Побочных эффектов от назначенных лекарственных средств у больной не выявлено.

ГОУ ВПО ПГМА им. ак. Е. А. Вагнера РосЗдрава РФ

Кафедра клинической фармакологии

Заведующая кафедрой: проф. Смирнова Е. Н.

Ведущий преподаватель: Демечева Т. П.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больная: Балабина Серафима Михайловна

Диагноз:

Основной диагноз: ИБС, ПИКС(2002, 2003, 2004 г.), стенокардия напряжения III ф.к., ГБ Ш степ., 3 стдия, риск 4; НРС по типу постоянной формы фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант.

Осложнения основного заболевания: ХСН II Б стадия, 3 ф. к.

Сопутствующие заболевания: СД II типа, инсулинозависимый, декомпенсированный, средней степени тяжести (сложнения: диабетическая полинейропатия, полинефропатия).

Хронический латентный пиелонефрит.

Выполнила: студентка 510 группы лечебного факультета Соколова О. С.

Год

Общие сведения.

Ф.И.О: Балабина Серафима Михайловна.

Возраст: 73 года.

Год рождения: 1933г.

Пол: женский.

Семейное положение: замужем

Домашний адрес: Пермский район. П. Юго-Камск. Ул.Уральская 7-17.

Профессия: пенсионерка.

Дата поступления в стационар: 06.10. 2006 года.

Дата курации: 23 октября 2006 года.

Диагноз при поступлении: ИБС.ПИКС(2002, 2003, 2004).Стенокардия напряжения, III ФК. ГБ III ст. 3ст. риск 4.НРС по типу постоянной формы фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант. ХСН IIА. СД II тип.

Жалобы при поступлении.

Умеренные, давящие боли за грудиной с иррадиацией в левую лопатку (на фоне минимальной физической нагрузке), купируется через 10-15 мин. после использования спрея «Нитроминт».

Чувство сердцебиения, перебои в работе сердца. Ноющие головные боли, в лобной области, головокружение, на фоне повышения АД (максимально до 300/120 мм. рт. ст.).Одышка, при незначительной физической нагрузке.

Жажда, сухость во рту, полиурия (до 2, 5 литров в сутки), никтурия до 4 раз за ночь.Плохо переносит голод.

Снижение зрения на левый глаз.

Общая слабость.

Аннамнез заболевания.

Страдает ИБС и ГБ в течение 20 лет. В течение последних 15 лет болеет СД II типа(последние 12 лет инсулинозависимый), использует инсулан-базал 18 ЕД утром, 18 ЕД вечером. Также в течение 20 лет(вместе с дебютом ГБ) НРС по типу фибрилляции предсердия(последние 10 лет-постоянная форма, тахисистолический вариант), перенесла 3 инфаркта миокарда 2002, 2003, 2004 год.

Ежегодно проходит комплексное обследование и лечение с целью компенсации состояния в кардиологическом и эндокринологическом отделениях ПОКБ. В течение последнего года постоянно принимает Конкор 10 мг. Утром, эналоприл 10 мг. 2 раза в день, дигоксин 0, 25 по ½ 2 раза в день, арифон 1, 5 мг. Утром, инсулан-базал 18 ЕД утром и вечером. В последние 3 месяца некоторое ухудшение состояния: участились приступы стенокардии, уислились сердцебиение и одышка(при минимальной физической нагрузке. Данная госпитализация плановая: с целью компенсации состояния и проведения обследования.

Анамнез жизни.

Родилась в 1933 году в Пермской области, в полной семье, была единственным ребенком. С раннего детства росла и развивалась нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставала. С 7 лет пошла в школу. После окончания школы получила среднеспециальное образование и устроилась на работу учителем младших классов. В 20 лет вышла замуж, 3 детей, беременности и роды протекали физиологично, 27 абортов; менопауза с 57 лет.

На данный момент вдова, живет одна.

Бытовой анамнез: проживает в отдельной квартире со всеми удобствами, материально обеспечена. Питается 3 раза в день разнообразной горячей пищей в достаточном количестве, дома. Соблюдает диету в связи с СД.

Перенесенные заболевания: в детстве переболела корью, часто болела ангинами. В течение 20 лет ИБС, Стенокардия напряжения, III ФК. ГБ III ст. 3ст. риск 4. НРС по типу постоянной формы фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант. ХСН IIА. В течение 15 лет СД II тип. Инфаркты миокарда 2002, 2003, 2004год.

Операции и травмы: аппендэктомия в 27 лет, холецистэктомия в 1984 году; гемотрансфузии отрицает.

Вредные привычки: отрицает.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Наследственность: У матери СД II типа, опухоль головки поджелудочной железы (умерла), у сына ИБС.

Объективное обследование.

Состояние больной средней степени тяжести. Сознание сохранено. Температура тела нормальная. Рост 156 см, вес 72 кг, конституциональный тип - гиперстенический. Положение активное, выражение лица без особенностей. Кожа физиологического цвета, нормальной влажности, тургор сохранен. Сыпей, кровоизлияний и рубцов нет. Подкожная клетчатка выражена чрезмерно. Отеки запястий и верхних третей голеней. Видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Щитовидная железа нормальной величины, мягкой консистенции.

Мышечная система: общее развитие умеренное. Болезненности при ощупывании нет. Суставы нормальной конфигурации, подвижны, при пальпации безболезненны. Форма черепа - мезоцефалическая. осанка нормальная. При ощупывании локтевой, лучевой, подмышечной, подключичной и сонной артерий отмечается пульсация. Подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо (толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком 3 см).

Система дыхания. Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании, безболезненная, умеренно резистентная, голосовое дрожание сохранено над всей поверхностью легких. Перкуторный звук ясный легочной над всеми участками легочных полей..Дыхание жесткое, проводится во все отделы, хрипов нет. ровное, глубокое, 20 дыхательных движений в минуту.

Сердечно-сосудистая система. Пальпация области сердца: верхушечный толчок высокий, ограниченный, 1-1, 5см шириной, на 1 см. кнаружи от левой среднеключичной линии в пятом межреберье, усиленный. Сердечного толчка нет. Эпигастральная пульсация, сердечное дрожание не определяется. Болезненности в области сердца при пальпации не наблюдается.

Перкуссия сердца:

границы относительной сердечной тупости:

границы абсолютной сердечной тупости:

Ширина сосудистого пучка – 6 см.

Поперечник сердца – 16 см (12 см).

Длинник сердца – 15 см (13 см).

Конфигурация сердца – аортальная.

Аускультация сердца: тоны приглушены, аритмичны, мерцательная аритмия, акцент II тона на аорте, Шумы не выслушиваются.

Пульс 80 ударов в минуту при ЧСС 96 – дефицит пульса 16 ударов в минуту, напряженный, полный, одинаковый на правой и левой руке.

Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей (на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее (наружная сонная артерия) и головы (височная артерия) нормального наполнения, за исключением артерий стоп(резко снижен).

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий. АД 160/95 мм. рт. рт.

Система органов пищеварения. Осмотр ротовой полости: губы сухие, красная кайма губ бледная, язык сухой, обложен буроватым налетом. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Осмотр живота: живот симметричный с обеих сторон, увеличен за счет подкожной жирвой клетчатки, брюшная стенка участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Над желудком и кишечником перкуторный звук тимпанический. Нижняя граница желудка на 1-2см выше пупка. Жидкость в брюшной полости не обнаруживается.

При поверхностной пальпации брюшная стенка мягкая, безболезненная, ненапряженная. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный.

Желудок: шума плеска нет, видимой перистальтики не отмечается.

Кишечник. Ощупывание по ходу ободочной кишки безболезненно, шум плеска не определяется.

Печень и желчный пузырь. Нижний край печени +3см., гладкая, эластичная. Границ печени по Курлову 11, 10, 9. Область проекции желчного пузыря безболезненна. Поджелудочная железа не прощупывается, болезненности в зонах Шоффара, Губергрица-Скульского нет.

Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система. Почки не пальпируются, пальпация безболезненна, поколачивание по поясничной области слабо положителен с обеих сторон. Пальпация мочеточниковых точек безболезненна. Мочеиспускание свободное, полиурия до 2, 5 л. в сутки, никтурия до 4 раз за ночь.

Нервно-психический статус. Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована в месте, пространстве и времени. Сон нарушен из-за никтурии. Память сохранена. Зрение ослаблено на левый глаз, коррекция очками.

План обследования больного.

1. Клинический минимум.

2. Биохимический анализ мочи, биохимический анализ крови, АЛТ, АСТ, КФК, ЛДГ5, холестерин, липопротеиды, креатинин, билирубин, общий белок, Коагулограмма, глюкоза. Гликемический профиль.

3. Электрокардиография.

4. Эхокардиография.

5. Консультация окулиста.

6. Консультация невролога.

7. Консультация эндокринолога.

Результаты обследования.

ОАК от 9.10.06:

Эритроциты 4, 8 х 10 ¹²

Гемоглобин 154 г\л.

Цветной показатель 29 пг.

Тромбоциты 140х10 ⁹

Лейкоциты 9, 2 х 10 ⁹

Палочкоядерные 8%.

Сегментоядерные 68%.

Лимфоциты 20%.

Моноциты 3%.

Миелоциты 1%.

СОЭ 30 мм\ч.

СКВ 5 минут.

ОАК от 23.10.06:

Эритроциты 4, 66 х 10 ¹²

Гемоглобин 142 г\л.

Цветной показатель 29 пг.

Лейкоциты 4, 2 х 10 ⁹

Палочкоядерные 4%.

Сегментоядерные 56%.

Лимфоциты 33%.

Моноциты 6%.

Миелоциты 1%.

СОЭ 21 мм\ч.

Анализ мочи от 9.10.06:

Цвет светло-желтый, мутная.

Реакция нейтральная.

Удельный вес 1011.

Белок 0, 99

Лейкоциты 3-4 в поле зрения.

Эритроциты свежие 2-3 в поле зрения.

Эпителий плоский 0-1 в поле зрения.

Гиалиновые цилиндры 1-2 в поле зрения.

Анализ мочи от 9.10.06:

Цвет светло-желтый, прозрачная.

Реакция нейтральная.

Удельный вес 1021.

Белок 0, 165.

Лейкоциты 2-4 в поле зрения.

Эритроциты свежие 0-3 в поле зрения.

Эпителий плоский 0-2 в поле зрения.

Гиалиновые цилиндры 0-1 в поле зрения.

Слизь +

Биохимический анализ крови от 9.10.06:

мочевина 9, 5.

креатинин 59, 7 ммоль\л.

Холестерин 4, 3

билирубин 12, 0.

АЛТ 46, 8.

АСТ 35, 5.

Глюкоза 10, 2

Общий белок 68, 0.

липопротеиды 5, 6

креатининкиназа 25 ед/л

Гамма-ГТП 20, 9

Мочевая кислота 241

Коагулограмма от 9.10.06:

ТВ 19 сек.

АПТВ 41 сек.

Фибриноген 4, 5 г\л

Этаноловый тест отриц.

АКТ 10 сек.

Спонтанная агрегация тромбоцитов 33%.

Протромбиновое время 18 сек.

Анализ крови на глюкозу:

время дата	11.10.06	13.10.06	20.10.06
8.00	12, 6 ммоль/л	14, 8	10, 0
11.00	23, 1	14, 9	16, 0
22.00	21, 6	22, 7	14, 3

Электрокардиография от 20.10.06:

Заключение: ЧСС 76 в мин. Признаки АВ-блокады(наличие длительной паузы).

Консультация окулиста: Ангиопатия сетчатки ОН.

RW и НВs-ag от 9.10.06: отрицательно.

Клинический диагноз и его обоснование.

Диагноз:

Основной диагноз: ИБС, ПИКС(2002, 2003, 2004 г.), стенокардия напряжения III ф.к., ГБ Ш степ., 3 стдия, риск 4; НРС по типу постоянной формы фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант.

Осложнения основного заболевания: ХСН II Б стадия, 3 ф. к.

Сопутствующие заболевания: СД II типа, инсулинозависимый, декомпенсированный, средней степени тяжести (сложнения: диабетическая полинейропатия, полинефропатия).

Хронический латентный пиелонефрит.

Обоснование основного диагноза:

Жалобы: Умеренные, давящие боли за грудиной с иррадиацией в левую лопатку (на фоне минимальной физической нагрузке), купируется через 10-15 мин. после использования спрея «Нитроминт».

Чувство сердцебиения, перебои в работе сердца. Ноющие головные боли, в лобной области, головокружение, на фоне повышения АД (максимально до 300/120 мм. рт. ст.).Одышка, при незначительной физической нагрузке.

Жажда, сухость во рту, полиурия (до 2, 5 литров в сутки), никтурия до 4 раз за ночь.Плохо переносит голод.

Снижение зрения на левый глаз.

Общая слабость.

История настоящего заболевания: Страдает ИБС и ГБ в течение 20 лет. В течение последних 15 лет болеет СД II типа(последние 12 лет инсулинозависимый), использует инсулан-базал 18 ЕД утром, 18 ЕД вечером. Также в течение 20 лет(вместе с дебютом ГБ) НРС по типу фибрилляции предсердия(последние 10 лет-постоянная форма, тахисистолический вариант), перенесла 3 инфаркта миокарда 2002, 2003, 2004 год.

Ежегодно проходит комплексное обследование и лечение с целью компенсации состояния в кардиологическом и эндокринологическом отделениях ПОКБ. В течение последнего года постоянно принимает Конкор 10 мг. Утром, эналоприл 10 мг. 2 раза в день, дигоксин 0, 25 по ½ 2 раза в день, арифон 1, 5 мг. Утром, инсулан-базал 18 ЕД утром и вечером. В последние 3 месяца некоторое ухудшение состояния: участились приступы стенокардии, уислились сердцебиение и одышка(при минимальной физической нагрузке.

Анамнез жизни.

Наследственность: У матери СД II типа, опухоль головки поджелудочной железы (умерла), у сына ИБС.

Физикальное обследование: верхушечный толчок высокий, ограниченный, 1-1, 5см шириной, на 1 см. кнаружи от левой среднеключичной линии в пятом межреберье, усиленный. Сердечного толчка нет.

Граница относительной сердечной тупости сердца слева: На 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии в 5 межреберье

Поперечник сердца – 16 см (12 см).

Длинник сердца – 15 см (13 см).

Конфигурация сердца – аортальная.

Аускультация сердца: тоны приглушены, аритмичны, мерцательная аритмия, акцент II тона на аорте, Шумы не выслушиваются.

Пульс 80 ударов в минуту при ЧСС 96 – дефицит пульса 16 ударов в минуту, напряженный, полный, одинаковый на правой и левой руке.

III степень, т.к. А/Д выше 180 мм. рт. ст..

3 стадия, т.к. III степень, наличие у больной ИБС, стенокардия, инфаркты в анамнезе, ХСН.

Риск 4, т.к. III степень, наличие у больной факторов риска(возраст, наследственность, СД и др.), поражения органов-мишеней, ассоциированных заболнваний.

Этиология и патогенез

Причина эссенциальной АГ является генетически обусловленная мембранопатия эндотелия сосудов.

Важными в развитии ГБ являются факторы риска: возраст, вредные привычки(курение), пол, ожирение, наследственность, сопутствующие заболнвания(в первую очередь СД), стрессовые ситуации, эмоциональное и физическое перенапряжение и др..

Основным звеном патогенеза у курируемой больной будет являться наследственная предрасположенность, СД, повышенное питание, возраст(постклимактерический возраст).

Дифферинциальный диагноз:

Распознавание АГ не представляет каких-либо существенных сложностей. Гораздо труднее бывает определить причину повышения АД. У данной больной эссенциальная гипертензия, ее следует дифференцировать с вторичными (симптоматическими) АГ.

Почечная – при паренхиматозных нефропатиях (хроническом пиелонефрит, гломерулонефрите, поликистозе почек, амилоидозе почек, заболеваниях соединительной ткани); при реноваскуляных нефропатиях(атеросклерозе, аортоартериите, фибромускулярной дисплазии почечных артерий, закупорке почечных артерий тромбом или эмболом); при опухолях почек, продуцирующих ренин.

Эндокринная –при феохромоцитоме; первичном гиперальдостеронизме(синдром Конна); вненадпочечниковых хромаффинных опухолях; сидроме Иценко-Кушинга; гиперпаратиреозе; гипертиреозе.

Гемодинамическая -при коарктации аорты; открытом артериальном протоке; недостаточность аортального клапана; полной атривентрикулярной блокаде; застойной сердечной недостаточности.

Нейрогенная –при повышении внутричерепного давления(опухоль, травма мозга, инсульт); энцефалите, менингите.

Лекарственная(ятрогенная) - в результате приема контрацептивов, содержащих эстрогены, глюкокортикостероидов, нестероидных противовоспалительных препаратов, эфедрина или отмены антигипертензивных препаратов(например, клофелина, бета-адреноблокаторов).

Токсическая -при злоупотреблении алкоголем; остром отравлении свинцом и др.

У данной больной отсутствуют выше перечисленные клинические признаки. Из этого можно сделать вывод- у больной эссенциальная гипертензия.

Фармакологический анамнез:

За период наблюдения по поводу настоящего заболевания по месту жительства больная принимала ряд лекарственных препаратов, с неоднократной заменой одного препарата на другой, точно пациентка не указывает. В течение последнего года постоянно принимает Конкор 10 мг. Утром, эналоприл 10 мг. 2 раза в день, дигоксин 0, 25 по ½ 2 раза в день, арифон 1, 5 мг. Утром, инсулан-базал 18 ЕД утром и вечером. Диета в связи с сахарным диабетом. и ГБ ( диета с ограничением поваренной соли, использовать растительные масла или мягкие маргарины, избегать употребления цельномолочных продуктов, мяса с жировыми прослойками, кондитерских изделий, исключить твердые жиры, такие как сливочное масло, плавленые сыры, животные жиры, шоколад; показаны блюда из рыбы, особенно морской; физические нагрузки в тренирующем режиме).

Лечение:

1.Режим – постельный.

2. Диета № 9.

3.Фармакотерапия:

Медикаментозное лечение, проведенное в стационаре:

Заключение: с назначенным в стационаре медикаментозным лечением не согласна, т.к. неоправданно назначение большого количества лекарственных средств (полипрогмазия), нет оснований для назначения поляризующей смеси, актовегина; назначены сходные по механизму действия препараты ренитек и эналоприлат (АПФ-блокаторы), гидрохлортиазид и верошпирон (диуретики).

Рекомендуемая схема медикаментозного лечения:

Медикаментозное лечение ГБ:

Медикаментозное лечение СД:

А также пациентке следует назначить:

• Изокет аэрозоль. Для купирования приступа стенокардии, для профилактики его возникновения (перед физической и эмоциональной нагрузкой) 1-3 раза распылять в полости рта (в дозе 1, 25-3, 75 мг.) с интервалом 30 секунд между впрыскиваниями.
• Аспирин – кардио. Для предупреждения тромбоэмболических осложнений. Принимать по 100 мг. 2 раза в сутки.
• Дигоксин. Для терапии ХСН и фибрилляции предсердий. Принимать по 0, 125 г. (1/2 таблетки) 2 раза в день.

ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ОСНОВНОГО ЗАБОЛНВАНИЯ, ХАРАКТЕРИСТИКА ИХ ФАРМАКОДИНАМИКИ И ФАРМАКОКИНЕТИКИ:

Ренитек: комбинированный препарат. Ингибирует АПФ, устраняет спазмы, расширяет периферические артерии, понижает ОПСС. Повышает выведение с мочей ионов натрия, хлора, калия, снижает чувствительность к сосудосуживающим веществам.

Показания: артериальная гипертензия.

Конкор: селективный бета1- адреноблокатор. Оказывает антиангинальное действие. Уменьшает потребность миокарда в кислороде за счет снижения ЧСС, уменьшение сердечного выброса и снижения А/д. Увеличивает снабжение миокарда кислородом за счет уменьшения конечного диастолического давления и удлинения диастолы.

Дигоксин: сердечный гликозид, увеличивает силу сердечных сокращений, урежает ЧСС, замедляет АВ-проводимость; максимальный эффект через 2-6 часов, медленно абсорбитуется из ЖКТ.

Верошпирон: калийсберегающий диуретик, антагонист альдостерона, повышает выведение ионов натрия и воды, уменьшает выведение ионов калия и магния. Диуретический эффект развивается на 2-5-ый день, после отмены сохраняется в течение 2-3 дней.

Изокет аэрозоль: нитрат, периферический вазодилятатор, уменьшает потребность миокарда в кислороде за счет уменьшения преднагрузки (расширение периферических вен и уменьшение притока крови к правому предсердию), постнагрузки (уменьшение ОПСС), а также непосредственное коронарорасширяющее действие, способствует перераспределению коронарного кровотока в ишемизированные области, повышает толерантность к физической нагрузке у пациентов с ИБС, снижает давление в малом круге кровообращения.

Аспирин-Кардио: (ацетилсалициловая кислота): антиагрегантное средство, необратимо иннактивирует циклооксигеназу тромбоцитов и ингибирует синтез тромбоксана.

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ НАЗНАЧЕННЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ – ПРОГНОЗ И МЕХАНИЗМЫ:

При одновременном применении Конкор может усиливать антигепертензивное действие других препаратов. При использовании Ренитека в составе комбинированной терапии с другими гипотензивными средствами может наблюдаться аддитивный эффект.

Верошприрон в сочетании с ингибиторами АПФ (ренитек) может привести к гиперкалиемии.

Аспирин-Кардио также сочетается с данными препаратами.

Прогноз сочетания данных препаратов благоприятный.

ВОЗМОЖНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ОТ НАЗНАЧЕННЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ, ПРОГНОЗ, ПРИЧИНЫ РАЗВИТИЯ, МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ И ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ:

Конкор:

- головная боль, нарушение сна

- ортостатическая гипотензия, брадикардия

- тошнота, деорея, запоры

- снижение толерантности к глюкозе

- мышечная слабость

- нарушение потенции

- зуд

Ренитек:

- тошнота

- рвота

- головная боль

- головокружение

- гипотония

- сухой кашель

- аллергические реакции

Дигоксин:

- нарушение ритма сердца

- диспепсические расстройства

- головная боль, нарушение зрения, психоз

- гинекомастия (при длительном приеме препарата)

- тромбоцитопения

Верошпирон:

- гинекомастия

- диспепсические явления

- головокружение

- гиперкалиемия

- тромбоцитопения

- аллопеция

- крапивница

- судороги икроножных мышц

Изокет аэрозоль:

- снижение А/Д, ортостатическая гипотензия, коллаптоидные состояния

- тошнота, рвота

- головная боль

Аспирин-Кардио:

- тошнота, рвота

- диаррея

- желудочные кровотечения

- обострение и возникновение язвы желудка

- гипогликемия

- аллергические реакции

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ОТ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ВЫЯВЛЕНИЕ У БОЛЬНОГО, МЕТОДЫ ИХ КОРРЕКЦИИ:

Побочных эффектов от назначенных лекарственных средств у больной не выявлено.