Студопедия

Главная страница Случайная страница

КАТЕГОРИИ:

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника






РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ СУБАРАХНОИДАЛЬНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИИ




Под распространенностью субарахноидальных кровоизлияний понимают их суммарную площадь на поверхности всех отделов головного мозга. Распространенность субарахноидальных кровоизлияний изучена в зависимости от вида, типа, силы, кратности и способа травматического воздействия, вида тупой травмы, возраста, сроков наступления смерти после травмы, нарушения герметичности черепа, наличия и характера сопутствующих повреждений [Попов В. Л., 1980]. Приводим эти данные.

При концентрированном ударе, сдавлении головы и травме ускорения средние показатели общей площади субарахноидальных кровоизлияний (ОПСК) составили соответственно 107,8±34,3 см²; 87,07±18,3 см² и 232±15,5 см² Преобладание средних показателей ОПСК при травме ускорения оказалось статистически значимым по отношению к средним показателям ОПСК при концентрированном ударе (р<0,01) и сдавлении головы (р<0,01). Это различие нашли свое объяснение при оценке распределения (структуры) наблюдений в зависимости от величины ОПСК. Так, наблюдения с ОПСК менее 50 см² в концентрированного удара составили 63%, при сдавлении головы— 46%, а при травме ускорения—только 18%. В то же время наблюдения с ОПСК более 300 см² при травме ускорения имели место в 30% всех случаев этой группы, при концентрированном ударе—в 13,6%, а при сдавлении головы— отсутствовали вовсе.

При травме головы, сопровождавшейся переломами черепа, средний показатель ОПСК составил 250 см², а при сохранении черепа—106 см². Это различие статистически достоверно (р<0,01). При травме головы, сопровождавшейся повреждениями твердой оболочки головного мозга, средний показатель был равен 310 см², а при сохранении ее целостности 193 см². Это различие также оказалось статистически значимым (р<0,01). При травме головы, сопровождавшейся нарушением герметичности полости черепа, средний показатель был равен 336 см², а в тех случаях, когда травматическое воздействие не приводило к сообщению полости черепа с внешней средой, — 202,0 см². И здесь различие было статистически достоверным (р<0,01). В указанных трех сравниваемых парах установленное различие нашло свое отражение при сопоставлении распределения наблюдений в зависимости от величины ОПСК. При этом оказалось, что наблюдения с ОПСК более 300 см² чаще встречались при более тяжелой черепно-мозговой травме: при наличии переломов черепа, при повреждениях твердой оболочки головного мозга и при нарушении герметичности полости черепа. В этих же группах реже встречались наблюдения с субарахноидальными кровоизлияниями площадью 199 см². Обратное соотношение имело место при сохранении целостности костей черепа, твердой оболочки головного мозга герметичности полости черепа.



Приведенные данные косвенно указывают на зависимость общей площади субарахноидальных кровоизлияний от силы травматического воздействия. В литературе также имеются указания на научные работы, целью которых было установления зависимости между объемом внутричерепных кровоизлияний и силой травматического воздействия.

О. Ф. Салтыкова и соавт. (1967) приводят экспериментальные данные (опыты на трупах без использования аппарата искусственного кровообращения), из которых следует, что обширность субарахноидальных кровоизлияний увеличивается по мере возрастания силы травмирующего удара. Так, при скорости соударения 2,4 м/с и силе 2361,8 Н они получали субарахноидальные кровоизлияния площадью 1х1,5 см и 2х2,5 см, а скорости 7,2 м/с и силе 16170 Н—5 Х З см. Эти данные имеют лишь относительное значение и могут быть сопоставлены лишь в пределах проведенных опытов, свидетельствуя о том, что при более сильном ударном воздействии возникают большие по площади субарахноидальные кровоизлияния. Вместе с тем полученные в этих экспериментах размеры площади субарахноидальных кровоизлияний не сопоставимы с практическим материалом, отличающимся различным временем переживания наличием сопутствующих повреждений, патологии и др. Даже в случаях изолированных черепно-мозговых травм, заканчивающихся смертью на месте происшествия, площадь субарахноидальных кровоизлияний колеблется в больших пределах, нередко достигая нескольких сот квадратных сантиметров. F.Unterharnscheidt (1963) обнаруживал небольшие первично-травматические субарахноидальные кровоизлияния в прижизненных экспериментах на собаках и кошках при скорости травмирующего предмета в момент соударения 8,3—9,4 м/с. Эти данные соответствуют выводам Н. А. Цветаевой (1969), сделанным на основании изучения секционного материала о том, что интенсивность субарахноидальных кровоизлияний прямо пропорциональна силе травматического воздействия. Н. А. Цветаева (1969), В. Е. Локтев и О. А. Ромодановский (1970) отмечают, что субарахноидальные кровоизлияния более выражены при травме ускорения.



А. П. Громов, Б. А. Прудковский, О. А. Ромодановскип и соавт. (1971) в эксперименте на трупах установили, что при падении на затылок и ударе о землю субарахноидальные кровоизлияния возникают на границе лобных и теменных долей при силе удара 3822 Н и времени соударения 0,02—0,035 с, при ударе о деревянную основу—соответственно 5292 Н и 0,01— 0,017 с, при ударе о кирпич —12936 Н и 0,007—0,009 с. К этим данным, по-видимому, надо относиться с определенной осторожностью, поскольку локализация субарахноидальных кровоизлияний на выпуклой поверхности мозга не является типичной или хотя бы часто встречающейся при исследовании секционного материала. Возможно, это обстоятельство могло быть связано с особенностями условий эксперимента.

Для уточнения характера влияния силы травматического воздействия на распространенность субарахноидальных кровоизлияний нами, используя критерии А. П. Громова и др. (1967—1975), материал был распределен в зависимости от степени повреждения костей черепа и был рассмотрен в двух крайних группах: группа относительно слабого травматического воздействия (наблюдения с сохраненной целостью костей черепа и наблюдения с наличием единичной трещины в пределах одной кости черепа) и группа относительно сильного травматического воздействия (наблюдения с переломами двух или трех черепных ямок и овода черепа, переломы трех черепных ямок). Группы условно обозначены как группы «слабого» и «сильного» удара. Средние показатели ОПСК при «слабом» и «сильном» ударе составили соответственно 163,5 ± 24,8 см² и 354,0±37,О см² со статистически значимым подтверждением установленного различия (р<0,01). При «слабом» ударе доля наблюдений с ОПСК менее 99 см² составила 44% всех случаев этой группы, а при «сильном» ударе—только 10%. В то же Наблюдения с ОПСК более 300 см² при «сильном» ударе составили 52%, а при «слабом» ударе—лишь 18%. Это различие оказалось статистически существенным (р<0,01). Общая площадь субарахноидальных кровоизлияний при различных типах травматического воздействия составила: при 1 типе 270±26 м², при 2 типе—257±85 см² при 3 типе—158±25 см² при 4 типе—277±62 см², при 5 типе—100±32 см². Сравнение средних показателей ОПСК показало статистически значимое преобладание ОПСК при 1, 2 и 4 типах травматического воздействия по сравнению с ОПСК при 3 типе (соответственно р<0,01 и р<0,05). В сравниваемых группах отмечена статистически значимая разница доли наблюдений с ОПСК менее 99 см²: при 3 типе травматического воздействия такие наблюдения составили 42% всех случаев этой этой группы, а при 1, 2 и 4 типах соответственно 18%; 30,5% и 25% . При 5 типе доля таких наблюдений составила 70%. Выявленное преобладание ОПСК при 1, 2 и 4 типах травматического воздействия вероятнее всего связано с тем, что для этих типов характерно преимущественное расположение субарахноидальных кровоизлияний на лобных долях (1 и 2 типы) или лобных и теменных долях (4 тип), т. е. тех долях, которые имеют наибольшую площадь поверхности в сравнении с другими долями, в частности, с височными, на поверхности которых в основном локализуются субарахноидальные кровоизлияния при 3 типе травматического воздействия.

Сопоставление величины ОПСК в разные сроки наступления смерти после травмы позволило выявить следующие особенности. Средние показатели ОПСК оказались: при смерти на месте шествия—205,6 ± 21,0 см² в первые 2 ч после травмы— 13:41,6 см²; в период 3—-6 ч—313,4±66,6 см², в период 7-24 ч— 459,4±80,6 см²; на 1—3-й сутки—180,7±39,6 см² 1—-6-е сутки—187,2±43,8 см², на 7-е сутки и позднее— 179,8±38,0 см². Можно заметить увеличение средних показателей ОПСК в течение 1-х суток от 205,6±21,0 см' до 459,4± 80,6 см², снижение и стабилизацию этих показателей—на 2-3 сутки и позднее. Эта тенденция особенно четко проявилась при сопоставлении частоты наблюдений с ОПСК 100 см² и более: при смерти на месте происшествия такие наблюдения составили 6% всех случаев этой группы, при смерти в первые 2 часа после травмы—72%, 3—6 ч—91%, 7—24 ч—100%, на 2 сутки и позднее—71%. Можно допустить, что постепенное нарастание величины ОПСК в 1-е сутки после травмы связано с продолжающимся в этот период кровотечением в субарахноидальное пространство. Косвенным подтверждением этого положения могут быть весьма близкие по значению средние показатели ОПСК в течение всего последующего посттравматического периода, что, в свою очередь, может свидетельствовать о стабилизации распространения субарахноидальных кровоизлияний в связи с возможным прекращением кровотечения.

В. Г. Науменко (1966) справедливо отметил, что травму головы не следует рассматривать в отрыве от повреждений других частей тела. Однако в судебно-медицинской литературе до сих пор этому вопросу уделяется недостаточное внимание. Так лишь 3. Ф. Симушина (1973), не упоминая о субарахноидальных кровоизлияниях, обратила внимание на то, что внутричерепные кровоизлияния бывают менее выраженными в тех случаях, когда травме головы предшествуют повреждения других частей тела. В 1977 г. нами опубликована работа, в которой дается оценка общей площади субарахноидальных кровоизлияний при изолированной черепно-мозговой травме, а также при сочетанной травме головы и других частей тела.

При исследовании зависимости распространенности субарахноидальных кровоизлияний от наличия и характера сопутствующих повреждений были установлены следующие средние показатели ОПСК: при изолированной черепно-мозговой травме и травме головы в сочетании с повреждениями только мягких тканей других частей тела (1 группа)—276±32 см², при ЧМТ в сочетании только с переломами костей скелета (2 группа) — 251 ±31 см² при ЧМТ в сочетании только с обширными кровоизлияниями в мягкие ткани туловища и конечностей, а также—в забрюшинную клетчатку (3 группа)—169±23,6см² при ЧМТ в сочетании с повреждением внутренних органов (4 группа)—141,0± 16,7 см². Статистически значимой разницы в показателях смежных групп не выявлено. В то же время установлена существенность различий между средними показателями ОПСК 1 и 4 групп (р<0,01), а также в целом—при изолированной и сочетанной травме (р<0,01). Сравнительный анализ распределения наблюдений в зависимости от величины ОПСК показал, что в 1 и 2 группах реже всего встречаются наблюдения с ОПСК менее 99 см² (соответственно 29% и 16% от общего числа наблюдений в группе, в то время как в 3 и 4 группах—соответственно 33% и 47%), в 3 и 4 группах реже всего встречаются наблюдения с ОПСК более 300 см² (соответственно 9% и 15% от общего числа наблюдений в группе, в то время как в 1 и 2 группе—соответственно 43% и 28%). Приведенные данные показывают, что по мере возрастания тяжести сопутствующих повреждений увеличивается число наблюдений с относительно небольшой (менее 99 см²) ОПСК и уменьшается число наблюдений с субарахноидальными кровоизлияниями, имеющими значительную общую площадь (300 см² и более). Поскольку тяжелые и обширные повреждения, как правило, сопровождаются значительной кровопотерей, можно допустить, что основным объяснением установленного факта может быть влияние на распространенность субарахноидальных кровоизлияний величины кровопотери из внечерепных источников. введенные данные убедительно показывают, что ОПСК является количественным критерием, способным отразить степень влияния самых разнообразных факторов на распространенность этого вида внутричерепных геморрагии. В то же время использование этого показателя к настоящему времени еще не позволяет установить влияние на распространенность субарахноидальных кровоизлияний числа ударов по голове, возраста, травматического воздействия и основных видов тупой (падение с высоты и транспортная травма).

 


mylektsii.ru - Мои Лекции - 2015-2019 год. (0.005 сек.)Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав Пожаловаться на материал