Болезнь как субъективная реальность

Животные тоже болеют, но все-таки не так, как люди, которые наделяют свои болезни символическим содержанием. Каков спектр значений слова «болезнь»? Во-первых, болезнь рассматривается как деформация организма. Именно он болеет, стареет, изменяется под воздействием внешних и внутренних причин. Во-вторых, болезнь предстаёт как феномен сознания – ее переживание, восприятие, оценка. Слово «болезнь» отсылает к «боли», которая уже как метафора применяется для характеристики душевных состояний. В-третьих, болезнь воспринимается как предмет науки, включая теории, описания, факты. В-четвертых, болезнь – это состояние, изучаемое в рамках институтов медицины как научных, так и больничных. В-пятых, болезнь рассматривается как нечто конституируемое и изолируемое на основе социальных, экономических, культурных, моральных норм и предпосылок.

Столь широкий разброс значений дает основания предполагать, что быть человеком – это значит болеть. Не является ли болезнь важнейшим экзистенциалом нашего существования, который и становится главным предметом философии. Философствовать – значит учиться умирать. Сама философия нередко понимается как род «смертельной болезни», опасной не только для вовлеченного в нее человека, но и для общества.

Тематизация проблем культуры в терминах болезни и здоровья является главной для Ницше. Собственно, его «воля к власти» есть ни что иное, как воля к здоровью. В архиве Ницше сохранилось множество набросков, в которых сам Ницше пытается осмыслить свой «великий перелом». Несколько отстраненно он описывает ненасытную юность, желание всего «много и сразу», о пресыщенности не упоминается, а говорится о прозрении: «Я понял однажды, какие яства я вкушал, и к чему соблазняли меня голод и жажда, буйствующие в моей душе. Это было летом 1876 г. Рассвирепев от ярости, оттолкнул я тогда от себя все столы» (Ницше 1990: 1: 793). Речь идет об освобождении в смысле отрезвления, охлаждения ко всему тому, во что Ницше ранее искренне верил. Все это было очень опасной и злой игрой, которая часто делала его больным. Как же он боролся с пессимизмом – этой главной болезнью века, какое лекарство против него он нашел?

Ницше говорил о том, что он вынужден был разыгрывать комедию здоровья, имитировать его. Он так оценивает свое новое состояние: «По существу, некая птичья свобода и птичья перспектива, нечто вроде любопытства и презрения одновременно, как это известно каждому, кто безучастно осматривает какую-либо чудовищную всячину, – таковым было наконец достигнутое новое состояние, которое мне пришлось долго выносить» (Ницше 1990: 1: 793). Отрешенность или отстраненность от болезни не исчерпываются терпением. Ницше подверг сомнению понимание различия болезни и здоровья. Он полагал, что после болезни человек должен не просто выздороветь, он должен измениться. Выздороветь, чтобы вести прежний «антисанитарный» образ жизни, действительно, глупо. Кроме того, болезни, по большому счету, неисчислимы и неизлечимы. Человек как больное животное должен научиться жить с болезнью – таков вывод Ницше.

Необычно то, что саму философию Ницше оценивает в терминах «больная» – «здоровая». При этом он не только меняет порой на противоположное значение этих понятий, но и пытается избавиться от самой противоположности. Даже сам о себе философ не может сказать: наконец я выздоровел. Он не имеет права и не должен считать себя «нормальным» и «здоровым». Философ, конечно, не обязательно невротик, но и невротик – это тоже не всегда философ. Философ – выздоравливающий невротик, как Дионис – это выздоравливающий бог.

То, что нужно истории и жизни, противопоказано философии. Мечты о выздоровлении не сбываются. Никто не может вернуться к детской беззаботности и не только потому, что дерзкая хмельная сила, данная нам от рождения, растрачена. Как взрослый не может снова стать ребенком, так и больной здоровым. Этому мешает «злая мудрость», которая тоже болезненна, и от мизантропии ее может удержать только сильная воля, воля к выздоровлению. Что же делать, если выздоровление невозможно, как жить с болезнью и при этом избежать ресентимента?

Медицина как наука о духе

К сожалению, научная медицина об этом мало задумывается, так как она разделяет веру в возможность окончательно победить болезни. Психология (механицизм, бихевиоризм), социология (интеракционизм) и культурология ей мало в том помогают. Всем этим якобы научным, а на самом деле редукционистским подходам к анализу сознания явно не хватает смелости признать переживания болезни чем-то самостоятельным. Так что наступление на сознание идет с двух сторон. Одни заменяют переживания действиями, другие – понятиями. Между тем повернуться к изучению ментальности необходимо по ряду причин.

Собственно, способность сопереживания – это и есть важнейшее человеческое качество. Однако способность сострадать и сочувствовать сегодня стремительно деградирует. И это удивительно, так как в целом жизнь становится более обеспеченной. Если благотворительность еще как-то держится, благодаря соответствующим общественным движениям, то сочувствие несчастьям других людей стремительно исчезает. По свидетельству психиатров, современные люди по большей части невротики. Они вздрагивают от громких звуков, страдают от уличного шума, криков и возни соседей, но их мало волнуют несчастья других. Да и о своих проблемах они предпочитают не говорить. Скорее всего, причина этого в том, что сегодня не принято обнажать свои душевные язвы. Однако молча нельзя избавиться от душевных проблем. С кем же мы сегодня можем поговорить о своих сомнениях, которые, собственно, являются ранними симптомами болезни? С друзьями мы делим время развлечений, и сегодняшняя «дружба» не предполагает поддержку в случае материальных или душевных затруднений. Тех, кто пытается обсуждать свои проблемы с окружающими, считают занудами и норовят от них отмахнуться. Остается психоаналитик – наш платный друг, которому мы признается в том, чего сами не знаем.

Забота о себе не то чтобы забыта, она стала делом специалистов, но с «лекарствами» для души произошли опасные трансформации. Дело в том, что как физические, так и психические расстройства людей порождены цивилизационными факторами. Тела и души – такие же продукты культуры, как и остальные артефакты, составляющие среду нашего обитания. Чаще всего в размышлениях о прогрессирующих заболеваниях отмечается антропогенное влияние технического прогресса, ухудшающего качества воздуха, воды, питания. Много говорится о недостатке физической нагрузки и психических перегрузках. Но есть еще один источник изменений наших внутренних переживаний. Души людей, как и их тела, разрушает современная цивилизация. Индивидуализм, разобщенность порождают дефицит межличностного общения. Пространства труда и отдыха сегментируются, превращаются в «рабочее место» или в «квартиру в спальном районе» – убежище городского индивидуалиста.

Если можно говорить об упадке дружеского общения в условиях деградации коллективных пространств, то относительно индивидуальной заботы о душе, напротив, – о расцвете. Психоанализ трактуется как защитная реакция в ответ на появление разного рода невротиков и психотиков. Создан широкий рынок, для которого лица с отклоняющимся поведением являются потребителями, обеспечивающими спрос. В условиях, когда полиция заинтересована в увеличении преступных элементов, а медицина – в наличии платных больных, невозможно справиться с преступлениями и болезнями. Например, открывается какое-то эффективное лекарство. Затем объявляется о его опасных последствиях, предлагается новое, и так без конца. Возможно то, что все граждане являются потенциальными преступниками или больными, все занесены в какую-либо базу данных и время от времени подлежат профилактике и контролю, это новая форма управления массовым обществом, к которой мы еще не привыкли. И все же, допуская, что медицина сегодня становится эффективной формой биовласти, нельзя примиряться с негативными последствиями ее коммерциализации.

Среди человеческих чувств и переживаний есть такие, которые в самом прямом смысле являются патогенными: одни разъедают душу индивида, другие – опасны для окружающих. С одной стороны отчаяние, неверие в смысл жизни, с другой стороны, ненависть и злоба – вот самые страшные вирусы, угрожающие современной цивилизации. Болезни первого рода поражают, обесценивают главный капитал – сердца и души людей, которые утрачивают волю к жизни. Другие – ведут к самоуничтожению и войне всех против всех. Если первые кажутся следствием новых микробов индивидуализма и эгоизма, порожденными современной цивилизацией, то вторые, наоборот, расцениваются как наследие ужасного прошлого, наподобие холерных вибрионов, возрождающихся в антисанитарных условиях. Можно спросить: а не оказывает ли патогенного влияния сам психоаналитический дискурс? Не является ли виральной наша литература и философский экзистенциализм, описывающий бесцельность и бессмысленность нашего существования?

Трансформация дискурса о психических больных прошла несколько этапов. Во-первых, сначала ориентировались на выявление телесных симптомов самой болезни, которую никто не знает и которая протекает как бы независимо от самочувствия больного и взгляда врача. Во-вторых, в психоанализе безумие понимается как результат конфликта сознания и бессознательного. В третьих, шизоанализ добавляет аналитику социума, и дисциплинарный эффект ставится во главу угла. Согласно сторонникам движения антипсихиатрии, больной – это не объект, а человек, он же субъект болезни и обладатель сознания, которое влияет на болезнь. Поэтому медицина – это наука о духе; она предполагает понимание, т.е. диалог больного с другим – с врачом, с болезнью, с природой и обществом.

Основоположники психоанализа вернулись к прерванной механистической психологией традиции симпатической магии М. Фичино и магнетизма Мессмера. Например, Фрейд, хотя и понимал либидо как натурфилософскую субстанцию, однако раскрывал, как она сублимируется в культуре. Таким образом, речь идет о трансформации внешнего во внутреннее. Либидо используется как энергия, но «машина», которую она питает, строится культурой. Фрейд также предполагал, что психические болезни вызваны неправильной эволюцией детской сексуальности. Согласно философии психоанализа, невроз – это сбой естественной археологии либидо. П. Жане (Жане 1903: 48) объяснял его по-другому. Психическая болезнь вызвана уменьшением энергии, что приводит к упрощению поведенческих реакций. Человек, прежде чем что-то делать, придумывает план, а когда совершает действие, одновременно придумывает сценарий, который потом служит основой рассказа. Таким образом, нормальный человек изначально связан с другим, постоянно включает его точку зрения на себя. Психостеник как раз и не способен к диалогу, а следовательно, к ориентации. Он живет в мире бреда и галлюцинации. Его речи и поступки монологичны. Все окружение воспринимается как источник опасности. Отсюда тревога, вызванная непониманием знаков другого.

Регрессию безумия к детству объясняется тем, что мир детей в педагогике XIX в. был изолирован от мира взрослых. Реальность с ее конфликтами в школе представлена в виде литературы, да и то «причесанной». Фуко писал: «Неврозы регрессии не отражают невротической природы детства, но разоблачают архаичный характер педагогических институций» (Фуко 2009: 183). Главный недостаток редукционизма состоит в том, что он неспособен объяснить, почему данный человек в данный момент заболел именно этим заболеванием. Необходим социально-исторический подход к болезни. Согласно мнению Ж. Делеза и Ф. Гваттари, на детей и на первобытных предков психоаналитики переносят комплексы взрослых. Редукция больного к ребенку или первобытному предку – это миф, создаваемый здоровыми для собственного успокоения (Делез и др. 2009: 19). Следует признать специфику больной личности. Распад сознания утрата высших функций сознания имеют место, но больной на любой фазе болезни каким-то образом воссоздает свой примитивный порядок, он остается личностью.

Норма и патология

Понятие отчуждения как нельзя лучше подходит для описания психических больных. Когда их называли одержимыми сумасшедшими, бесноватыми, безумными, то всегда подразумевали, что в их тело, в их сознание внедрился кто-то другой, их душа не принадлежит больше человеку, они говорят от имени либо богов, как полагают язычники, либо бесов, как считают христиане. Но настоящее отчуждение происходит в буржуазном обществе. Причем в романтическом искусстве и даже в философии помешательство считалось признаком гениальности. Сумасшедшие – это не больные в обычном смысле этого слова, они – ненормальные, перешагнувшие узкие социальные нормы. Но вопреки романтическому взгляду на сумасшедших как гениев, общество изолирует ненормальных, помещает их в лечебницы.

Психиатры указывают на рост числа шизофреников. Возможно, они действительно вытеснили тонких невротиков, но, скорее всего, их увеличение вызвано диагностикой. Психиатры все чаще констатировали шизофренические симптомы у невротиков и психотиков: нарушение эмоционального контакта с реальностью, неспособность поддерживать гармонию со средой, безразличие, аутизм. Все это – стигматы ненормальных, подлежащих изоляции. Речь идет о разрушении личности, которое создает угрозу для общества. Выражаясь в чужом, оно не узнает себя в нем. Поэтому нельзя понять патологию не касаясь общества. То же самое – распространение религиозного бреда в форме фанатиков и лжепророков объясняется секуляризацией, уже не позволяющей ассимилировать религиозную веру.

Реальный мир отчужден, человек хочет дружбы, а натыкается на враждебность. Даже в семье господствует окрашенная любовью ненависть. Психологи говорили о первичности инстинктов как о причине войны, а дело обстоит как раз наоборот: война развязывает инстинкты и превращает людей во врагов. От людей, живущих в экстремальных условиях, трудно ожидать, что они будут вести себя морально и рационально. Если мы не хотим, чтобы надстройкой общества сегодня стала вместо идеологии шизофрения, то всеми силами должны препятствовать появлению чрезвычайных обстоятельств.

Остается вопрос, как внешние противоречия существования переходят в сознание. Все мы живем в конфликтных ситуациях, никто не свободен от отчуждения, но не все же сумасшедшие. Может быть, они существа «без кожи» и поэтому наиболее беззащитны перед реальностью? Статистика свидетельствует, что во время войны число обычных и, тем более, психических больных снижается, а после войны, когда жизнь нормализуется, возрастает. Может, в войну действительно не до болезней, нужно бороться за выживание, а не думать о смысле жизни. Кроме того, увеличивается число раненых, и врачам не до обычных больных. Зато после войны наступает депрессивная фаза, посттравматический синдром, а это и доказывает, что первичным источником психических болезней являются все-таки внешние конфликты.

Культура гуманистического патронажа

Гуманность в медицине необходима не только потому, что человек – существо телесно-духовное, что его болезни психосоматические, но и потому, что больной должен и может жить более или менее полноценно и комфортабельно в состоянии болезни. Ведь значительную часть отпущенного нам времени жизни мы являемся перманентно больными. Это обусловлено увеличившейся продолжительностью жизни, неблагоприятной экологией, нервными нагрузками, неправильным образом жизни и питания и ухудшающейся вследствие всего этого генетикой.

Революции в медицине происходили в ходе изменения понимания задач медицины. Врач – вечный спутник человека. Однако в эпоху просвещения объектом медицины становится народонаселение в целом. Войны, массовые болезни, эпидемии, проблемы здоровья, регулирование рождаемости, увеличение продолжительности жизни становятся заботой власти. Строительство клиник и госпиталей радикально меняет старую медицину. На наших глазах происходит новая революция. Рождается гуманистическая медицина. И одновременно она коммерциализируется, становится очень дорогой. Как обеспечить ее доступность? Благодаря развитию медицинских технологий, возникают новые морально-этические проблемы.

Коммерциализация, бюрократизация и социализация (страхование) – вот современные проблемы медицины. Техника совершенствуется, медицинские учреждения обретают все более пристойный вид, лекарства и медикаменты становятся все более эффективными, а больные, тем не менее, все чаще подают жалобы на врачей. Конечно, мы привыкаем считать себя жертвами технологий, но в чем причина исков: обида на черствость врачей, которые относятся к больному как объекту исследования? Тогда проблема в том, что врачей тоже нужно понять: профессия тяжелая, а сопереживать страданиям больного – это самое дорогостоящее «лекарство». Или же, благодаря страховой медицине и сложившейся практике исков больных против медиков, как раз обнажается природа медицины как социального института?

Никто не сомневается в том, что мораль должна ограничивать медицину, политику и бизнес от злоупотреблений. Сегодня об этом думают все чаще, и результатом является разработка не столько общей теории морали (всеобщие нормы которой вообще-то принципиально не изменяются, как и законы логики, вот уже два тысячелетия), сколько построение таких дискурсов в науке, политике, бизнесе и т.п., в которые встроена этика, этика положительная, а не запретительная, прескриптивная, а не нормативная. Моральные требования перестают быть запретами и осуждениями. Они становятся конкретными рекомендациями, встроенными в практический дискурс и действующими внутри его. Благодаря этому они способствуют таким решениям, которые являются не только инструментальными, но и этическими, и таким образом связывают мораль с жизненным миром. На примере принятия решения в медицине можно проиллюстрировать множественность инстанций ответственности в современном обществе.

Допустим, больной подает в суд на врача, который обещал, но не сумел его вылечить. Формально и морально он прав, так как, согласно кодексу Гиппократа, врач обязан уменьшать страдания больного. Но на деле, врач – это продукт образования, он пользуется произведенными фармацевтами лекарствами, он является частью медицинского учреждения, где лечится больной, а качество учреждения, в свою очередь, определяется возможностями системы в целом. В результате приходится выбирать, кто является виновником неудачного лечения. К тому же можно повернуть дело так, что обвиняемой стороной может стать и сам больной, который не выполнял предписаний врача или вел «антисанитарный» образ жизни. Этот пример обнаруживает, что моральный протест, обращенный в одну сторону, оказывается явно несправедливым. Не суд, а арбитраж, т.е. попытка разобраться и взвесить многочисленные инстанции ответственности, является наиболее эффективной формой реализации моральной ответственности.

Можно перечислить главные компоненты этического решения.

1. Исходный пункт – договор о медицинском обслуживании. Больной, нуждающийся в помощи, и врач, знающий, как и чем помочь.

2. Конфиденциальность, врачебная тайна.

3. Право больного знать истину. Его реализация должна быть пропорциональна способности больного ее вынести. Просвещенное согласие, т.е. предупреждение о риске.

4. Совокупность имеющихся знаний и средств лечения.

5. Медицина не только наука, но и терапия – забота о больном, умение лечить. Долг врача лечить, а не исследовать.

6. Институт здравоохранения. Врач служит не только больному, но и здравоохранению. Для индивида здоровье бесценно, но общество может выделять лишь определенную сумму на лечение. Повседневная медицинская практика зависит от конкретных критериев и правил, установленных администрацией. Таким образом, и здесь требуется баланс индивида и общества. Особенно, если речь идет о заразных больных.

Теперь вопрос о том, как, исходя из этих условий, принимаются решения. В промежутке перехода от нормативного уровня к практическому решению лежит аргументация и интерпретация. Врач интерпретирует имеющееся медицинское знание применительно к случаю больного, для этого он должен учитывать историю его болезни. Далее решение должно быть принято в конечное время. И часто быстро, а бывает, что нет времени его обсуждать и обжаловать. Когда суд принимает жалобу больного к рассмотрению, он должен учитывать все перечисленные инстанции ответственности и благодаря этому, выносить справедливое решение. Развитие современного общества порождает множество противоречий, обострение которых может привести к кризису. Все это предполагает обострение чувства ответственности на самых разных уровнях. Современные общества представляют собой все усложняющуюся систему, множественность структур которой требует все более тонких настроек и механизмов их согласования и подсоединения. Рыночная экономика предполагает автономность бизнеса, ибо попытки его ограничения моральными или иными требованиями может привести к застою. Однако отсутствие социальной ориентированности у предпринимателей тоже может стать источником серьезных проблем.

Простые призывы к моральной ответственности, конечно, вежливо выслушиваются, однако если предприниматели будут излишне чувствительны к страданиям других людей, то вряд ли окажутся конкурентноспособными. Нужно честно признать, что ни государство, ни бизнес не озабочены счастьем людей и не ставят своей задачей развитие человека. Но проблема не в том, чтобы разрушить властные структуры, а в том, чтобы добиться их согласования с другими подсистемами общества, тонкой настройки и подсоединения к моральным нормам, на соблюдении которых справедливо настаивают простые люди.

При этом общественность тоже должна поступать ответственно. Сегодня люди часто ощущают себя жертвами политиков, бизнесменов и даже ученых. При удобном случае они предъявляют иски и взыскивают компенсации за нанесенный материальный и моральный ущерб. Инженеры, врачи, преподаватели все боятся судебных процессов, которые затевают их клиенты, обманутые в своих ожиданиях. Парадокс в том, что они добиваются не столько морального, сколько материального удовлетворения. Мораль нельзя абсолютизировать, но и пренебрегать ею тоже неправильно. Поэтому медицинская этика должна строиться с учетом сложных балансов морали с другими институциями общества.

Литература:

Войно-Ясенецкий 1990 – Войно-Ясенецкий В.Ф. Душа и тело. М.

Делез и др. 2009 – Делез Ж. Гваттари Ф. Анти Эдип. СПб.

Жане 1903 – Жане П. Неврозы и фиксированные идеи. СПб.

Жирар 2010 – Жирар Р. Козёл отпущения. СПб.

Зильбер 2006 – Зильбер А.П. Этюды критической медицины. СПБ.

Лосев 1960 – Лосев А.Ф. Гомер. М.

Ницше 1990 – Ницше Ф. Сочинения в 2-х томах. М.

Петросян 2009 – Петросян М. Дом, в котором… М.

Сент-Экзюпери 2000 – Сент-Экзюпери А. де Сочинения. М.

Фуко 2009 – Фуко М. Психическая болезнь и личность. СПб.

Фуко 1998 – Фуко М. Рождение клиники. М.

См. Шабалов 2003 – Шабалов Н.П. Педиатрия. СПб.

Элиаде 1964 – Элиаде, Мирча Шаманизм: Архаические техники экстаза. Париж

[1] Архиепископ Крымский и Симферопольский Святитель Лука – хирург Валентин Феликсович Войно-Ясенецкий.