарушения коронарного кровообращения являются элевация либо депрессия сегмента SТ, высокий зубец Т, появление (углубление) зубца Q. Локализация данных изменений на ЭКГ связана с локализацией зоны ишемии (некроза) в миокарде: нарушение коронарного кровообращения в области передней стенки ЛЖ характеризуется изменениями отведениях I, II, AVL, V₁, V₂; передней стенки и перегородки - I, II, АVL, V₁-V₃; верхушки - V₄; боковой стенки - V₅, V₆; нижней стенки - II, III, AVF.

Рис. 24. ОКС с элевацией ST (острое нарушение коронарного кровообращения в области передней стенки левого желудочка, перегородки, верхушки, боковой стенки - отведения I, II, AVL, c V₁ по V₆ )

Рис. 25. ОКС с элевацией ST (острое нарушение коронарного кровообращения в области нижней стенки левого желудочка - отведения II, III, AVF; реципрокные изменения в отведениях от передней стенки)

Рис. 26

Рис. 26. ОКС без элевации ST (острое нарушение коронарного кровообращения в области передней стенки левого желудочка, перегородки, верхушки, боковой стенки депрессия ST, отрицат. Т в отведениях с V₁ по V₆ )