С. Л. Сабинин

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

Остеопатической Медицины

С. Л. Сабинин

ВЕРХНЕШЕЙНЫЙ

ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА

Остеопатические методы входят в перечень диагностических и лечебных манипуляций, которыми должен владеть врач-остеопат. Пособие предназначено для врачей-остеопатов, мануальных терапевтов, неврологов, ортопедов-травматологов, педиатров и терапевтов, применяющих в своей работе методы остеопатии.

О р г а н и з а ц и я - р а з р а б о т ч и к

НОУ ДПО «Русская высшая школа остеопатической медицины»

Р е ц е н з е н т

Д. С. Иванов

Настоящие методические рекомендации не могут быть полностью или частично воспроизведены, тиражированы и распространены в качестве официального издания без разрешения разработчика
ВЕРХНЕШЕЙНЫЙ ОТДЕЛ ПОЗВОНОЧНИКА

(С0–С1–С2)

Шейный отдел позвоночника состоит из двух анатомически и функционально различных сегментов: верхнего (подзатылочного) и нижнего.

Верхний (подзатылочный) сегмент состоит из первого позвонка – атланта (рис. 1) и второго позвонка – аксиса (рис. 2). Эти позвонки связаны между собой и с затылком при помощи сложной цепи суставов с тремя осями и тремя степенями подвижности.

Рис. 1. Первый шейный позвонок – атлант

Нижний сегмент продолжается от нижней поверхности аксиса до верхней поверхности T1.

Шейные позвонки похожи один на другой за исключением ат-ланта и аксиса, которые отличаются один от другого и всех остальных позвонков. Сочленения в нижнем сегменте имеют только два типа подвижности: сгибание-разгибание и боковой наклон с ротацией.

Функционально два этих сегмента дополняют друг друга для обеспечения полной подвижности головы: ротации, бокового сгибания, сгибания и разгибания головы.

Рис. 2. Второй шейный позвонок – аксис

АНАТОМИЯ С1–С2

Первый шейный позвонок (рис. 3) – атлант – имеет форму кольца, поперечный диаметр которого больше, чем переднезадний.

Рис. 3. Первый шейный позвонок – атлант (схема)

У него есть две боковые массы (1 и 1') в форме овала с длинной осью, идущей косо вперед и медиально. На них разместились двояковогнутые верхние суставные поверхности (2 и 2') и нижние суставные поверхности, вогнутые в переднезаднем направлении. Верхние суставные поверхности обращены вверх и медиально и соответствуют мыщелкам затылочной кости, а нижние суставные поверхности направлены вниз и медиально и соответствуют верхним суставным поверхностям аксиса. На передней дуге атланта (3) есть маленькая овальная хрящевая суставная поверхность для зубовидного отростка аксиса. Задняя дуга (5) на месте остистого отростка имеет задний бугорок (6). На верхней поверхности задней дуги проходит борозда позвоночной артерии, которая иногда превращается в канал. На поперечных отростках (7 и 7') есть отверстия для позвоночной артерии (8).

Второй шейный позвонок (рис. 4) – аксис – имеет направляющийся вверх от тела позвонка зуб, вокруг которого, как вокруг оси, вращается атлант вместе с черепом.

На теле аксиса имеются две суставные поверхности (12 и 12'), которые выступают латерально и обращены вверх и латерально. Они вогнуты спереди назад и уплощены поперечно. Задняя дуга (16) состоит из узких пластинок (15 и 15'), которые направлены косо медиально и назад. На остистом отростке есть два бугорка (18). Окруженные хрящом нижние суставные отростки (17 и 17') прикрепляются позади ножек (16). Они обращены вниз и вперед и соответствуют верхним суставным отросткам С3.Поперечные отростки (13 и 13') имеют вертикальные отверстия (14) для позвоночной артерии.

Рис. 4. Второй шейный позвонок – аксис (схема)

АТЛАНТО-АКСИАЛЬНЫЙ СУСТАВ

Атлант и аксис соединяются при помощи трех взаимосвязанных суставов (рис 5).

Рис. 5. Атланто-аксиальное соединение

Центральный – атланто-зубовидный – сустав с зубовидным отростком служит осью вращения. Два боковых сустава – атланто-аксиальные – симметричны и сформированы нижними поверхностями боковых масс атланта и верхними суставными поверхностями аксиса.

Верхние суставные поверхности аксиса (рис. 6) обращены вверх и немного вбок и имеют форму овала (5) с длинной осью хх, идущей спереди назад. Они выпуклы в переднезаднем направлении и вогнуты в поперечном направлении.

Рис. 6. Суставные поверхности аксиса

Зубовидный отросток имеет приблизительно цилиндрическую форму, но изогнут назад. Впереди на нем есть щитообразная суставная поверхность (1), которая слегка двояковыпукла и соответствует суставной поверхности на передней дуге атланта. Сзади на нем есть желоб, окруженный хрящом. Желоб вогнут сверху вниз, выпуклый – поперечно и связан с поперечной связкой.

На сагиттальном разрезе С1–С2 (рис. 7) показано взаиморасположение суставных поверхностей:

¨ Изогнутая щель атланто-зубовидного сустава с зубовидной суставной поверхностью (1) и суставной поверхностью передней дуги атланта (2) с центром кривой О позади зубовидого отростка;

¨ Верхняя суставная поверхность боковых масс атланта (3) вогнутая спереди назад и обращенная назад. Она соединяется с мыщелками затылочной кости;

¨ Верхняя суставная поверхность аксиса (5) выпуклая спереди назад с центом изгиба Р и радиусом изгиба равным предыдущему (поверхности 4 и 5 лежат друг против друга как два колеса);

¨ Нижняя суставная поверхность аксиса (6), обращена вниз и вперед. Ее несколько изогнутая поверхность имеет длинный радиус изгиба с центром Р. Она сочленяется с верхней суставной поверхностью суставного отростка С3.

АНАТОМИЯ

АТЛАНТО-ЗАТЫЛОЧНОГО СУСТАВА

Атланто-затылочный сустав парный, образован верхними суставными поверхностями боковых масс атланта и мыщелками затылочной кости.

Суставные поверхности атланта (рис. 8) овальные с косыми длинными осями, идущими вперед и медиально и сходящимися в точке N на средней линии и слегка впереди от передней дуги атланта. Обычно посередине они разделены бороздкой. Они окружены хрящом и вогнуты в обоих направлениях приблизительно с одинаковой кривизной. Эти поверхности можно рассматривать как часть поверхности сферы, лежащей точно на верхних суставных поверхностях боковых масс атланта. Суставные поверхности мыщелков затылочной кости двояковыпуклы и также соответствуют сфере, центр которой лежит внутри черепа над большим затылочным отверстием (рис. 8). Следовательно, атланто-затылочный сустав это энартроз, то есть сустав со сферическими суставными поверхностями с тремя степенями свободы: осевой ротацией вокруг вертикальной оси OQ: сгибанием и разгибанием вокруг поперечной оси, проходящей через точку О; боковым наклоном вокруг переднезадней оси РО.

Рис. 8. Атланто-затылочный сустав (схема)

ПОДЗАТЫЛОЧНЫЕ

СВЯЗКИ ПОЗВОНОЧНИКА

На рис. 9 (а, б) представлены следующие костные структуры: основание затылочной кости (а); чешуя затылочной кости (b); передняя и задняя дуги атланта (е, f); зубовидный отросток (g), продол-жающийся вниз в тело аксиса (к). На зубовидном отростке видна верхняя суставная поверхность (h), обращенная к задней суставной поверхности (j) передней дуги атланта, и задняя суставная по-верхность (i). Из остальных частей аксиса видны только остистый отросток (n) и сечение левой пластинки (о). Под аксисом лежит С3, с телом (q) остистым отростком (s) и парасагиттальным сечением его левой пластинки (r). Также видны в перспективе ямка мозжечка над большим затылочным отверстием, сегмент правого мыщелка затылочной кости и правая половина задней дуги атланта, аксиса и С3.

Связки этого отдела прочны и многочисленны.

1. Передняя атланто-затылочная мембрана натягивается на протяжении всей щели между передним краем большого затылочного отверстия и верхним краем передней дуги атланта; срастается с верхним концом длинной передней связки.

2. Задняя атланто-затылочная мембрана располагается между задним краем большого затылочного отверстия и верхним краем задней дуги атланта. В переднем отделе она имеет отверстие, через которое проходят сосуды и нервы. Эта перепонка является измененной желтой связкой.

3. Покровная мембрана представляет собой широкую, довольно плотную, волокнистую пластинку, натянутую от переднего края большого затылочного отверстия к телу осевого позвонка. Эта перепонка называется покровной, потому что она покрывает сзади (со стороны позвоночного канала) зуб, поперечную связку атланта и другие образования этого сустава. Ее рассматривают как часть задней продольной связки позвоночного столба.

4. Крестообразная связка атланта состоит из двух пучков: продольного и поперечного. Поперечный пучок представляет собой плотный соединительнотканный тяж, натянутый между внутренними частями боковых масс атланта. Он прилежит к задней суставной поверхности зуба аксиса и укрепляет его. Этот пучок называется поперечной связкой атланта. Продольный пучок состоит из двух, верхней и нижней, ножек. Верхняя ножка идет от средней части поперечной связки атланта и достигает передней поверхности большого затылочного отверстия. Нижняя ножка, которая также начинается от средней части поперечной связки, направляется вниз и прикрепляется на задней поверхности тела осевого позвонка.

5. Связка верхушки зуба протягивается между верхушкой зуба осевого позвонка и средней частью переднего края большого затылочного отверстия. Эту связку рассматривают как рудимент спинной струны.

6. Крыловидные связки образованы пучками соединительнот-канных волокон, натянутых между боковыми поверхностями зуба аксиса и внутренними поверхностями затылочных мыщелков.

7. Срединная затылочно-аксиальная связка (7) – расположена сзади от крестовидной связки, идет от основания затылочной кости к телу аксиса. Она продолжается латерально в виде боковой затылочно-аксиальной связки.

8. Капсулярная связка атланто-затылочного сустава (9).

9. Задняя продольная связка (12) – лежит позади от срединной и боковых затылочно-аксиальных связок, идет от выступа на основании затылочной кости до крестцового канала.

10. Передняя атланто-аксиальная связка (16) – продолжается вниз в виде передней атланто-аксиальной мембраны. Таким образом, волокнисто-жировое пространство, содержащее сустав и его капсулу (17), ограничено впереди зубовидным отростком и его вершинной связкой, а сзади – передней атланто-затылочной мембраной и атланто-аксиальной связкой.

11. Передняя продольная связка (18) – лежит впереди от всех этих связок, поднимаясь от нижней поверхности основания затылочной кости, перекидываясь через переднюю дугу атланта без прикрепления и вплетаясь в переднюю поверхность тела аксиса (18'). Отсюда она идет вниз к крестцу по передней поверхности тел позвонков, прикрепляясь к каждому межпозвонковому диску (1811) и передним краям тел позвонков.

12. Задняя атланто-затылочная мембрана (19) – идет от заднего края большого затылочного отверстия и задней дуги атланта и гомологична желтой связке. Она пронизывается затылочной артерией сразу сзади от боковых масс атланта и первым шейным нервом.

13. Задняя атланто-аксиальная связка (21) – идет между задними дугами атланта и аксиса, как и желтая связка. Она пронизывается сразу позади от атланто-аксиального сустава вторым шейным нервом.

14. Выйная связка (22) – соединяет вместе все шейные позвонки, в том числе и атлант и аксис.

15. Задняя шейная связка (23) – толстый фиброзный тяж, аналогичный надостистой связке. Она прикрепляется вверху к чешуе затылочной кости посередине и разделяет мышцы шеи на правые и левые.

16. Капсулярная связка сустава – между суставными отростками аксиса и С3 (24) лежит сзади от межпозвонкового отверстия, которое содержит третий шейный нерв.

17. Желтая связка (29) – соединяет задние дуги аксиса и С3.

ПОДЗАТЫЛОЧНЫЕ МЫШЦЫ

На рис. 10 показаны:

1. Большая прямая задняя мышца головы в форме треугольника с основанием вверху. Она прикрепляется к остистому отростку аксиса и нижней выйной линии затылочной кости. Ее косые волокна идут вверх и слегка латерально и назад.

2. Малая прямая задняя мышца головы лежит глубже, чем большая и имеет форму треугольника, более плоского и меньшего. Она лежит ближе к срединной линии и прикрепляется к бугорку задней дуги атланта и к медиальной трети нижней выйной линии затылочной кости. Ее косые волокна идут вверх, слегка латерально и более назад, чем у большой прямой мышцы. Благодаря этому задняя дуга атланта лежит глубже, чем остистый отросток аксиса.

3. Нижняя косая мышца головы – удлиненная, толстая веретенообразная мышца, лежащая ниже и латеральнее большой прямой мышцы головы. Она начинается от остистого отростка аксиса, ее косые волокна идут вверх, латерально и вперед и прикрепляются к нижнему краю поперечного отростка атланта.

5. Межостистые мышцы лежат по обе стороны от средней ли-нии между остистыми отростками с третьего по седьмой шейный позвонок. Они гомологичны двум задним прямым мышцам.

6. Боковая прямая мышца головы начинается от передней периферии реберно-поперечного отростка атланта, направляется вверх и латерально и прикрепляется к яремному отростку затылочной кости.

7. Передняя прямая мышца головы начинается от передней поверхности поперечного отростка и боковых масс атланта, идет вверх и прикрепляется к нижней поверхности базилярной части затылочной кости кпереди от переднего края большого заты-лочного отверстия.

8. Длинная мышца головы начинается от передних бугорков С3–С6, направляется вверх и прикрепляется к нижней поверхности базилярной части затылочной кости кзади от глоточного бугорка.

БИОМЕХАНИКА ПОДЗАТЫЛОЧНЫХ МЫШЦ

РАЗГИБАНИЕ

Нижние косые мышцы головы регулируют движение в атланто-аксиальном суставе. Эти мышцы (рис. 11) тянут назад поперечные отростки атланта, и, таким образом, при симметричном сокращении они тянут и разгибают атлант относительно аксиса. В результате атлант движется назад на расстояние «r». Это уменьшает натяжение поперечной связки, которая пассивно удерживает зубовидный отросток, предохраняя его от заднего смещения. Следовательно, эти две мышцы при одновременном действии поддерживают целостность атланто-аксиального сустава при движении.

Рис. 11. Разгибание в атланто-аксиальном суставе

Двустороннее одновременное сокращение подзатылочных мышц (рис. 12) производит разгибание головы относительно верхней части шейного отдела позвоночника в атланто-затылочном суставе. При этом вовлекаются малая прямая мышца (2) и верхняя косая мышца (4). В атланто-аксиальном суставе вовлекаются большая прямая задняя мышца (1) и косая нижняя мышца (3) (рис. 13).

Боковой наклон

Одностороннее сокращение четырех подзатылочных мышц (рис. 12) производит боковой гомолатеральный наклон головы (стрелка i) в окципито-атланто-аксиальном суставе. Угол бокового наклона атланта i равен углу i1, лежащему между горизонтальной линией, соединяющей поперечные отростки атланта и косой линией, соединяющей концы сосцевидных отростков. Наиболее эффективная из этих мышц – верхняя косая, сокращение которой увеличивает длину ее контралатерального гомолога на расстояние «е». Она начинается от поперечного отростка атланта, который стабилизирован нижней косой мышцей.

Большая прямая задняя мышца (1) – менее эффективная, чем верхняя косая, а эффективность малой прямой мышцы – мини-мальная, так как она лежит близко к средней линии.

Ротация

В атланто-затылочном суставе (рис. 14) верхние косые мышцы (4) производят поворот на 10° в противоположную сторону. Например, при сокращении левой верхней косой мышцы голова будет ретироваться вправо. Это пассивно растянет нижнюю косую (4) и малую заднюю прямую мышцу (2) справа, которые вернут голову в нейтральное положение.

В атланто-аксиальном суставе (рис 15) сокращение большой задней прямой мышцы (1) и нижней косой мышцы (3) произведет поворот головы в сторону сокращения. Например, правая большая прямая мышца (1) производит поворот головы вправо как в атланто-затылочном суставе, так и в атланто-аксиальном суставе. Это пассивно растягивает левую большую прямую мышцу (а) и эта мышца возвращает голову в нейтральное положение. Сокращение правой нижней косой мышцы (3) вызывает поворот головы вправо только в атланто-аксиальном суставе.

Если смотреть косо в перспективе (рис. 16), нижняя косая мышца видна как идущая диагонально между остью аксиса и правым поперечным отростком атланта, и при сокращении поворачивает атлант вправо, растягивая левую нижнюю косую мышцу. Последняя возвращает голову в нейтральное положение.

ВЕРХНЕШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

ГЛОБАЛЬНЫЕ ТЕСТЫ ШЕИ

Глобальный тест флексии шеи

Позиция пациента: сидя.

Позиция врача: стоит сбоку от пациента.