Транспорт через плаценту

Кровоток матери и плода разделяют три основ­ные преграды: синцитиотрофобласт- на внешней сто­роне ворсин хориона, строма внутри ворсинчатого пространства и стенка капилляра плода. Толщина этих границ составляет от 2 до 6 мкм, а общая площадь поверхности ворсин составляет 10 м².

В норме материнская кровь и кровь плода не кон­тактируют друг с другом, но в этом барьере часто возникают небольшие бреши, через которые в кро­воток матери попадает небольшое количество эрит­роцитов плода. В организм матери могут проникать и некоторые белки плода, в частности, а-фетопротеин, по уровню которого судят о степени зрелости плода.

Механизмтранспортачерез плаценту. Прак­тически все препараты, используемые в акушерской анестезиологии, проходят через плаценту и могут быть обнаружены в пробах крови из пупочной вены через 1-2 минуты после их введения матери.

На перенос лекарственных средств через плацен­ту влияет множество факторов - физико-химические свойства препарата, его концентрация в плазме ма­тери, состояние общей гемодинамики матери и ма-точно-плацентарного кровотока. Транспорт может осуществляться разными механизмами - диффузией, пиноцитозом, фильтрацией и др.

Что касается диффузии, то физические силы, обес­печивающие диффузию лекарственных средств при стабильной гемодинамике, хорошо известны: объём­ная скорость диффузии прямо пропорциональна кон­центрационному градиенту между кровью матери и плода, а также площади поверхности, через которую происходит диффузия:

Q/t = К· A (Cm - Cf)/X, где

Q/t - объёмная скорость диффузии,

А - площадь поверхности, через которую осущес­твляется диффузия,

Cm- концентрация препарата в крови матери,

Сf- концентрация препарата в крови плода,

X - толщина барьера,

К - диффузионная константа.

Единственный параметр, который поддаётся на­шему активному контролю - это концентрация пре­парата в крови матери. Она зависит от общей дозы, пути введения (внутривенно, эпидурально и т.д.), до­бавления сосудосуживающих препаратов (при регио­нарных методах анестезии), скорости метаболизма и экскреции. Известно, что после внутривенного вве­дения нормальной дозы тиопентала его концентра­ция в крови быстро падает, в связи с чем препарат циркулирует в системе маточных сосудов в течение очень короткого времени и его концентрация в кро­ви плода до извлечения не успевает достигнуть опас­ных величин. Концентрация же ингаляционных анестетиков в крови матери остаётся неизменной в тече­ние довольно большого времени, и поэтому эти пре­параты успевают пройти плацентарный барьер и ока­заться в крови плода в значительной концентрации. Что касается пути введения препарата, то, напри­мер, после внутривенного введения промедола в ро­дах в крови плода окажется большая доза препарата, чем при внутримышечном введении. Уровни проме­дола в крови матери и плода после эпидурального и внутримышечного введения сходны, а местные анес­тетики, введённые субдурально, практически" не по­падают в кровь матери (а следовательно и плода) в связи с их небольшой дозой.

Диффузия не является энергозависимым процес­сом и происходит при наличии концентрационного градиента. Диффузионная константа для лекарствен­ных средств зависит от следующих физико-химичес­ких свойств препарата:

- молекулярной массы: соединения менее 500 Д легко проходят через плаценту, а препараты, имеющие моле­кулярную массу более Т000 Д, практически через пла­центу не проникают (во всяком случае с помощью диф­фузии); к сожалению, большинство лекарственных средств, используемых при анестезии в акушерстве, име­ют низкую молекулярную массу, что позволяет им до­вольно легко проникать через плаценту;

- растворимости в жирах: чем она выше, темлегче осуществляется трансплацентарный перенос;

- степенью ионизации: ионизированные молеку­лы, как правило, не проникают через мембраны, анеионизированные соединения значительно легче рас­творяются в жирах и проникают в кровоток плода;
местные анестетики и наркотические аналгетики ха­рактеризуются низкой степенью ионизации и хоро­шо растворяются в жирах, тогда как недеполяризующие мышечные релаксанты, напротив, являются в значительной мере ионизированными соединениями и
в меньшей степени жирорастворимы; в связи с этим их плацентарный перенос ограничен, хотя неболь­шое количество недеполяризующих релаксантов всё таки обнаруживается в тканях плода.

Степень ионизации зависит в числе прочего от величины рН крови. Поскольку рН крови плода при­близительно на 0, 1-0, 15 единиц меньше, чем рН крови матери, «кислые» лекарственные препараты (напри­мер, барбитураты) становятся менее ионизированны­ми в крови плода, а щелочные лекарственные препа­раты - более ионизированными. Поэтому лекарственные средства даже со слабой щелочной реакцией могут оказаться в крови плода даже в большей концентра­ции, чем в крови матери.

В случае ацидоза плода, наблюдается тенденция к увеличению ионизированных форм, которые не мо­гут вернуться обратно в организм матери через пла­центарный барьер. Это приводит к большому накоплению лекарства в организме плода. Развивается фе­номен, который носит название ионной ловушки, благодаря которой в тканях ацидотичного плода на­капливаются местные анестетики, проявляя свои ток­сические свойства.

Ацидоз плода приводит к задержке в его тканях не только местных анестетиков, но и наркотических аналгетиков и гипнотиков. Поэтому стандартно ис­пользуемые схемы лечебного акушерского наркоза могут действовать на плод совершенно различно. При раз­витии схваток, которые изменяют как гемодинамический, так и кислотно-основной фактор проницаемости, следует более осторожно относиться к назна­чению стандартных схем и стараться соотносить их с временем наступления второго периода родов.

Газы крови, большинство анестетиков и электроли­тов проходят через плацентарный барьер путём про­стой диффузии. Питательные вещества и продукты ме­таболизма нуждаются в специальной транспортной сис­теме. Кислород проходит из межворсинчатого простран­ства в капилляры плода. Парциальное давление кисло­рода в межворсинчатом пространстве составляет при­мерно 30-35 мм рт.ст. (насыщение гемоглобина кис­лородом - 65-75 %), а в пупочной артерии - 15 мм рт.ст., следовательно, между межворсинчатым простран­ством и пупочной артерией имеется градиент в 15-20 мм рт.ст. Транспорт углекислого газа полностью за­висит от градиента углекислоты между пупочной арте­рией и межворсинчатым пространством, равного при­мерно 10 мм рт.ст.

Облегчённая диффузия, в отличие от простой диф­фузии, имеет более высокую скорость, которую невоз­можно объяснить только физическими причинами. Об­легчённая диффузия всегда требует наличия перенос­чика. Например, трофобласт облегчает диффузию глю­козы, поскольку она крайне необходима для нормаль­ного роста и развития плода. Продукты метаболизма плода, например, лактат, тоже проходят через плацен­ту при помощи облегчённой диффузии.

Активный транспорт веществ через плаценту обязательно требует энергии для того, чтобы вещес­тва проходили против их концентрационного гради­ента. Многие вещества (железо, аминокислоты и ас­корбиновая кислота) проникают через плаценту именно таким способом, поэтому концентрации их в плазме плода всегда выше, чем в крови матери.

Пиноцитоз происходит посредством поглощения лекарственных веществ внутрь вакуолей, образующихся в клетках мембраны. В некоторых случаях капельки материнской плазмы могут быть поглощены микро­ворсинками синцития. Этим способом через плацен­ту проходят крупные молекулы (белки, вирусы, ан­титела

5. рекомендуемая литература:

1. Г.Я.Авруцкий и др. под ред Е.И Чазова – Неотложные состояния и экстренная медицинская помощь. Справочник. М.Медицина, 1989 г,

2. Бунятян А. А., Анестезиология и реаниматология.— М., 2007.

3. Расстригин Н, Н. Анестезия и реанимация в акушерстве и гинеколгии.—М., 2007.

4. А.П.Зильбер Клиническая физиология в анестезиологии и реанимато-

5. логии. М:. Медицина.-2001

6. Основы ухода за новорожденными и грудное вскармливание. Учебный семинар. Европейское региональное бюро ВОЗ, 2002 г,

7. Оказание стационарной помощи детям. Руководство по ведению наиболее распространенных заболеваний в условиях ограниченных ресурсов. Карманный справочник. ВОЗ, Европа, 2006 г,