О несчастном случае на производстве

____________________ _________________

(место составления) (дата)

1. Фамилия, имя, отчество потерпевшего ________________

_______________________________________________________

2. Дата и время несчастного случая______________________

(число, месяц, год)

_______________________________________________________

(часы суток)

3. Количество полных часов, отработанных от начала рабочего дня (смены) до несчастного случая ____________________

4. Полное наименование организации, нанимателя, страхователя, у которого работает (работал) потерпевший___________

_______________________________________________________

4.1. Юридический адрес организации, нанимателя, страхователя _________________________________________________

_______________________________________________________

4.2. Форма собственности организации, нанимателя, страхователя _________________________________________________

_______________________________________________________

4.3. Республиканский орган государственного управления, государственная организация, подчиненная Правительству Республики Беларусь (местный исполнительный и распорядительный орган, зарегистрировавший организацию, нанимателя, страхователя)_______________________________________________

_______________________________________________________

5. Наименование и адрес организации, нанимателя, страхователя, где произошел несчастный случай__________________

_______________________________________________________

5.1.Цех, участок, место, где произошел несчастный случай_

_______________________________________________________

6. Сведения о потерпевшем:

6.1. Пол: мужской, женский (ненужное зачеркнуть)

6.2. Возраст (количество полных лет)____________________

6.3. Профессия (должность)____________________________

разряд (класс)___________________________________________

6.4. Общий стаж работы (количество лет, месяцев, дней)___

6.5. Стаж работы по профессии (должности) или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай (количество лет, месяцев, дней) ______________________________

_______________________________________________________

6.6. Вводный инструктаж по охране труда________________

(дата проведения)

6.7. Обучение по вопросам охраны труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай__________________________________________________

_______________________________________________________

(дата, количество часов, не требуется)

6.8. Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай____________________________________________________

(дата, номер протокола, не требуется)

6.9. Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой – ненужное зачеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: _____________________________________________

_______________________________________________________

(дата последнего инструктажа, если не проводился – указать)

6.10. Стажировка: с «__» ______ 20_ г. по «__» ______ 20_ г.

_______________________________________________________

(если не проводилась – указать)

6.11. Медицинские осмотры:

предварительный (при поступлении на работу)___________

(дата, не требуется)

периодический______________________________________

(дата последнего осмотра, не требуется)

7. Медицинский диагноз повреждения здоровья потерпевшего __________________________________________________

8. Нахождение потерпевшего в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения_________________

(на основании медицинского заключения с указанием

степени опьянения)

9. Обстоятельства несчастного случая___________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

10. Вид происшествия_________________________________

11. Причины несчастного случая________________________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

12. Оборудование, машины, механизмы, транспортные средства, эксплуатация которых привела к несчастному случаю_____

_______________________________________________________

(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель,

_______________________________________________________

дата последнего технического осмотра (освидетельствования))

_______________________________________________________

13. Лица, допустившие нарушения требований законодательства о труде и охране труда, нормативных правовых актов, технических нормативных актов, локальных нормативных актов:

_______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность (профессия), нарушения требований нормативных)

_______________________________________________________

правовых актов, технических нормативных правовых актов,

_______________________________________________________

локальных нормативных правовых актов)

14. Степень вины потерпевшего_______________процентов.

15. Свидетели несчастного случая (фамилия, имя, отчество, должность, место работы, адрес места жительства)___________

_______________________________________________________

_______________________________________________________

16. Мероприятия по устранению причин несчастного случая и предупреждению повторения подобных происшествий

Уполномоченное должностное лицо организации, нанимателя, страхователя ____________________________________

(должность, подпись) (инициалы, фамилия)

Лица, принимавшие участие в расследовании:

уполномоченный представитель профсоюза (иного представительного органа работников)_____________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

специалист по охране труда организации, нанимателя, страхователя (лицо, на которое возложены обязанности специалиста по охране труда)_________________________________________

(должность, подпись) (инициалы, фамилия)

представитель страховщика (при участии в расследовании)____________________________________________________

(должность, подпись) (инициалы, фамилия)

застрахованный (при участии в расследовании)___________

(подпись, инициалы, фамилия)

Если проводилось специальное расследование данного несчастного случая, вместо вышеуказанных подписей производится следующая запись: < < Настоящий акт составлен в соответствии с заключением государственного инспектора труда (представителя органа государственного специализированного надзора)> > __________________________________________________

_______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность, наименование структурного подразделения департамента государственной инспекции труда (орган государственного специализированного надзора), дата заключения)

Уполномоченное должностное лицо организации, нанимателя, страхователя ____________________________________

(должность, подпись) (инициалы, фамилия)

М.П. организации, нанимателя, страхователя

Примечания:

1. Заполнение пунктов акта осуществляется путем ответов на поставленные вопросы с учетом подстрочных пояснений.

2. Все даты кодируются 8 цифрами: первые две цифры показывают число, следующие две цифры обозначают месяц в году, затем следуют четыре цифры, обозначающие год. Например: 6 мая 1999 года кодируется 06051999.

3. Часы и минуты кодируются четырьмя цифрами (первые две цифры показывают часы, далее две цифры показывают минуты). Например: 8 часов 15 минут кодируется 0815; 13 часов 5 минут кодируется 1305.

4. Пол кодируется: мужской – цифрой 1, женский – цифрой 2.

5. Возраст кодируется количеством полных лет потерпевшего на момент несчастного случая.

6. Профессия (должность), при выполнении работы по которой произошел несчастный случай, кодируется по Общегосударственному классификатору Республики Беларусь «Профессии рабочих и должности служащих» ОКРБ 006 – 96, а разряд (класс) – двузначным числом.

7. Общий стаж работы, стаж работы по профессии (должности), при выполнении которой произошел несчастный случай, кодируется количеством полных лет работы (двумя цифрами), а если стаж не превышает 1 года, то в текстовой части отмечается количество месяцев и дней, а в кодовой части акта проставляется 00 (два нуля).

8. Количество полных часов, отработанных от начала рабочего дня (смены) до несчастного случая, кодируется двузначным числом. Например, 3 часа кодируется 03.

9. Вид происшествия, причины несчастного случая кодируются в соответствии с классификацией видов происшествий, приведших к несчастному случаю.

10. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или токсичного опьянения кодируется цифрой 1 – при наличии, 0 – при отсутствии.

11. Диагноз заболевания заполняется и кодируется согласно шифру, указанному в листке нетрудоспособности.

12. Классификация видов происшествий, приведших к несчастному случаю:

Код

0100 Дорожно-транспортное происшествие, в том числе;

0101 на транспорте организации;

0102 на общественном транспорте;

0103 на личном транспорте;

0104 наезд на потерпевшего транспортного средства.

0200 Падение потерпевшего, в том числе:

0201 с высоты;

0202 во время передвижения;

0203 в колодцы, ямы, траншеи, емкости и т.п.

0300 Падение, обрушение конструкций зданий и сооружений, обвалы предметов, материалов, грунта и тому подобное.

0400 Воздействие движущихся, разлетающихся, вращающихся предметов, деталей и тому подобное.

0500 Поражение электрическим током

0600 Воздействие экстремальных температур.

0700 Воздействие вредных веществ.

0800 Воздействие ионизирующих излучений.

0900 Физические перегрузки.

1000 Нервно-психические нагрузки.

1100 Повреждения в результате контакта с представителями флоры и фауны (животные, птицы, насекомые, ядовитые растения и тому подобное).

1200 Утопление.

1300 Асфиксия.

1400 Отравление.

1500Нанесение травмы другим лицом.

1600 Стихийные бедствия.

1700 Взрыв.

1800 Пожар.

1900 Прочие.

13. Классификация причин несчастного случая.

- 0100 Конструктивные недостатки, несовершенство, недостаточная надежность средств производства (машин, механизмов, оборудования, оснастки, инструмента, транспортных средств);

- 0200 Несовершенство, несоответствия требованиям безопасности технологического процесса;

- 0300 Отсутствие, некачественная разработка проектной документации на строительство, реконструкцию производственных объектов, сооружений, оборудования;

- 0400 Нарушение требований проектной документации;

- 0500 Техническая неисправность машин, механизмов, оборудования, оснастки, инструмента, транспортных средств;

- 0600 Эксплуатация неисправленных машин, механизмов, оборудования, оснастки, инструмента, транспортных средств;

- 0700 Нарушение требований безопасности при эксплуатации транспортных средств, машин, механизмов, оборудования, оснастки, инструмента;

- 0800 Неудовлетворительное содержание и недостатки в организации рабочих мест;

- 0900 Неудовлетворительное техническое состояние зданий, сооружений, территории;

- 1000 Нарушение правил пожарной безопасности;

- 1100 Нарушение правил дорожного движения;

- 1200 Отсутствие, неэффективная работа средств коллективной защиты;

- 1300 Нарушение технологического процесса;

- 1400 Привлечение потерпевшего к работе не по специальности;

- 1500 Допуск потерпевшего к работе без обучения, стажировки, проверки знаний и инструктажа по охране труда;

- 1600 Недостатки в обучении и инструктаже потерпевшего по охране труда в том числе:

а) 1601 некачественное обучение по охране труда;

б) 1602 некачественное проведение инструктажа по охране труда;

в) 1603 отсутствие или некачественная разработка инструкции по охране труда;

- 1700 Непроведение или некачественное проведение медицинского осмотра потерпевшего;

- 1800 Нарушение требований безопасности труда другими работниками;

- 1900 Отсутствие или неполное отражение требований охраны труда в должностных обязанностях руководителей и специалистов;

- 2000 Невыполнение руководителями и специалистами обязанностей по охране труда;

- 2100 Отсутствие у потерпевшего средств индивидуальной защиты;

- 2200 Неисправность выданных потерпевшему средств индивидуальной зашиты

- 2300 Неудовлетворительное состояние производственной среды, в том числе:

а) 2301 недостаточная освещенность;

б) 2302 повышенные уровни шума, вибрации;

в) 2303 повышенные уровни вредных излучений;

г) 2304 повышенные запыленность и загазованность;

д) 2305 повышенная или пониженная температура, влажность и подвижность воздуха рабочей зоны;

- 2400 Нарушение потерпевшим трудовой дисциплины, требований нормативных правовых актов, технических нормативных правовых актов, локальных нормативных актов по охране труда;

- 2500 Неприменение потерпевшим выданных ему средств индивидуальной защиты;

- 2600 Нахождение потерпевшего в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения;

- 2700 Низкая нервно-психическая устойчивость потерпевшего;

- 2800 Неудовлетворительный психологический климат в коллективе;

- 2900 Несоответствие психофизиологических данных или состояния здоровья потерпевшего выполняемой работе;

- 3000 Противоправные действия других лиц;

- 3100 Прочие.