Настоящее состояние больного (statuspraesens). При первичном амбулаторном приеме следует предложить пациенту раздеться до трусов

При первичном амбулаторном приеме следует предложить пациенту раздеться до трусов. Врачу необходимо выполнить клинический осмотр по системам, проводя большую детализацию в объективном исследовании патологически измененных органов.

Следует помнить, что исследование щитовидной железы, молочных желез, лимфоузлов является обязательным при ежегодном обследовании пациента у врача терапевта.

Для упрощения ведения амбулаторной карты существуют шаблонные заготовки осмотров терапевта.

Диагноз

В структуре диагноза выделяется:

а) диагноз основного заболевания, включая указание степени тяжести, формы заболевания, характера течения (острое, подострое, хроническое, рецидивирующее и др.), активности патологического процесса, степени функциональных расстройств;

б) осложнения основного заболевания, сопутствующие заболевания (имеющие клиническое значение). Диагноз формулируется в версии МКБ-20.

Клинический диагноз (предварительный) должен быть сформулирован в первые 3 дня. Если лечащему врачу диагноз ясен после опроса и объективного исследования пациента, необходимо дать краткое и чёткое обоснование основного (предварительного) диагноза с подробным анализом жалоб больного, клинических симптомов синдромов, с указанием их патогенетической взаимосвязи, (т.е. провести доказательство нозологического диагноза).

Если диагноз не ясен, врач обосновывает дифференциальный диагноз, а также необходимые дополнительные исследования и только при получение последних формулирует и обосновывает клинический (предварительный) диагноз, но не позднее 3 дней.

План обследования и лечения

План обследования и лечения больного составляет лечащий врач при первичном осмотре. План обследования разрабатывается исходя из предварительного диагноза с целью уточнения окончательного клинического диагноза, а при необходимости и проведения дифференциального диагноза. В лечебных учреждениях России с учётом требований страховой медицины при планировании диагностических и лечебных процедур необходимо учитывать рекомендации «Руководства по первичной медико-санитарной помощи». При назначении дополнительных исследований, выходящих за рамки «стандартов», следует обосновать их необходимость в МК.

В плане указывают необходимые общеклинические, биохимические, рентгенологические, специальные функциональные и др. методы исследования, необходимые консультации врачей смежных специальностей (при этом заполняют бланк направления на консультацию и во вспомогательные кабинеты) При проведении рентгенологических исследований (в отделении лучевой диагностики) заполняют лист учёта дозовых нагрузок.

В МК также указывается немедикаментозное лечение и режим, определяемый функциональным статусом больного.

В планируемом медикаментозном лечении должны указываться дозы, кратность и длительность приема препаратов. Следует избегать полипрогмазии. Доказано, что большинство пациентов готовы принимать длительно не более трех лекарственных средств, назначение большего количества препаратов приводит к снижению комплайенса. При необходимости длительного использования нескольких групп препаратов, следует применять комбинированные средства.

Парентеральные препараты в амбулаторной практике должны назначаться по строгим показаниям, поскольку пациент будет вынужден ежедневно посещать поликлинику (данная нагрузка с учетом временных затрат может ухудшить состояние больного). Кроме того, для большинства групп препаратов средства назначаемые perosдействуют не менее эффективно, чем парентеральные аналоги.

В случае направления пациента на физиотерапевтическое лечение следует указать вид процедур, локализацию воздействия и длительность курса. Следует убедиться, что у пациента отсутствуют противопоказания (по данным клинического осмотра, общего анализа крови, ЭКГ и флюорографии) для физиотерапевтического воздействия. В ряде случаев выполнение физиотерапевтических процедур в амбулаторных условиях нежелательно. Например, у пациентов с функциональной недостаточностью суставов эффект от лечения может нивелироваться необходимостью большой нагрузки на суставы при удаленном месте жительства больного.