Вступительный эпикриз на диспансерного больного. Диспансеризация- метод динамического наблюдения за состоянием здоровья населения, включающий периодическое медицинское обследование населения и его активное

Диспансеризация - метод динамического наблюдения за состоянием здоровья населения, включающий периодическое медицинское обследование населения и его активное оздоровление.

Эпикриз представляет собой краткое изложение всей АК и включает в себя: паспортные данные, основные жалобы, анамнестические данные, дающие представление о давности, характере, особенностях течения заболевания и его осложнений, а также сведения о перенесённых других заболеваниях, основные патологические данные по органам, подробное описание лабораторно-инструментальных методов исследования и результаты консультаций специалистов, характер лечения и изменения объективных и субъективных показателей заболевания в результате проведённого лечения, указывается экспертный анамнез (длительность временной нетрудоспособности за 12 месяцев, наличие стойкой утраты трудоспособности).

Даются конкретные рекомендации по амбулаторному лечению (реабилитации): режим, условия труда, кратность наблюдения в течение года, вторичная профилактика, медикаментозная терапия (коммерческое название лекарственных препаратов с указанием дозы, времени приёма и длительности применения) или другие методы лечения; устанавливаются целевые показатели терапии. При необходимости указывается профиль санатория и географическая зона для санаторно-курортного лечения.

Указывается исход заболевания, код МКБ-10 и код МЭС.

Эпикриз заполняется в печатном виде и остаётся в амбулаторной карте, подписывается лечащим врачом и зав. отделением с расшифровкой фамилий.

В случае смерти больного в МК пишется посмертный эпикриз. В нём, помимо краткого изложения всей истории болезни, представления о больном врачей, динамики симптомов, характера проведённого лечения и диагностических процедур, указывается причина и обстоятельства наступления летального исхода и развёрнутый клинический посмертный диагноз с указанием номера выданного свидетельства о смерти. В случае проведения патолого-анатомического исследования трупа в АК не позднее, чем через 10 дней вносится протокол исследования с подробным патолого-анатомическим диагнозом и эпикризом, а в случае расхождения диагнозов указывается предположительная причина и степень расхождения.

4.2 Инструкция по заполнению учётной формы № 030/у-04

«Контрольная карта диспансерного наблюдения» (см. Приложение)

«Контрольная карта диспансерного наблюдения» (далее – Карта) заполняется всеми амбулаторно-поликлиническими учреждениями, кроме специализированных (противотуберкулёзных, онкологических, психоневрологических, наркологических) учреждений, для которых утверждены специальные карты диспансерного наблюдения. В кожно-венерологических учреждениях карты заполняются только на взятых под диспансерное наблюдение больных кожными болезнями и трихомониазом (на больных венерическими и грибковыми кожными заболеваниями эти формы не заполняются); в онкологических – на больных с предопухолевыми заболеваниями.

Карта заполняется на всех больных, взятых под диспансерное наблюдение по поводу заболеваний. Карта на гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой «Л». Диагноз заболевания указывается в правом верхнем углу карты, отмечается дата установления диагноза, код по Международной классификации болезней (далее – МКБ) и путь его выявления: при обращении за лечением, при профилактическом осмотре, отмечаются сопутствующие заболевания. Там же проставляется код льготы.

Карта используется для контроля над посещениями больных, в соответствии с индивидуальным планом диспансерного наблюдения, для чего в пункте 13 отмечаются даты назначенной и фактической явки больного к врачу.

В пункт 14 вписываются сведения об изменении диагноза, о сопутствующих заболеваниях, возникающих осложнениях, в пункт 15 – о проводимых мероприятиях: лечебно-профилактических, направлениях на консультацию, лечение в дневном стационаре, госпитализацию, санаторно-курортное лечение, рекомендации по трудоустройству, перевод на инвалидность и т.д.

На больных, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу двух и более заболеваний, этиологически не связанных между собой, заполняются раздельно контрольные карты.

Карты хранятся в картотеке у каждого врача, имеющего больных, взятых под диспансерное наблюдение, желательно по месяцам назначений явки к врачу (в целом или по нозологическим формам заболеваний), что позволяет вести контроль над систематичностью посещений и принимать меры к привлечению больных на диспансерный осмотр, пропустивших срок явки. Карты на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, рекомендуется хранить отдельно.

Карта используется для составления отчётной формы государственного статистического наблюдения №12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения», контроля выполнения плана индивидуального диспансерного наблюдения.