Студопедия

Главная страница Случайная страница

КАТЕГОРИИ:

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника






ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ






Геморрагические диатезы - это заболевания, связанные с количе­ственной или качественной патологией факторов свертывания крови, результатом которой является кровоточивость. Кровоточивость мо­жет быть выражена в разной мере: от значительных гематом до мел-


Таблица 35 Важнейшие показатели системы гемостаза во время беременности

 

Показатель системы гемостаза Здоровые небеременные I триместр беременности В конце II триместра беременности В конце III триместра беременности
Фибриноген, г/л 3,01±0,38 2,98±0,2 3,11±0,31 4,95±0,62
АЧТВ, с 41,5±3,8 39,2±3,5 36,5±2,1 34,1±2,5
АВР, с 65,0±5,0 64,4±6,9 61,4±5,9 51,1±4,8
Протромбиновый индекс, % 85,5±3,4 89,3±4,5 95,4±5,3 108,8±3,3
Рептилазное время, с 21,1±1,2 22,3±2,8 23,4±2,9 24,3±3,5
ПДФ, мкг/мл До 20 До 20 До 20 5,7±0,9
Время лизиса эугло-булинового сгустка, с 215,4±20,3 228,3±21,4 258,4±17,5 330,4±25,9
Плазминоген г/л 0,118±0,012 0,12±0,018 0,14±0,028 0,15±0,013
Антитромбин III, с 0,25±0,022 0,222±0,032 0,175±0,013 0,15±0.019
"r + k" тромбоэластограммы 24,3±3,5 22,1±4,1 19,3±3,8 17,1±2,1
"ma" тромбоэласто­граммы, мм 49,1±2,4 49,8±2,8 52,8±3,7 55,2±2.4
ИТП тромбоэласто­граммы, усл. ед. 7,4±1,1 8,5±1,3 10,4±1,9 18,1±3,4
Тромбоциты (×103/л) 295±32 302±14,5 288±12 250±14
Адгезивность тромбо­цитов, % 45,4±7,3 49,9±6,9 52,9±8,5 60,1±4,7
Агрегация тромбоци­тов при стимуляции АДФ, % 35,4±6,2 38,1±7,9 40,4±5,8 41,2±9,2
Агрегация тромбоци­тов к коллагену, % 38,5±7,1 39,6±4,4 41,5±7,8 44,8±8,1

кой петехиальной сыпи. Характер кровоточивости в определенной мере зависит от того, какой фактор свертывания нарушен, и от со­стояния сосудов. Гематомы, например, возникают при дефиците VIII фактора (гемофилия), петехиально-пятнистая сыпь - при тромбоцито-пениях и тромбоцитопатиях, смешанный (синячково-гематомный ва­риант кровоточивости) - при болезни Виллебранда, васкулитно-пур-пурный тип - при геморрагических микротромбоваскулитах, ангио-матозный тип - при телеангиоэктазиях. Из многочисленных геморра­гических диатезов в акушерской практике внимание привлекают одна из форм тромбоцитопении, в меньшей мере тромбоцитопатии и болезнь Виллебранда. Другие заболевания встречаются очень редко.


Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (болезнь Верльго-фа).Тромбоцитопения - состояние, при котором количество тромбоци­тов менее 150×109/л. Тромбоцитопения может быть обусловлена повы­шенным разрушением или потреблением, недостаточным образовани­ем тромбоцитов. Чаще всего происходит повышенное разрушение их. Тромбоциты играют важную роль в гемостазе. Они поддерживают нормальную структуру и функцию стенки микрососудов; благодаря свойствам адгезии (прилипания к эндотелию сосудов) и агрегации (склеиванию между собой) тромбоциты образуют первичную пробку в поврежденном сосуде; поддерживают спазм поврежденного сосуда; они не только участвуют в свертывании крови, но и являются ингиби­торами фибринолиза. Ломкость капилляров и вследствие этого крово­точивость наступает при числе тромбоцитов менее 50×109/л.



Тромбоцитопении бывают наследственные (связанные с изменени­ем функциональных свойств тромбоцитов) и приобретенные: иммун­ные или появившиеся под влиянием различных повреждающих фак­торов (лекарственные вещества и проч.). Самым частым вариантом является идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, на долю которой приходится 90% всех тромбоцитопений. Заболевание носит название болезни Верльгофа. Это не совсем точно: Верльгоф описал геморрагический диатез, но не тромбоцитопению, в XVIII веке еще не были открыты тромбоциты.

В острой форме заболевание встречается у детей. У взрослых старше 20 лет наблюдается хроническая рецидивирующая форма идиопатической тромбоцитопенической пурпуры, причем у женщин в 3 раза чаще, чем у мужчин.

Этиология болезни неизвестна. Патогенез связан с образованием антител на поверхности тромбоцитов. Такие тромбоциты удаляются из крови макрофагами селезенки.



Основными чертами идиопатической тромбоцитопенической пур­пуры являются: Тромбоцитопения, нормальное или увеличенное чис­ло мегакариоцитов в костном мозге, укорочение жизненного цикла тромбоцитов до нескольких часов вместо 8-10 дней и отсутствие спленомегалии.

Роль селезенки в развитии болезни очень существенна. В ней выра­батываются антитромбоцитарные антитела, разрушаются тромбоциты, комплекс тромбоцит-антитела поглощается своими макрофагами.

Болезнь нередко начинается задолго до беременности. Больные жа­луются на периодические носовые, десневые кровотечения, обильные менструации, появление на коже и слизистых оболочках петехиальной


сыпи, небольших синяков, "беспричинных" или возникших после легкого надавливания: наложения манжетки тонометра, пальпации органов и т.д. Экстравазаты располагаются на коже конечностей, особенно ног, на животе, груди, реже на других участках тела. Пе­чень и селезенка не увеличены.

При лабораторном исследовании находят уменьшенное количество тромбоцитов, во время обострения они могут совсем отсутствовать; в стадии ремиссии число тромбоцитов остается нормальным. Плазменные факторы свертывания крови не изменены. Количество эритроцитов и ге­моглобина уменьшается только после значительного кровотечения. Вре­мя кровотечения увеличено. Нарушена ретракция кровяного сгустка.

В костном мозге увеличено количество мегакариоцитов. Если этого нет, помимо пункции грудины необходимо сделать трепаноби-опсию подвздошной кости для исключения апластической анемии.

Беременность достаточно часто сочетается с тромбоцитопенией. Течение беременности и родов зависит от характера лечения, пред­шествующего беременности.

Мы наблюдали 24 беременных с аутоиммунной формой тромбо-цитопении, лечившихся кортикостероидами, 6 больным была сделана спленэктомия.

В наших наблюдениях у 8% женщин заболевание впервые появи­лось во время беременности. Беременность часто вызывает обостре­ние болезни. Нами выявлено обострение заболевания (обычно во II-III триместрах беременности) у 2/3 больных, причем среди них были пациентки с удаленной селезенкой. Рецидив болезни в этих случаях, возможно, связан с выработкой антитромбоцитарных антител селе­зенкой плода. У одной больной тромбоцитопения возникала только в период беременности (первой и второй). Вместе с тем, во время бере­менности возможно уменьшение симптоматики заболевания. В боль­шинстве случаев в гестационном периоде опасных кровотечений не возникает. У 1/3 беременных наблюдалась стойкая клиническая и ге­матологическая ремиссия заболевания.

Среднее количество тромбоцитов при обострении заболевания, по нашим данным, составило 36×109/л. При гемостазиологическом исследовании выявлялась структурная и хронометроическая гипоко-агуляция. У беременных со стойкой ремиссией заболевания среднее количество тромбоцитов равнялось 220×109/л.

Аутоиммунная тромбоцитопения у беременных должна быть отдиф­ференцирована от симптоматических форм тромбоцитопении, которые могут быть обусловлены воздействием медикаментов, инфекции, ал-


лергии или связаны с другими заболеваниями крови. Лекарственную тромбоцитопению вызывают дигитоксин, некоторые диуретики, антибио­тики, препараты фенотиазинового ряда. Тромбоцитопения наблюдается при сепсисе, циррозе печени, системной красной волчанке и должна быть дифференцирована от аплазии кроветворения, гемобластоза, мегалоблас-тной анемии. При гипо- и апластической анемии наряду с тромбоцитопе-нией наблюдается выраженная анемия, лейкопения. В костном мозге по­чти полностью исчезают костномозговые элементы, они замещаются жи­ровой тканью; могут наблюдаться лишь небольшие очаги кроветворения.

При остром лейкозе картина периферической крови характеризуется, кроме анемии и тромбоцитопении, изменением количества лейкоцитов (от нескольких сотен до сотен тысяч клеток в 1 мкл) и наличием бластных клеток. В костном мозге обнаруживают бластные опухолевые клетки.

Для мегалобластной анемии характерными являются гиперхром-ная анемия, макро- и анизоцитоз эритроцитов. Имеется тромбоцито-пения, однако без признаков кровоточивости. В пунктате костного мозга обнаруживают мегалобласты.

Сочетание аутоиммунной тромбоцитопении и беременности приводит к увеличению числа акушерских осложнений. У 1/4 больных беремен­ность сопровождалась угрозой самопроизвольного выкидыша. Значи­тельно чаще (у 1/3) отмечено развитие гестоза. Роды наступали своевре­менно, но у каждой четвертой больной осложнялись слабостью родовых сил, асфиксией плода. Наиболее грозными осложнениями являются преж­девременная отслойка нормально расположенной плаценты, кровотече­ние в последовом и раннем послеродовом периодах, которое наблюда­лось у 25% женщин. Следует обратить внимание, что кровотечение сразу после родов чаще бывает из мест разрывов, а не маточное из плацентар­ной площадки, так как гемостаз обеспечивается сокращением матки.

Осложнения во время беременности и родов развиваются преиму­щественно у женщин с обострением хронической рецидивирующей формы болезни. Спленэктомия, произведенная до беременности, не­редко снижает частоту и тяжесть осложнений для матери.

Акушерская тактика при спокойном течении тромбоцитопении без выраженных признаков геморрагического диатеза должна быть выжидательной (Идельсон Л.И., 1985; Шехтман М.М., 1987). Необ­ходимы предупредительные меры в отношении травм, инфекционных заболеваний; не следует назначать лекарства, снижающие функцию тромбоцитов (дигитоксин, диуретики, антибиотики и др.).

Ведение родов предпочтительнее консервативное. Мы не разделяем точку зрения авторов, считающих целесообразным производство кеса-


рева сечения в интересах плода из-за опасности развития внутриче­репного кровоизлияния. В родах необходимо продолжать терапию кортикостероидами в той же дозе, что и перед ними. Не следует до­пускать затяжных родов, своевременно применяя родостимулирую-щие средства. Обязательно проводится профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах путем назначения со­кращающих матку средств. В послеродовом периоде лечение предни-золоном продолжается в убывающей дозировке. Если родильница по­лучает большие дозы кортикостероидов, она должна в интересах ре­бенка воздержаться от кормления его, так как эти препараты в зна­чительном количестве попадают в грудное молоко.

Досрочное родоразрешение путем кесарева сечения показано при нарастании геморрагии, анемизации и ухудшении общего состояния. Кесарево сечение следует производить одновременно со спленэкто-мией. При кесаревом сечении, предпринятом по акушерским показа­ниям, не нужно одномоментно удалять селезенку, если операция про­шла без массивной кровопотери и повышенной кровоточивости, ког­да надежно обеспечен гемостаз.

Беременность противопоказана при частых рецидивах. Наступле­ния беременности лучше не допускать, чем прерывать ее, ибо при уже наступившей беременности искусственное прерывание может оказаться более опасным, чем ее продолжение.

Лечение аутоиммунной тромбоцитопении определяется прежде всего наличием геморрагического синдрома и, во вторую очередь, количеством тромбоцитов. Кровоточивость - важнейшее показание для назначения терапии. Снижение числа тромбоцитов без признаков геморрагического синдрома не всегда требует назначения лечения.

Основным лечебным средством являются кортикостероиды. Предни-золон назначают в дозе 50 мг/сут. При нормализации количества тром­боцитов доза постепенно уменьшается. Если прекращение лечения вы­зывает рецидив тромбоцитопении, дозу вновь увеличивают и в дальней­шем не прекращают лечение полностью, а переходят на длительное ле­чение поддерживающей дозой 10-20 мг/сут. У большинства больных эф­фект лечения сказывается довольно быстро: сначала уменьшаются ге­моррагические явления, затем увеличивается количество тромбоцитов. Во время беременности можно попытаться ограничиться меньшей лечеб­ной дозой (30-40 мг), учитывая высокий уровень эндогенного кортизола в этот период и возможность неблагоприятного воздействия большой дозы кортикостероидов на плод. Перед родами за 1-1,5 нед. всем бере­менным мы назначали преднизолон профилактически в поддерживаю­щей дозе (10-15 мг/сут.) в зависимости от состояния больной.


Показания к гемотрансфузии строго ограничены (выраженная анемия), в этим случае переливают индивидуально подобранные от­мытые эритроциты. Переливание тромбоцитов противопоказано, так как оно может углубить тромбоцитопению.

Если стабильного эффекта от лечения кортикостероидами не полу­чено, используют другой патогенетический метод лечения - спленэкто-мию. У 70% больных операция приводит к выздоровлению или стой­кой ремиссии. Увеличение количества тромбоцитов происходит уже через 2 нед. после операции. Хороший эффект спленэктомии связан с удалением основного органа образования антител и уменьшением мас­сы клеток (макрофагов), фагоцитирующих и разрушающих тромбоци­ты. Во время беременности спленэктомия показана при отсутствии эф­фекта от консервативной терапии и при частых рецидивах. Операция может быть произведена в любые сроки, однако предпочтительнее в I триместре беременности или после родов, так как сопровождается вы­сокой частотой преждевременных родов и гибелью плода.

Заболевание матери оказывает влияние на состояние плода и ново­рожденного. Причиной гибели детей являются глубокая недоношен­ность и внутричерепное кровоизлияние. У новорожденных отмечаются гипотрофия, асфиксия. К наиболее частым осложнениям периода ново­рожденности относится тромбоцитопения, которая выявляется у 60— 80% детей. В наших наблюдениях клинически и гематологически здо­ровыми родились 47,7% детей. Тромбоцитопения выявлена у 41,6% новорожденных, геморрагический синдром был у 53,3% детей. При низком содержании тромбоцитов у матери отмечается тромбоцитопе­ния у ребенка.

Патогенез тромбоцитопении у новорожденных связан с транспла­центарным переходом антитромбоцитарных антител от матери к плоду. Изоиммунизация тромбоцитов возникает в результате трансплацентар­ного перехода тромбоцитов плода, при этом в организме матери выра­батываются антитела к различным антигенам тромбоцитов. Необходи­мо отметить, что ни произведенная ранее спленэктомия, ни кортикосте-роидная терапия беременной не предохраняют от развития тромбоцито­пении у новорожденного. Ее клиническая картина проявляется петехи-альными кровотечениями, которые появляются сразу или вскоре после рождения. Увеличение печени и селезенки отсутствует. Редко наблюда­ются наружные кровотечения - мелена, гематурия. Как следствие повы­шенной кровоточивости возможно развитие анемии. Лечение новорож­денных включает назначение кортикостероидов при количестве тромбо­цитов менее 60×109/л. Для уменьшения концентрации антитромбоцитар­ных антител производят переливание свежеприготовленной крови. К 2-4-му месяцу жизни ребенка тромбоцитопения, как правило, исчезает.


Динамический контроль за состоянием беременных и гематологи­ческими показателями, своевременное назначение кортикостероидов при снижении тромбоцитов способствуют благополучному донаши­ванию беременности и родоразрешению. Соблюдение этих условий предупреждает опасные кровотечения в родах и послеродовом пери­оде. Мы не наблюдали кровотечений, которые требовали бы экст­ренной операции спленэктомии. Показания для гемотрансфузии в ро­дах возникли у 40% беременных.

Болезнь Виллебранда - третий по частоте геморрагический диатез после тромбоцитопении и гемофилии. Среди беременных встречается в 1 случае на 10 000-20 000 родов. Относится к наследственной патоло­гии гемостаза, передается по аутосомно-доминантному принципу. За­болевание связано с патологией плазменного звена гемостаза - с дефи­цитом фактора Виллебранда. VIII фактор свертывания крови состоит из двух компонентов: низкомолекулярного, обеспечивающего коагу-лянтную, антигемофильную активность (фактор VIII-K), и высокомо­лекулярного, влияющего на первичный гемостаз (фактор Виллебран­да, VIII-ФВ). Фактор Виллебранда синтезируется в эндотелии сосудов и в мегакариоцитах. Его участие в гемостазе заключается в том, что при взаимодействии фактора Виллебранда, находящегося в плазме, и гликопротеина I, имеющегося в мембране тромбоцита, осуществляется адгезия тромбоцитов к субэндотелию сосудов.

Клиническая картина заболевания выражается в появлении пете-хиальных или петехиально-синячковых экстравазатов на коже, носо­вых, маточных кровотечениях (ювенильное кровотечение может быть дебютом болезни). В тяжелых случаях возможны обильные кровоте­чения после экстракции зуба или иной операции, кровоизлияния в по­лость суставов, желудочно-кишечные кровотечения.

При диагностике заболевания обращают внимание не только на геморрагический диатез у пациентки, но и у ее родственников, учи­тывая доминантную наследственность.

К гематологическим признакам болезни Виллебранда относятся: удлинение времени кровотечения больше 15 мин. (определяемого бо­лее точным методом Ivy, а не методом Dike); снижение или отсут­ствие адгезии тромбоцитов; снижение или отсутствие активности фактора Виллебранда; снижение содержания антигена, связанного с фактором VIII; снижение коагулянтной активности фактора VIII. Ко­личество тромбоцитов при этом заболевании нормальное, ретракция кровяного сгустка также нормальная.

Одним из наиболее точных методов диагностики болезни Виллеб­ранда является резкое снижение или полное отсутствие ристоцитин-


агрегации тромбоцитов, характеризующего активность фактора VIII-ФВ. При болезни Виллебранда о снижении коагулянтной активности фактора VIII можно судить по удлинению активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) или активированного времени ре-кальцификации (АВР), а также показателя г + k тромбоэластограммы.

Болезнь Виллебранда следует дифференцировать с гемофилией и тромбоцитопатиями. Гемофилия у женщин не встречается, они явля­ются кондукторами гемофилии, гестационный период протекает у них без гематологических осложнений. О тромбоцитопатиях написа­но ниже в этой главе.

Во время беременности существенно изменяется течение болезни Виллебранда. С конца II - начала III триместра беременности коагу-лянтная активность фактора VIII возрастает на 200-350% (Макацария А.Д., 1985) в значительной мере за счет фактора Виллебранда, получае­мого матерью от плода. Беременность сопровождается улучшением те­чения болезни, ремиссией. Может уменьшиться (нормализоваться) время кровотечения, повыситься адгезивность тромбоцитов, появиться ристо-цитин-агрегация и повыситься коагулянтная активность фактора VIII. Однако С.Г.Брагинская (1990) нашла, что у 91% больных адаптация си­стемы гемостаза к гестационному процессу неполноценна. Тем не менее у 77% наблюдаемых ею больных к моменту родов активность фактора VIII была стабильна и достигла уровня 80—100%. Хотя были и такие больные, у которых этот показатель был очень низким - 3-14%.

Некоторые периоды гестационного процесса представляют особен­но большую опасность для женщин, страдающих болезнью Виллебран­да. Это выкидыш на ранних сроках и искусственный аборт в I тримес­тре беременности, поздний послеродовый (6-10 дни) и послеоперацион­ный (6-13 сутки) периоды, когда уровень факторов VIII-ФВ и VIII-K падает, а полного заживления раневой поверхности еще не происхо­дит. Если при прогрессировании беременности не наблюдается умень­шения времени кровотечения, сохраняется крайне низкая адгезивность тромбоцитов, отсутствует ристоцитин-агрегация, содержание фактора VIII-K не более 30%, риск кровотечения и кровоточивости в послеро­довом или послеоперационном периодах очень высок. Такие ситуации требуют обязательной предварительной специальной подготовки к ро­дам и оперативному вмешательству (Макацария А.Д., 1985).

Беременность у 1/3 женщин с болезнью Виллебранда осложняется угрожающим выкидышем, столь же часто гестозом. Самым тяжелым осложнением является преждевременная отслойка нормально распо­ложенной плаценты с последующим массивным кровотечением.


Роды в большинстве случаев наступают своевременно, но только у половины больных протекают без отклонений от нормального течения.

Лечение болезни Виллебранда заместительное - вводятся гемоп-репараты, содержащие фактор VIII. Этот фактор очень нестабилен и не сохраняется в консервированной крови и нативной плазме. Поэто­му можно использовать только прямое переливание крови от донора к больной и гемопрепараты, приготовленные при особом режиме (ан-тигемофильная плазма, криопреципитат, концентраты фактора VIII). Массивные прямые гемотрансфузии рекомендуется применять, только если нет антигемофильных препаратов.

Наиболее эффективен криопреципитат, содержащий факторы VIII-ФВ и VIII-K, фибриноген и фактор XIII. Препарат должен храниться при тем­пературе —20° С; при оттаивании он теряет свою активность. В одном флаконе криопреципитата содержится 200 ЕД фактора VIII. Назначают по 3-5 флаконов за несколько дней до родов, в родах и после родов.

Антигемофильная плазма в 3-4 раза более эффективна, чем транс­фузии равных объемов свежей консервированной крови. Назначают ее по 10-15 мл/кг (разовая доза) и по 30-50 мл/кг (суточная доза). Вводимое количество делят на 3 раза таким образом, чтобы первая доза была в 1,5 раза больше двух последующих. Антигемофильная плазма способна долго поддерживать уровень фактора VIII в преде­лах, необходимых для гемостаза (20%).

Перед операцией кесарева сечения трансфузионную терапию реко­мендуется начать за 2-3 дня до операции, а при родах - с началом ро­довой деятельности (Макацария А.Д., 1987) или не позднее открытия маточного зева на 6-7 см (Брагинская С.Г., 1990). Начальная доза должна быть не менее 300 мл свежезамороженной плазмы или 3-6 доз криопреципитата.

Перед операцией назначают, кроме того, кортикостероидную те­рапию (преднизолон) в дозе 1 мг/кг в целях уменьшения времени кро­вотечения.

Уровень фактора Виллебранда после трансфузии препаратов, со­держащих фактор VIII, снижается в течение 18-19 ч. Согласно ноблюде-ниям В.Н.Серова, А.Д.Макацария (1987), при болезни Виллебранда трансфузионная терапия более стойко и надежно обеспечивает профи­лактику послеродовых и послеоперационных кровотечений и в меньшей степени микроциркуляторных (носовые, из слизистых оболочек и др.)

Для местного гемостаза при носовых и маточных кровотечениях можно использовать тампоны, смоченные ε-аминокапроновой кисло­той. Внутривенное введение этого препарата во время беременности


противопоказано в связи с угрозой блокады и без того подавленного фибринолиза и высоким риском развития тромбоза. Кроме того, е-аминокапроновая кислота может проникнуть трансплацентарно в кро­воток плода и спровоцировать развитие у него ДВС-синдрома (Мака-цария А.Д., 1985).

На 6-10 сутки после родов или операции может возникнуть необ­ходимость в профилактическом назначении гемопрепаратов в связи с повышенной опасностью геморрагии из раневой поверхности матки и передней брюшной стенки. Тогда же могут появится носовые, дес-невые кровотечения и др.

Интенсивная заместительная терапия должна сопровождаться ежедневным контролем показателей гемостаза для регулирования вводимой дозы и во избежание угрожающей гипокоагуляции.

В гемостазиологическом обследовании нуждаются и новорожден­ные, даже при отсутствии у ребенка геморрагического диатеза, по­скольку дефект гемостаза передается по наследству.

Родильницам с болезнью Виллебранда в связи с опасностью кро­вотечения требуется более продолжительное наблюдение в стациона­ре после родов или операции кесарева сечения - 2-3 недели.

Женщинам с болезнью Виллебранда в гестационном периоде, осо­бенно перед, во время и после родов или операции противопоказаны ле­карственные препараты, влияющие на свертывающую систему крови: антикоагулянты, антиагреганты (аспирин, теоникол, теофиллин, куран-тил), нестероидные противовоспалительные препараты (бутадион, индо-метацин), анальгетики, реополиглюкин, низкомолекулярные декстраны.

Мы наблюдали 19 беременных женщин с болезнью Виллебранда. У 6 женщин во время беременности имелись выраженные признаки заболевания. Улучшение гемостазиологических показателей в III триместре беременности было правилом, но не всегда оно было столь значительным, чтобы предотвратить кровотечение. У 5 больных воз­никло кровотечение сразу после родов или на 6 день. Беременность доносили до срока родов все женщины. Кесарево сечение производи­лось только по акушерским показаниям. Из родившихся детей у 4 на коже была петехиальная сыпь.

Тромбоцитопатии.Нарушения гемостаза могут быть обусловлены не столько уменьшением количества, сколько качественной неполно­ценностью и дисфункцией кровяных пластинок. Причины тромбоцито-патий весьма разнообразны. Они могут быть врожденными и приобре­тенными. У беременных чаще других вариантов встречаются тромбас-тения Гланцмана и приобретенные лекарственные тромбоцитопатии.


Тромбастения Гланцмана - наследственное рецессивно-аутосом-ное заболевание. Клинически оно проявляется петехиальной сыпью, обильными и упорными маточными кровотечениями с последующей анемией, кровоизлияниями в мозг, в сетчатку глаза.

Количество тромбоцитов при этой болезни нормальное, морфоло­гически кровяные пластинки не изменены, но они не дают агрегации при стимуляции коллагеном, тромбином, АДФ, адреналином, отсут­ствует ретракция сгустка крови; время кровотечения удлинено.

Болезнь Бернара-Сулье редко встречающийся вариант тромбоцитопа-тии. Он проявляется геморрагическим диатезом (петехиальная сыпь, ме-норрагии, кровоточивость десен). Для нее свойственны удлинение време­ни кровотечения, снижение адгезивности тромбоцитов, наличие гигантс­ких (дистрофических) тромбоцитов неправильной формы. Агрегация тром­боцитов к ристоцитину обычно отсутствует, однако в отличие от болезни Виллебранда эта аномалия имеет тромбоцитарный, а не плазматический характер. Добавление нормальной плазмы не влияет на ристоцитин-агре-гацию, что позволяет убедительно дифференцировать болезнь Бернара-Сулье от болезни Виллебранда (Макацария А.Д., 1985).

Приобретенная тромбоцитопатия характеризуется нормальной ретракцией кровяного сгустка, но сниженным уровнем агрегации тромбоцитов. Женщины с таким нарушением гемостаза нередко на­блюдаются по поводу дисфункциональных маточных кровотечений. Причиной дисфункции тромбоцитов и метроррагий является снижение эстрогенного фона. Приобретенная тромбоцитопатия может быть так­же следствием приема ряда лекарственных препаратов: ацетилсалици­ловой кислоты, пирозолоновых производных, индометацина, бруфена, вольтарена, курантила, трентала, папаверина, интенсаина, эуфилли-на, фуросемида, нитрофурантоина, аминазина, амитриптилина и неко­торых других медикаментов, особенно используемых в больших дозах.

О возможности у больной дефектов гемостаза могут свидетель­ствовать анамнестические данные о мено- и метроррагиях, плохом заживлении ран, кровотечении после экстракции зуба, после аборта, малых хирургических операций, о носовых и десневых кровотечени­ях, геморрагических проявлениях после приема лекарств.

Г.Ф.Сумская (1991) наблюдала у беременных с врожденными фор­мами тромбацитопатий, протекающими без осложнений, нарастающую в динамике гестации гиперкоагуляцию, ослабляющую течение гемор­рагического синдрома и маскирующего имеющийся гемостазиологи-ческий дефект. Вместе с тем, присоединение гестоза способно привес­ти к массивному кровотечению в родах и послеродовом периоде.


С.Г.Брагинская (1991) также считает нефропатию беременных с ДВС-синдромом причиной патологической кровопотери в родах. В отличие от больных с болезнью Виллебранда, у которых декомпенсация гемос­таза начинается за несколько дней до родов, при тромбоцитопатии резкое ухудшение гемостазиологических показателей и кровоточи­вость начинаются во время родов. Это связано с тем, что плазменные факторы свертывания истощаются раньше тромбоцитарных.

Беременным, роженицам и родильницам с тромбастенией Гланц-мана или приобретенной тромбоцитопатией противопоказано лечение антиагрегантами (курантил, но-шпа, папаверин, компламин), угнета­ющими функцию тромбоцитов, и антикоагулянтами ввиду высокого риска развития кровотечения.

Заместительная терапия проводится препаратами крови, содержа­щими нормальные тромбоциты (тромбоцитарная масса, свежая до­норская кровь). С.Г.Брагинская (1991) считает, что изолированные нарушения функциональных свойств тромбоцитов у беременных в коррекции не нуждаются.

Дети у женщин, страдающих тромбоцитопатиями, могут родиться с признаками геморрагического диатеза. Все новорожденные, даже без геморрагических элементов на коже, нуждаются в гематологи­ческом обследовании.

СИНДРОМ ВНУТРИСОСУДИСТОГО СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ (ДВС-СИНДРОМ)

Термином ДВС-синдром обозначается неспецифический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови и агрегации тромбоцитов, образованием в ней тромбина, активацией и истощением плазменных ферментных систем (свертывающей, калликри-ин-кининовой, фибринолитической и др.), образованием в крови множе­ства микросгустков и агрегатов клеток, блокирующих микроциркуля­цию в органах, что приводит к развитию тромбогеморрагий, гипоксии, ацидоза, дистрофии и глубокой дисфункции органов, интоксикации организма продуктами белкового распада и другими метаболитами и нередко к возникновению вторичных профузных кровотечений.

Впервые ситуация последовательного развития коагуляции и не­свертываемости крови была описана в XII веке представителем средне­вековой медицины Зайнутдином-Абу-Ибрахим Джурджани (Гургони)


при отравлении змеиными ядами. В последующем сходное состояние описывалось многими авторами при разных видах патологии. Одна­ко только в работах М.С.Мачабели (1970, 1981, 1986, 1988) были раскрыты последовательность и взаимосвязь развивающихся нару­шений и общебиологическое значение ДВС-синдрома. Ею сформули­рована тромбогеморрагическая теория общей патологии, согласно которой коагуляция белков в клетках, тканях и крови является важ­нейшим неспецифическим процессом, свойственным большому кругу заболеваний, и общим промежуточным звеном их патогенеза, кото­рый во многом определяет симптоматику, тяжесть и исход болезней.

ДВС-синдром всегда вторичен: он сопровождает и осложняет тече­ние заболевания индуктора, и чем тяжелее заболевание, тем выражен-нее ДВС-синдром. Он может осложнять течение практически любого за­болевания. Наиболее значимыми для акушерства являются следующие:

1. Инфекции, особенно генерализованные, и септические состояния.

2. Все виды шока. ДВС-синдром неизменный и постоянный их
компонент.

3. Травматические хирургические вмешательства. Факторы, ве­
дущие при них к резкому учащению ДВС, таковы: кровотечения,
коллапс, массивные гемотрансфузии.

4. Обильные кровотечения.

5. Массивные гемотрансфузии и реинфузии крови, введение гемо-
препаратов, содержащих активированные факторы свертывания.

6. Острый внутрисосудистый гемолиз и цитолиз, в том числе при
несовместимых трансфузиях и многих видах "кризовых" гемолити­
ческих анемий.

7. Лечение препаратами, вызывающими агрегацию тромбоцитов,
повышающими свертываемость крови и снижающими ее противосвер-
тывающий и фибринолитический потенциал, особенно при их комбини­
рованном применении (α-адреностимуляторы, синтетические прогести-
ны, ε-аминокапроновая кислота и другие ингибиторы фибринолиза).

8. Акушерская патология: преждевременная отслойка плаценты
и ее ручное отделение, предлежание плаценты, эмболия околоплод­
ными водами, внутриутробная гибель плода, привычное невынаши­
вание и т.д. При этих состояниях выраженный ДВС-синдром регистри­
руется в 20-30% случаев, но резко учащается у женщин при инфици­
ровании околоплодных вод, кесаревом сечении, интенсивном масса­
же матки, обильных кровотечениях. ДВС-синдром характерен для ге-
стоза. Иногда он развивается при нормальных родах.

9. Экстрагенитальная патология:


- деструктивные и воспалительные процессы в сердце, печени,
почках, поджелудочной железе и других органах;

- гипоксия различного генеза, в том числе при недостаточности
кровообращения;

- гипертоническая болезнь;

- иммунные и иммунокомплексные болезни: системная красная
волчанка, системная склеродермия, ревматизм, ревматоидный арт­
рит, гломерулонефрит, хронический активный гепатит и др.;

- аллергические реакции лекарственного и иного генеза;

- эндокринная патология - сахарный диабет и проч.

Таким образом, экстрагенитальная патология очень часто проте­кает с ДВС-синдромом. Это создает фон, на котором развивается бе­ременность. Если иметь в виду, что сама беременность приводит к активации внутрисосудистого свертывания (хронический субклини­ческий ДВС-синдром), то становится понятным, почему наличие за­болеваний внутренних органов чаще приводит к осложнениям геста-ционного процесса. Хорошо известно, например, что гестоз возника­ет чаще и протекает тяжелее при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, почек, сахарном диабете и др.

В патогенезе ДВС-синдрома центральное место занимает образо­вание в сосудистом русле тромбина (тромбинемия) и истощение как гемокоагуляционного потенциала, так и механизмов, препятствую­щих свертыванию крови и агрегации тромбоцитов.

Появление тромбина в циркуляции является необходимым условием трансформации фибриногена в фибрин и возникновения необратимой аг­регации тромбоцитов и эритроцитов. Главным инициатором процесса свертывания является тканевой тромбопластин (фактор III). В комплек­се с фактором VII он активирует X фактор по внешнему пути. При этом активируется и внутренний путь свертывания из-за наличия связи между комплексом Ха-калликреин - высокомолекулярный кининоген и VII фактором (включение "моста" между внутренним и внешним механиз­мами). Тканевой тромбопластин поступает в кровоток из поврежденных или подвергшихся распаду тканей, из околоплодной жидкости, он мо­жет продуцироваться поврежденным эндотелием и моноцитами. Анало­гами тканевого тромбопластина являются внутриклеточные и тканевые протеазы, коагулазы из бактерий и змеиных ядов. (Тромбины, образую­щиеся под их влиянием, различаются по их активности и чувствительно­сти к действию антитромбина III и гепарина). В ряде случаев важна пусковая роль не только тканевого тромбопластина, но и контактной активации процесса свертывания (контактная активация XII фактора


иммунными комплексами, поверхностью атеросклеротической бляш­ки, искусственным клапаном сердца, катетером и др.).

Тромбоциты и эритроциты играют важную роль в формировании ДВС-синдрома. Обязательным компонентом патогенеза ДВС-синдро-ма является агрегация тромбоцитов и вовлечение их в тромбообразо-вание. В периферической крови и сосудах малого калибра выявля­ются в большом количестве активированные формы и агрегаты этих клеток, в плазме повышается содержание продуктов дегрануляции тромбоцитов (4-й антигепариновый фактор, β-тромбоглобулин, серо-тонин и др.), укорачивается продолжительность их жизни и циркуля­ции и уменьшается количество (тромбоцитопения потребления).

Выраженность и скорость развития этих нарушений при разных ДВС-синдромах варьируют в очень больших пределах. Активация тромбоцитов может происходить контактно (атеросклеротической бляшкой, артерио-венозным шунтом, катетером и др.), при гипокси-ческих повреждениях эндотелия (выброс фактора Виллебранда, на­рушение тромбоксан-простациклинового регулирования), при лече­нии дициноном, адреналином, норадреналином, Е-аминокапроновой кислотой и т.д., которые усиливают агрегацию тромбоцитов.

Эритроциты при ДВС-синдроме подвергаются макро- и микро-травматизации, вследствие чего их жизнь в циркуляции укорачивает­ся и возникает симптомокомплекс внутрисосудистого гемолиза. Он сопровождается развитием анемии, повышением в плазме свободного гемоглобина, непрямого билирубина и ретикулоцитозом. При некото­рых формах ДВС-синдрома гемолиз особенно резко выражен, что по­лучило отражение в названиях синдромов (гемолитико-уремический, гемолитико-септический). Патогенетическое значение гемолиза очень велико, т.к. он сам по себе активирует свертывание крови и вызыва­ет агрегацию тромбоцитов, создавая условия для прогрессирования ДВС и блокады микроциркуляции в органах.

Важнейшая патогенетическая особенность ДВС - это активация не только системы свертывания, но и других плазменных протеолити-ческих систем: фибринолитической, калликреин-кининовой, компле­мента. Вследствие этого сложилось представление об остром ДВС-синдроме как о "гуморальном протеазном взрыве", в результате ко­торого в крови появляется большое количество продуктов белкового распада. Многие из них высокотоксичны, дезорганизуют сосудистую стенку, усугубляют нарушения микроциркуляции, способствуют кро­воточивости и вторично усиливают свертывание крови и агрегацию тромбоцитов либо, наоборот, ингибируют эти процессы. Все это при­водит к разнонаправленным сдвигам в системе гемостаза.


В процессе развития ДВС-синдрома в плазме снижаются уровни основных физиологических антикоагулянтов: антитромбина III, ко­торый расходуется на инактивацию ферментных факторов свертыва­ния, и протеина С, являющегося ингибитором неферментных факто­ров V и VIII. Аналогичным образом расходуются компоненты фибри-нолитической системы: плазминоген и его активаторы (прекалликре-ин, высокомолекулярный кининоген и др.).

Тромбинемия не сразу ведет к внутрисосудистому свертыванию крови, а формирует растворимые комплексы фибрин-мономеров с фиб­риногеном (РКМФ), ранними продуктами деградации фибриногена/фиб­рина (ПДФ) и фибронектином. Это лимитирует ДВС (при острых ДВС-синдромах количество заблокированного в комплексах фибриногена/ фибрина колеблется от 25 до 250 мг%) и обеспечивает лизис еще не свернувшейся крови. Значительное увеличение продуктов паракоагуля-ции приводит к парадоксальной ситуации. При ней в крови в большом количестве находятся активированные факторы свертывания (в том числе тромбин), резко снижен уровень антитромбина III, но свертыва­ния не происходит, т.к. конечный этап свертывания (перевод фибрино­гена в фибрин) заблокирован патологическими антитромбинами, т.е. продуктами паракоагуляции: ПДФ и РКМФ. Всякая молекула фибри­ногена, попадая в этот момент в кровь, не превращается в фибрин, а не­медленно переводится в вид растворимого комплекса фибрин-мономера. Продукты паракоагуляции замедляют не только свертывание, но и аг­регацию тромбоцитов. Это приводит к тому, что постепенно развивает­ся сначала нормо-, а затем и гипокоагуляционное состояние.

Геморрагический синдром - важнейшая составная часть ДВС. Он обусловлен несколькими причинами: потреблением факторов свертыва­ния, антикоагулянтным действием ПДФ и других продуктов протеолиза, нарушением сосудито-тромбоцитарного гемостаза вследствие гипоксии, влиянием эндотоксинов и продуктов протеолиза на сосудистую стенку, агрегацией и убылью из кровотока наиболее полноценных тромбоцитов и блокадой оставшихся в циркуляции продуктов деградации фибрина. Ис­тощение естественного фибринолиза приводит к активации пртеолитичес-ких ферментов широкого спектра действия: лизосомальных ферментов, трипсина. Это способствует усилению геморрагического синдрома, уве­личивая расстройства микроциркуляции, вызывая спазм сосудов при от­крытии артерио-венозных шунтов. В результате значительное количество крови депонируется и выключается из кровотока.

Патогенез и тяжесть ДВС-синдрома зависят от нарушения микро­циркуляции в органах и тканях и степени их дисфункции. Развитие


их связано с массивной блокадой микроциркуляции сгустками фибрина и агрегатами клеток, стазом (сладж-синдром) вследствие сдвигов реоло­гических свойств крови и гемодинамики: повышения показателя гема-токрита и вязкости, нарушения деформируемости эритроцитов и их на­бухания. При ДВС-синдромах возникает срыв капиллярной гемодилю-ции с повышением показателя гематокрита капиллярной крови до 45-55% и выше (в норме показатель гематокрита в капиллярной крови на­много ниже, чем в артериальной и венозной, и составляет 30-35%). Это нарушение вместе с тромбированием микрососудов имеет первостепен­ное значение в развитии стаза, гипоксии и глубокой дистрофии органов, т.к. при повышении капиллярного показателя гематокрита на 10% рео­логическая окклюзия микрососудов возрастает в 10 раз.

Результатом дезорганизации микроциркуляции является полиор-ганность нарушений. Это отличительная особенность ДВС-синдрома: даже при развитии локальной патологии в нее в той или иной мере вовлекаются различные органы и системы.

В большинстве случаев ДВС-синдром развивается сразу по не­скольким механизмам. С точки зрения прогноза заболевания и выбо­ра терапии целесообразно выделение преимущественного звена его патогенеза. Например, имеются некоторые различия течения ДВС-синдрома при активации свертывания крови по тому или иному пути. Так, быстронарастающие и тяжелые ДВС-синдромы обычно наблю­даются при активации преимущественно по внешнему пути. Более мягкое течение (подострое, рецидивирующее, хронические ДВС-синд­ромы) характерно при преимущественной активации свертывания крови по внутреннему и тромбоцитарному звеньям.

По течению ДВС-синдромы разделяются на молниеносные, ост­рые, подострые и хронические. В основе этой классификации лежит признак скорости развития геморрагических проявлений ДВС. Ост­рота и выраженность ДВС-синдрома определяются скоростью по­ступления в кровь и количеством активаторов гемостаза. В свою очередь, этот параметр определяется заболеванием-индуктором. Сле­дует сказать, что нередко формы, принимаемые за острые или молни­еносные, в действительности являются финальной стадией нераспоз­нанного латентно протекающего ДВС-синдрома.

Молниеносные формы встречаются при акушерской патологии (эмболия околоплодными водами).

ДВС-синдром острого течения характерен для сепсиса, в том чис­ле после аборта, обширных ожогов и отморожений, массивного краш-синдрома, объемных операций, синдрома массивных гемотрансфузий,


отслойки плаценты, тяжелого гестоза, распада опухоли при ее облу­чении или лечения цитостатиками.

Подострое течение ДВС-синдрома может наблюдаться при всех перечисленных выше состояниях, тяжесть которых менее выражена, а также при тяжелых иммунокомплексных васкулитах: системной красной волчанке, синдроме Гудпасчера, подостром гломерулонеф-рите, геморрагическом васкулите и др.

Рецидивирующие формы ДВС-синдрома сопутствуют тяжелым ре­цидивирующим заболеваниям, главным образом, иммунокомплекс-ным васкулитам и инфекциям. Они характеризуются периодическим нарастанием и стиханием геморрагических проявлений ДВС, что со­ответствует обострению и стиханию самого заболевания.

Хроническое течение ДВС-синдрома встречается в клинике чаще всего. Он может протекать субклинически и долгое время (иногда го­дами) не проявляться геморрагическим синдромом или тромбозами. Однако с прогрессированием заболевания-индуктора появляется ге­моррагический синдром и клиника ДВС приобретает развернутый характер. Хронический ДВС-синдром наблюдается при длительно те­кущем гестозе, невынашивании беременности, сердечной недостаточ­ности, легочном сердце, хроническом гломерулонефрите, хроничес­кой почечной недостаточности, атеросклерозе, ишемической болез­ни, сахарном диабете, гипертонической болезни и др.

Таким образом, во время беременности встречаются все варианты ДВС-синдрома. Вместе с тем, именно беременность показывает, что значение ДВС для клиники гораздо большее, поскольку хронические его формы присущи не только патологии, но и здоровому организму.

При всех вариантах ДВС-синдрома возможны повторные перехо­ды от тромбозов к геморрагиям и наоборот. Это делает условным выделение отдельных стадий процесса по общим коагуляционным па­раметрам. Несмотря на это, в отечественной литературе использует­ся следующая классификация стадий ДВС-синдрома (Мачабели М.С., 1970, 1981; Балуда В.П., 1970; Кузник Б.И., 1971, 1979).

I стадия - гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов.

IIстадия - переходная с нарастающей коагулопатией и тромбоцитопе-
нией, разнонаправленными сдвигами в общих коагуляционных тестах.

 

III стадия - глубокая гипокоагуляция, вплоть до полной несвер­
тываемости крови.

IV стадия - восстановительная (или, при неблагоприятном тече­
нии, фаза исходов и осложнений).

Следует сказать, что эта классификация не учитывает многих важных для правильного ведения больных характеристик и приложи-


ма лишь к острым ДВС-синдромам. Реальную помощь врачу оказы­вает оценка ДВС-синдрома по следующим показателям:

- по состоянию системы гемостаза;

- по наличию и выраженности геморрагии и тромбозов;

- по выраженности и продолжительности гемодинамических нару­
шений;

- по наличию и тяжести поражения других органов-мишеней (почек,
печени, мозга, сердца, кишечника и желудка, надпочечника и гипофиза);

- по степени анемизации (гемоглобин, эритроциты, гематокрит);

- по нарушению электролитного баланса и КЩР.

Таким образом, ДВС-синдром должен быть оценен не только по показателям гемостаза, но и по другим клинико-патогенетическим проявлениям.

Клиника ДВС-синдромовскладывается из симптомов основного заболевания, признаков гемокоагуляционного или смешанного шока (при острой форме), глубоких нарушений всех звеньев системы гемо­стаза, тромбозов и геморрагии, гиповолемии и анемии, метаболичес­ких нарушений, дисфункций и дистрофических изменений в органах.

В целом клинические проявления ДВС-синдромов состоят из сле­дующих признаков: тромботических явлений, геморрагического син­дрома, микроциркуляторных нарушений с дисфункцией внутренних органов, нарушений гемодинамики, анемического синдрома и нару­шения репарации тканей.

Тромботические явления. Спонтанных тяжелых тромбозов круп­ных сосудов, как правило, не наблюдается. Тромбозы происходят в измененных сосудах (тромбофлебит, атеросклеротические поврежде­ния), при местных повреждениях циркуляции (послеоперационная гипо­кинезия в условиях стаза, вызванного эластичным бинтованием). К тромбозам относительно крупных сосудов можно отнести тромбирова-ние брыжеечных артерий с последующим некрозом петель кишечника. Могут наблюдаться тромбозы подключичных и иных венозных катете­ров, артериовенозных шунтов и фистул, нарастание тромбов на искус­ственных клапанах сердца, тромбоэндокардит. Очень частым симпто­мом является образование тромба в пробирке с цитратом натрия при исследовании системы гемостаза. (Это тромбообразование обусловле­но тромбинемией - связывание кальция цитратом натрия не останавли­вает перехода фибриногена в фибрин под действием тромбина).

Геморрагический синдром. Это частое, но далеко не обязательное проявление ДВС-синдрома. В небольшом проценте случаев он возни­кает при острых формах в фазу гипокоагуляции (хотя нередко гемор-


рагии регистрируются в I и II стадиях ДВС). Различают распростра­ненный геморрагический синдром и кровотечения локального типа. Первая группа геморрагии связана с общими сдвигами системы ге­мостаза и характеризуется появлением как спонтанных кровоподте­ков, так и синяков вокруг мест инъекций или в местах пальпации, в подкожной и забрюшинной клетчатке, носовых, желудочно-кишеч­ных, легочных и почечных кровотечений, кровоизлияний в различ­ные органы (мозг и его оболочки, сердце, надпочечники, легкие, мат­ку и др.), диффузным пропотеванием крови в брюшную и плевраль­ные полости, иногда - в перикард. Из этого набора различных гемор­рагии у каждого больного преобладают то одни, то другие.

К кровотечениям локального типа относятся геморрагии из ран, возникающие в связи с травмами и хирургическими вмешательствами, послеабортные и послеродовые маточные кровотечения, профузные ге­моррагии из остро возникших (шоковых, гипоксических) язв желудка или двенадцатиперстной кишки, гематурия вследствие инфаркта поч­ки и т.д. Важно, что эти кровотечения связаны не только с общими на­рушениями гемостаза, но и с местной органной патологией, которая должна быть учтена при проведении комплексной терапии. Например, частое сочетание ДВС-синдрома с атонией матки требует помимо ге-мостатической терапии применения воздействий, которые восстанав­ливают контрактильность матки, при кровотечении из острых язв же­лудка - применения локального гемостаза через фиброгастроскоп.

Микроциркуляторные нарушения. Они связаны с микротромбирова-нием в токе крови и оседанием этих сгустков в мелких кровеносных со­судах. В результате запустевает периферический кровоток, нарушается оксигенация тканей, снижаются функции внутренних органов. В первую очередь страдают те органы, которые наиболее зависимы от притока крови с кислородом и энергетическими ресурсами. Чрезвычайно часто таким органом являются легкие. Развивается картина легочно-циркуля-торной недостаточности - цианоз, одышка, снижается, а затем повыша­ется рСО2 в артериальной крови, возникают интерстициальный отек, ин­фаркты легкого и другие признаки "шокового легкого" с частым разви­тием дистресс-синдрома. Интенсивная трансфузионная терапия, приме­няемая при ДВС-синдроме, нередко усугубляет эти нарушения, увеличи­вая накопления в интерстиции воды, натрия и альбумина.

Острая почечная недостаточность - второе по частоте органное по­ражение при ДВС-синдроме. Проявляется она снижением диуреза вплоть до полной анурии, появлением белка в моче, цилиндров, эритро­цитов, нарушениями водно-электролитного баланса и кислотно-щелоч-


ного равновесия, позже - нарастанием уровня креатинина, а затем -мочевины и остаточного азота. Типичными формами развития ДВС по почечному пути являются гемолитико-уремический синдром и все виды острого внутрисосудистого гемолиза. Более тяжело протекают комбинированные формы - шоковое легкое с острой почечной недо­статочностью или почечная и печеночная недостаточность (гепато-ренальный синдром).

Реже возникают поражения печени, которые могут проявляться различ­но: от трансаминаземии, характеризующей повреждение гепатоцитов, до тяжелой желтухи со снижением белковосинтетической функции печени.

К часто и тяжело поражаемым органам-мишеням относятся желу­док и кишечник. Для них характерно появление множественных ге­моррагии на слизистых с развитием острых эрозий и язв. Вследствие этого возникают профузные повторяющиеся кровотечения, дающие высокую летальность (от 35 до 65%). Поражение кишечника играет важную роль в необратимости интоксикации и шокового состояния вследствие не только кровотечений, но и пареза, отторжения ворси­нок и массивного аутолиза.

Более рефрактерен к микроциркуляторным нарушениям головной мозг, но и здесь тромбозы и геморрагии дают разнообразную симптома­тику: от головной боли, головокружения, спутанности сознания и обмо­рочных состояний до типичных инсультов, явлений менингизма и т.д.

Поражения надпочечников и гипофиза, приводящие к картине ос­трой надпочечниковой недостаточности (затяжной коллапс, понос, рвота, электролитные нарушения, обезвоживание) и к несахарному мочеизнурению, наблюдаются в основном при ДВС-синдромах септи­ческого и шокового генеза. Они связаны либо с тромбозом сосудов, питающих эти железы, либо с кровоизлияниями в них.

Мышечная ткань и кожа менее всего подвержены микроциркуля­торным нарушениям, хотя в тяжелых случаях и в них наблюдаются дистрофические изменения.

Нарушения гемодинамики. Микротромбирование, развивающееся в короткие сроки, приводит к полной блокаде микроциркуляции, в резуль­тате чего кровь сбрасывается по артериоло-венулярным шунтам. В на­чальной гиперкинетической (гипердинамической) фазе преобладает спазм артериол с централизацией кровообращения, нормальным или повышен­ным уровнем артериального давления (усиленная продукция ренина). По­зднее пульс становится малым, развивается парез микрососудов с явлени­ями стаза, снижаются артериальное давление и пульсовое давление - на­ступает фаза централизации кровообращения (гиподинамическая).


В то же время при ДВС-синдроме имеются условия и для поддер­жания спазма периферических сосудов и артериальной гипертензии. Это повышение вязкости крови, содержащей большое количество фибрин-мономеров, потерявших способность к деформации эритроци­тов. Для некоторых видов шока (анафилактический, при кровотече­ниях) характерна иная картина, при которой имеется начальное "за-пустевание" сосудистого русла с бледностью, нитевидным пульсом, падением артериального и центрального венозного давления.

Анемический синдром. В его основе лежит внутрисосудистый механи­ческий гемолиз в сочетании с кровоточивостью. При тяжелых кровотече­ниях возникает острая постгеморрагическая анемия, которая вначале не сопровождается снижением концентрации гемоглобина, а лишь уменьше­нием объема циркулирующей крови. Затем по мере лечения развивается картина анемии со снижением количества эритроцитов и гемоглобина.

Внутрисосудистый гемолиз обычно не носит стремительного ха­рактера. Связанная с ним анемизация с высоким ретикулоцитозом от­мечается обычно через несколько суток. Дополнительное значение в развитии анемии может иметь накопление в крови ингибитора эрит-ропоэза (при почечной недостаточности), появление антиэритроци-тарных антител, которые возникают через 7-10 дней от начала забо­левания и, возможно, связаны с повторными гемотрансфузиями.

Нарушение репарации тканей. Ведущую роль в образовании руб­ца на месте повреждения играет фактор роста соединительнотканных структур. При его недостатке нарушается репарация тканей и рубец не образуется, а при его избытке резко активируются процессы обра­зования соединительной ткани. В первом случае отмечаются плохое заживление раневых поверхностей, нагноительные процессы в ранах (здесь имеет первостепенное значение нарушение микроциркуляции). Во втором случае развиваются келлоидные рубцы, активно идет про­цесс фиброза структур внутренних органов и сосудистой стенки.

Фактор роста соединительнотканных структур выделяется тром­боцитами при их активации. Этот фактор стимулирует миграцию макрофагов, гладкомышечных клеток и фибробластов. Макрофаги сами являются активными участниками процесса свертывания, по­скольку в них синтезируются многие факторы свертывания крови, в том числе тканевой тромбопластин. Макрофаг является ключевой клеткой, переключающей иммунный ответ на активацию свертыва­ния. Таким образом, как избыточное образование соединительной ткани, так и недостаточность рубцевания в значительной мере обус-


ловлены ДВС-синдромом с активацией тромбоцитарно-макрофа-гальных взаимоотношений и нарушением микроциркуляции.

Наличие того или иного синдрома и его выраженность в значи­тельной степени варьируют при различных формах ДВС. Так, при молниеносной форме на первый план выходит тяжелый геморраги­ческий синдром, развивающийся в течение десятков минут (профуз-ное маточное или желудочно-кишечное кровотечение). Лишь купиро­вав их, обнаруживают выраженные микроциркуляторные расстрой­ства, сопровождающиеся острой почечной, печеночной, легочной не­достаточностью, изъязвлением слизистых.

При острых формах ДВС-синдрома в клинике также превалирует кровоточивость, однако ее выраженность не столь значительна. Ост­рые формы проявляются вначале кровотечениями носовыми, десне-выми, из мест инъекций, позднее появляются желудочно-кишечные. Маточные кровотечения относительно редки и отчасти связаны с ло­кальными причинами (недавние роды, гинекологические вмешатель­ства). Микроциркуляторные нарушения играют значительную роль: развивается полиорганная недостаточность и картина шока. Неред­ко именно эти явления выходят на первое место при остром течении ДВС-синдрома (бактериальный шок, ожоговый шок и др.). В этих случаях уже к концу первых суток появляется почечная, печеночная, легочная недостаточность. При острых формах резко выражен ане­мический синдром, нарушается репарация тканей. Появление тром­бов и гематом способствует развитию инфекционных осложнений.

Подострые формы протекают со значительно менее выраженной клиникой, хотя имеются все перечисленные нарушения. То есть ост­рые и подострые формы различаются между собой массивностью па­тологических процессов.

Рецидивирующие формы ДВС-синдромов характеризуются отно­сительной "мягкостью" клинических проявлений: необильные десне-вые и носовые кровотечения, геморрагический гастрит, синяки на коже в период обострения и практически полное исчезновение гемор­рагического синдрома в период ремиссии. Микроциркуляторные на­рушения носят незначительно выраженный характер и не сопровож­даются тяжелыми функциональными расстройствами (хотя известно, что иногда обострение, например, системной красной волчанки мо­жет сопровождаться развитием острой почечной недостаточности).

Хронический ДВС-синдром вначале протекает практически бес­симптомно, его можно обнаружить только с помощью лабораторных исследований. Однако с нарастанием тяжести заболевания-индуктора


постепенно начинает клинически проявляться ДВС-синдром. Напри­мер, при хронической почечной недостаточности вначале имеются незначительные геморрагические проявления или полное их отсут­ствие. С прогрессированием почечной недостаточности появляется тяжелый геморрагический синдром (носовые, десневые, желудочно-кишечные, маточные и др. кровотечения), тромботические наруше­ния (тромбозы шунтов, фистул, диализаторов). В терминальном со­стоянии нередко наблюдается картина, напоминающая шок.

Сходная закономерность течения ДВС имеется при нормальном геста-ционном процессе. Почти на всем его протяжении клинические проявле­ния ДВС отсутствуют. Однако лабораторные исследования выявляют по­степенное снижение к родам функций органов у матери (сердца, легких, печени, почек и др.), изменения гемодинамики, эритроцитарные наруше­ния, снижение гемоглобина, разрастание соединительной ткани в матке. Локальный геморрагический синдром возникает в родах и после них.

Микроциркуляторные нарушения при хроническом течении ДВС-синдрома играют значительную роль в прогрессировании самого за­болевания. Концентрация активированных тромбоцитов и факторов роста приводит к склеротическим процессам в органах и дальнейше­му снижению их функций. С нарушениями микроциркуляции можно связать и развитие таких частых осложнений, как рефрактерность к обычной терапии (рефрактерный к диуретикам отечно-асцитический синдром при сердечной недостаточности, рефрактерная гипертензия). Коррекция микроциркуляторных нарушений в этих случаях приво­дит к исчезновению рефрактерности.

Подводя итог клиническим проявлениям ДВС-синдромов, обратимся к беременности. В физиологии является общепризнанным положение о сходных механизмах развития как заболеваний, так и процессов здоро­вого организма. Беременность подтверждает это положение, поскольку общим звеном развития нормальной беременности и гестоза является ДВС-синдром (хотя варианты его течения и тяжесть проявлений различ­ны). ДВС-синдром может возникнуть при любом заболевании. Это по­зволяет предполагать существование общего эндогенного механизма, который обусловливает одинаковые звенья развития процессов, и в час­тности ДВС-синдром, как в норме, так и при патологии.

Диагностика ДВС-синдрома. Различают методы клинической и лабораторной диагностики ДВС-синдрома. Среди последних целесо­образно рассмотреть методы, подтверждающие диагноз ДВС-синдро­ма, методы, позволяющие оценить его тяжесть, и методы, необходи­мые для оптимизации терапии и контроля за течением процесса.


Клиническая диагностика строится на выявлении признаков, ха­рактерных для ДВС-синдромов.

- Определение типа кровоточивости. Для ДВС-синдромов харак­
терен смешанный петехиально-гематомный тип кровоточивости (пете-
хии указывают на вовлечение в процесс тромбоцитарного звена, а ге­
матомы - плазменного звена). Характерны множественные источники
кровотечения, часто без локальных механических повреждений. Пато-
гномоничным признаком является кровотечение из мест инъекций.

- Сочетание геморрагического синдрома с тромботическими реак­
циями.

- Развитие тромбозов и геморрагии на фоне заболевания, извест­
ного как индуктор ДВС-синдрома.

- Развитие острой моно- или полиорганной недостаточности.

- Наличие признаков шока.

Лабораторные методы диагностики ДВС-синдрома. Методы, подтверждающие диагноз:

- снижение количества тромбоцитов в крови,

- повышение спонтанной агрегации тромбоцитов,

- повышение тромбоцитарных факторов крови (3-й и 4-й пласти­
ночный факторы),

- повышение продуктов деградации фибриногена/фибрина (ПДФ),

- положительные паракоагуляционные пробы, выявляющие ра­
створимые комплексы мономеров фибрина (РКМФ),

- повреждение и фрагментация эритроцитов,

- снижение антитромбина III.

Установлено, что наиболее информативна совокупность повышения ПДФ и тромбоцитопении. Вероятность ошибки при наличии этих двух при­знаков составляет всего 2,5%. Надежность распознавания еще более возра­стает, если помимо этих двух признаков имеются и положительные парако­агуляционные тесты. При отсутствии тромбоцитопении ту же степень на­дежности дает совокупность трех тестов: повышение ПДФ, тромбоцитар­ных факторов и положительные паракоагуляционные тесты. Если отрица­тельны паракоагуляционные тесты, то совокупность четырех признаков (повышение ПДФ и тромбоцитарных факторов при снижении антитромби­на Ш и фибриногена) позволяют подтвердить диагноз ДВС-синдрома.

Методы, указывающие на тяжесть ДВС-синдрома и определяю­щие глубину "синдрома потребления":

- снижение уровня тромбоцитов,

- снижение уровня антитромбина III,

- снижение уровня плазминогена.


Тесты, направленные на оптимизацию терапии:

- уровень антитромбина III,

- уровень плазминогена,

- уровень ПДФ и РКМФ,

- агрегация тромбоцитов,

- уровень фактора Виллебранда.

При молниеносных и острых формах ДВС диагноз часто устанавлива­ется лишь на основании оценки причинно-следственных связей между забо­леванием-индуктором и развитием геморрагического синдрома. В экстрен­ных случаях часто не остается времени на лабораторное подтверждение диагноза ДВС, т.к. нужно немедленно начинать лечение. Такая ситуацион­ная диагностика оправдана во всех случаях, когда развивающиеся ослож­нения (кровотечения, органная недостаточность) угрожают жизни.

Более "мягкое" течение ДВС-синдрома позволяет провести лабора­торные исследования. Их объем определяется возможностями лечебного учреждения. Наиболее доступны исследования феномена фрагментации эритроцитов и подсчет количества тромбоцитов. Эти методы косвенно подтверждают диагноз и дают возможность сориентироваться в степени выраженности процесса ДВС. Тромбоцитопения редко бывает значитель­ная: ниже 50 000-80 000. При таком и более высоком уровне тромбоци­тов при ДВС наблюдается выраженная кровоточивость. В то время, как при аутоиммунной тромбоцитопении уровень тромбоцитов бывает значи­тельно более низким, а кровоточивость выражена незнач



mylektsii.ru - Мои Лекции - 2015-2020 год. (0.124 сек.)Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав Пожаловаться на материал