Студопедия

Главная страница Случайная страница

КАТЕГОРИИ:

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника






ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ 2 страница





 

Рис.3.4.Латеральная стенка глазни­цы. Расположение линии перелома (АБ) при переломе верхней челюс­ти по Ле Фор I.

1 — лобная кость; 2 — скуловая кость (глазничная поверхность); 3 — большое крыло и клиновидный отросток клино­видной кости; 4 — верхняя челюсть; 5 — нижнеглазничная щель; 6 — верх­неглазничная щель.

 

 

тикальное положение верхняя челюсть опускается, лицо удли­няется и энофтальм нарастает вследствие увеличения объема орбиты. Субъективно это сопровождается усилением диплопии, а объективно — смещением глазных яблок вниз и расширени­ем глазной щели. Больной, пытаясь устранить диплопию, зак­рывает один глаз ладонью или подводит палец под глазное яб­локо, приподнимая его. При смыкании зубов глазные яблоки перемещаются кверху, глазная щель суживается, а двоение в гла­зах уменьшается. Возвращение больного в горизонтальное по­ложение сопровождается уплощением лица и изменением при­куса, уменьшением диплопии.

Пальпаторно можно определить костный выступ или про­вал тканей между носовой частью лобной кости и лобным отростком верхней челюсти и носовыми костями, а также в зоне скулолобного шва (верхненаружного угла глазницы). Ощу­щается костная ступенька в области скуловых дуг. Изредка в области корня носа может определяться крепитация, вызван­ная воздушной эмфиземой. В случае повреждения глазничного нерва (п. ophthalmicus) снижается или исчезает болевая чув­ствительность кожи в области лба, верхнего века, внутреннего и наружного углов глазной щели.

При обследовании рта обращают внимание на соотношение зубных рядов. Выявляется открытый прикус вследствие контакта только моляров. Однако возможны и другие варианты взаимо­отношения зубных рядов, что зависит от степени смещения отломившегося фрагмента в сторону, назад и вниз и от ис-


Рис.3.5. Перелом верхней челюсти по Ле Фор I. Видно кровоизлияние в

мягкие ткани периорбитальной зоны с обеих сторон (симптом очков).

Выраженный отек мягких тканей лица.

ходного прикуса больного (ортогнатический, прямой, прогени-ческий, перекрестный и др.). При максимальном открывании рта расстояние между верхними и нижними резцами меньше, чем в, норме, вследствие смещения верхней челюсти вниз. Открывание рта может сопровождаться болезненностью в области верхней че­люсти из-за ее опускания вниз. Мягкое небо смещено кзади и вниз, его язычок касается корня языка и задней стенки глотки.


При надавливании на крючок крыловидного отростка кли­новидной кости, твердое небо или последние моляры возни­кает болезненность по ходу предполагаемой щели перелома (положительный симптом нагрузки). Несильное и длительное (1 мин) надавливание на твердое небо вверх вызывает укоро­чение средней зоны лица, сужение глазных щелей и сморщи­вание кожи у корня носа. При захватывании альвеолярного отростка пальцами правой руки и осторожном покачивании костного фрагмента в переднезаднем направлении удается II пальцем левой руки, помещенным на места выявленных кост­ных ступенек, определить синхронную подвижность в лобно-носовой и лобно-скуловой областях и по протяжению скуло­вой дуги. Если такие ступеньки не были установлены, при покачивании верхней челюсти необходимо обследовать II паль­цем левой руки надпереносье, все края орбиты и скуловую дугу. Обнаружение патологической подвижности верхней челюсти яв­ляется прямым доказательством ее перелома.



Иногда дополнительно происходит перелом в сагиттальной плоскости, т. е. разъединение верхней челюсти на две полови­ны. Линия перелома никогда не проходит по среднему шву, а располагается параллельно ему. У таких больных могут быть обнаружены либо кровоизлияние на твердом небе вдоль сред­ней линии и костная ступенька, либо рваная рана слизистой оболочки твердого неба и небольшая щель между отломками латеральнее средней линии, ведущая в нос, либо широкая рана, напоминающая врожденную расщелину твердого неба, через которую видна полость носа. При перкуссии зубов верхней челюсти слышен тупой звук.

При переломе верхней челюсти по верхнему типу довольно часто повреждается зрительный нерв, который проходит в зри­тельном канале, расположенном между телом и малыми кры­льями клиновидной кости. Проявляется это снижением остро­ты зрения, иногда выпадением полей зрения при поражении части волокон зрительного нерва. Через верхнюю глазничную щель проходят глазодвигательный (III), блоковый (IV), отводящий нервы (VI), глазничный (ветвь тройничного нерва). В связи с этим больной может или частично открывать глаз, или совсем не открывать его; возможны расходящееся косоглазие (поражение ствола III пары), ограничение движений глазного яблока вниз и кнаружи, диплопия при взгляде под ноги (поражение IV пары), сходящееся косоглазие и двоение в горизонтальной плоскости (поражение VI пары), нарушение болевой чувствитель­ности кожи в области верхнего века, наружного и внутреннего угла глазной щели, кожи лба (поражение глазничного нерва). При обследовании больных с переломом верхней челюсти по Ле Фор I необходимо участие невропатолога и нейрохирурга.




 
 


В клинической практике имеются наблюдения, когда верх­няя челюсть выламывается единым блоком с лобной костью (Billet, Vigneul, M.Б.Швырков). В этом случае линия перелома прохо­дит не в месте соединения лобного отростка верхней челюсти с новой частью лобной кости, а в области соединения лобной кости с теменной, т.е. в зоне лобно-теменного шва. Затем она спускается вниз к чешуе височной кости или по большому крылу клиновидной кости и, пройдя позади крыловидных от­ростков этой кости и рваное отверстие, заканчивается в обла­сти соединения клиновидной кости с затылочной. Обязатель­но ломаются скуловые дуги. Этот перелом, как правило, дву­сторонний, и линия перелома проходит почти симметрично. При обследовании такого больного также отмечается выражен­ный отек лица. При покачивании верхней челюсти за альвео­лярный отросток обнаружить патологическую подвижность во

Рис.3.6. Рентгенограмма черепа в боковой проекции. Перелом верхней

челюсти по Ле Фор I. Видна линия перелома в области лобно-носового

и лобно-скулового швов, а также турецкого седла.


всех типичных местах не удается. Ее находят в области лобно-теменного шва и скуловой дуги. Там же обнаруживают кост­ную ступеньку. Большого смещения верхней челюсти вниз не происходит, нарушение прикуса незначительное.

На рентгенограмме лицевых костей можно установить нару­шение целости костной ткани в области корня носа, скуловой дуги, большого крыла клиновидной кости и лобно-скулового сочленения, а также понижение прозрачности верхнечелюст­ных и клиновидных пазух. На боковой рентгенограмме могут быть обнаружены признаки перелома тела клиновидной кости (рис.3.6). У некоторых больных отмечается пневмоцефалия — скопление воздуха в передней черепной ямке.

3.2.2. Перелом верхней челюсти по Ле Фор II (средний тип)

Рис.3.7. Перелом верхней челюсти по Ле Фор а — вид спереди; б — вид сбоку.

Линия перелома проходит через место соединения лобного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной кости по внутренней стенке глазницы до нижнеглазничной щели. Далее распространяется кпереди по нижней стенке глазницы до под­глазничного края, пересекая его или по скуловерхнечелюст-ному шву, или рядом с ним. Затем идет вниз и кзади по пере­дней поверхности верхней челюсти, распространяясь на кры­ловидный отросток клиновидной кости (иногда на границе его верхней и средней трети) (рис.3.7). Ломается перегородка


 




носа в горизонтальной плоскости. Линия перелома может прой­ти непосредственно по подглазничному каналу и через под­глазничное отверстие с существенным повреждением подглаз­ничного нерва. Если линия перелома пересекает скуловую кость, возможно повреждение скулового нерва.

В случае перелома по Ле Фор 11 верхняя челюсть с костями
носа отламывается от скуловых костей. При этом в большей
или меньшей степени происходит перелом лобной, решет­
чатой, тела клиновидной, слезной и небной костей глазнич­
ной поверхности скуловой кости. Поэтому и в данном слу­
чае можно говорить не только о переломе верхней челюсти,
но и о переломе других рядом с ней расположенных кос­
тей, в том числе принимающих участие в образовании ос­
нования черепа (см. рис.3.2; 3.3; 3.8). Т

Существующие в литературе термины «челюстно-лице-вое разъединение» и «суборбитальный перелом» в известной

Рис.3.8. Нижняя стенка глазницы, вид сверху. Расположение линии пе-' релома (АБ) при переломе верхней челюсти по Ле Фор II.

1 — верхняя челюсть (глазничная поверхность); 2 — носовая кость; 3 — решет­чатая кость; 4 —• скуловая кость (глазничная поверхность); 5 — небная кость (глаз­ничный отросток); 6 — клиновидная кость; 7 — нижнеглазничная щель.


мере отражают суть перелома верхней челюсти по данному типу.

Следует помнить, что, помимо типичного расположения линий перелома по Ле Фор II, возможен перелом в сагитталь­ной плоскости, т.е. щель перелома проходит через твердое небо. Известно, что верхние челюсти срастаются в эмбриональном периоде и только небными отростками. Такой перелом не столько опасен для больного, сколько значительно осложняет закрепление отломков челюсти. Клиническое проявление его описано выше. При переломе поЛе ФорII всегда существует вероятность перелома основания черепа исопутствующих по­вреждений головного мозга, что во многом зависит от направ­ления линии перелома и ее расположения в зоне костей, об­разующих основание черепа. Частота повреждения решетчатой кости обусловлена не только тем, что она принимает участие в образовании медиальной стенки глазницы, но еще и пото­му, что решетчатая вырезка лобной кости, в зоне которой про­ходит линия перелома, задним своим краем соединяется с про­дырявленной пластинкой этой кости.

Больные могут предъявлять жалобы на боль в области вер­хней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов и пере­жевывании пищи; ощущение инородного тела в горле, позы­вы на рвоту; затрудненное дыхание через нос; иногда двоение в глазах; онемение кожи в подглазничной области и верхней губы, нижнего века, крыла и кожной части перегородки носа; онемение резцов, клыков, премоляров и слизистой оболочки альвеолярного отростка с вестибулярной стороны в пределах этих зубов; иногда снижение или потерю обоняния в случае разрыва или ущемления обонятельных нитей (fild olfactoria), проходящих через отверстия продырявленной пластинки решет­чатой кости.

При повреждении (сплющивании) носослезного канала могут появиться жалобы на слезотечение, что подтверждается при объективном исследовании. Конфигурация лица изменена за счет выраженного посттравматического отека, иногда подкож­ной эмфиземы и кровоизлияния в мягкие ткани подглазнич­ной и скуловой областей. Характерна локализация кровоизли­яния в зоне орбиты. Пропитывание мягких тканей кровью бо­лее выражено в области корня носа, верхнего и нижнего век, конъюнктивы и склеры глазного яблока. Кровоизлияние в ткани век и их отек иногда столь выражены, что с трудом удается осмотреть глазное яблоко. Гематома может распространяться на надбровную и подглазничную области. Кровоизлияние менее интенсивно или может совсем не определяться в области, со­ответствующей верхненаружному квадранту глазницы, если гематома обусловлена только костными повреждениями. Однако


 




ушиб мягких тканей околоорбитальной зоны в момент полу­чения травмы может обусловить равномерность расположения зоны кровоизлияния вокруг орбиты. Нередко пропитывание конъюнктивы кровью настолько значительно, что выражен хемоз, и она выбухает между сомкнутыми веками.

При кровоизлиянии в ретробульбарную клетчатку может определяться экзофтальм. В горизонтальном положении лицо больного уплощено за счет смещения отломка кзади и выра­женного контурирования скуловых костей. В вертикальном по­ложении больного лицо несколько удлинено за счет смещения верхней челюсти вниз. При пальпации мягких тканей подглаз­ничной области и корня носа иногда ощущается крепитация — признак подкожной эмфиземы, которая, по нашему мнению, возникает вследствие отслаивания слизистой оболочки верхне­челюстной пазухи при смещении отломка верхней челюсти, что сопровождается созданием пространства с отрицательным дав­лением. При разрыве слизистой оболочки атмосферный воздух устремляется в зону пониженного давления и проникает в под­кожную жировую клетчатку. Болевая чувствительность сниже­на или отсутствует в зоне иннервации малой гусиной лапки. По нижнему краю глазницы четко пальпируется костной вы­ступ (ступенька). В области корня носа определить ее значитель­но сложнее из-за выраженного отека тканей и их резкой бо­лезненности. Чаще здесь выявляется отсутствие костной осно­вы под пальцем в случае смещения отломка, изредка крепи­тация вследствие воздушной эмфиземы.

Если поместить указательный палец левой руки на нижний край глазницы в проекции костного выступа, большой — на область корня носа, а правой рукой слегка покачать верхнюю челюсть в переднезаднем направлении, смещая ее не более чем на 2—3 мм, можно определить синхронное «шевеление» кост­ного фрагмента одновременно в том и другом месте. При этом кожа над корнем носа будет собираться в складку или изме­няться в цвете вследствие неравномерного ее натяжения при смещении отломка. Пальпация же тремя пальцами левой руки (I, II и III) корня носа, подглазничного края слева и справа позволяет убедиться в синхронном смещении отломка в трех точках. В случае повреждения носослезного канала, кроме сле­зотечения, возможно появление крови из слезных точек.

Известно, что при переломе верхней челюсти независимо от его типа щель перелома может иметь различную протяженность и располагаться на различных уровнях в зависимости от формы, ранящего предмета, силы его воздействия и строения кости дан­ного индивида. Клинический опыт свидетельствует, что при пе­реломе по Ле Фор II линия перелома в области нижней стенки глазницы может проходить кнаружи от подглазничного канала и


Рис.3.9. Открытый прикус, характерный для больных с переломом верх­ней челюсти по любому типу с преимущественным смещением задне­го отдела отломленного фрагмента вниз.

направляться не к подглазничному краю, а идти в сторону ниж­ненаружного угла глазницы, т.е. через скуловую кость и далее по бугру верхней челюсти к крыловидному отростку. В этой ситуа­ции, как правило, травмируются скулолицевая и скуловисочная ветви скулового нерва, который располагается на наружной стенке глазницы и входит в толщу скуловой кости через скулоглазнич-ное отверстие (foramen zygomatico-orbitale), разделяясь на две ветви. На височной поверхности скуловой кости расположено скулови-сочное отверстие (foramen zygomatico-temporale), через которое выходит одноименная ветвь скулового нерва, прободает височ­ную мышцу и ее фасцию, иннервирует кожу передней части ви­сочной и задней части лобной области. Через скулолицевое от­верстие (f. zygomatico-facialis), расположенное на наружной по­верхности скуловой кости, выходит одноименный нерв, иннер-вирующий небольшой участок лица. Именно в этих областях боль­ные субъективно отмечают онемение кожи, что находит свое под­тверждение при объективном определении болевой чувствитель­ности с помощью острой стерильной иглы. При этом онемения кожи в зоне иннервации малой гусиной лапки не бывает. Если же подглазничный нерв травмируется в подглазничной борозде, то возможно расстройство болевой чувствительности по класси­ческому варианту и в зоне иннервации ветвями скулового нерва. При таком расположении щели перелома дно глазницы опускается вниз вместе с глазным яблоком, что сопровожда­ется диплопией и энофтальмом, как при переломе по типу


Ле Фор I. Это может затруднить топическую диагностику пе­релома, однако парестезия кожи скуловой и височной облас­тей позволит разрешить временные затруднения.

При осмотре преддверия рта определяется нарушение при­куса — чаще контактируют только моляры (рис.3.9). Однако прикус может быть прямым, прогеническим, перекрестным, что зависит от исходного соотношения челюстей, величины и направления смещения отломленного фрагмента. В преддверии рта, как правило, имеется кровоизлияние в области верхних больших и частично малых коренных зубов, распространяющее­ся не только по переходной складке, но и на щечную область. Пальпируется костный выступ по скулоальвеолярному гребню и позади него. Болевая чувствительность слизистой оболочки десны снижена или отсутствует в пределах резцов, клыков и премоляров. Мягкое небо смещено кзади, и маленький язычок касается задней стенки глотки или корня языка.

В верхнем отделе крыловидно-нижнечелюстной складки, передней небной дужки и мягкого неба может быть кровоиз­лияние вследствие пропитывания ее кровью, спускающейся от места перелома бугра верхней челюсти и крыловидного отро­стка клиновидной кости. Иногда выбухает боковая стенка глот­ки, что свидетельствует о наличии гематомы в окологлоточ­ном пространстве. Болевой симптом нагрузки положительный: при надавливании на крючок крыловидного отростка клино­видной кости или верхние моляры возникают болевые ощу­щения по линии перелома. При определении болевого симп­тома нагрузки в вертикальном положении больного одновре­менно смещаются вверх костные фрагменты соответственно лобному отростку верхней челюсти, нижнего края глазницы и скулоальвеолярного гребня, что определяют пальпаторно. Кроме того, появляется кожная складка в области корня носа. При перкуссии зубов звук низкий.

На рентгенограмме лицевых костей в носоподбородочной и боковых проекциях можно отметить нарушение непрерывнос­ти кости в области корня носа, нижнего края и дна глазни­цы, скулоальвеолярного гребня, снижение прозрачности вер­хнечелюстных пазух.

3.2.3. Перелом верхней челюсти по Ле Фор III (нижний тип)

Линия перелома проходит через край грушевидного отвер­стия, кзади и несколько выше дна верхнечелюстной пазухи. Пересекает скулоальвеолярный гребень, идет через бугор вер­хней челюсти и распространяется на нижнюю треть крыловид­ного отростка клиновидной кости (см.рис.3.3 и 3.10). Иногда


Рис.3.10. Перелом верхней челюсти по Ле Фор III (схема), а — вид спереди; б — вид сбоку.

крыловидный отросток не отламывается вместе с верхней че­люстью, а отделяется от ее бугра по месту их сращения. В этих случаях надавливание на крючок крыловидного отростка, как описано выше, не сопровождается болью и может затруднить диагностику. Поэтому мы считаем, что более информативно надавливание на твердое небо или моляры. Однако следует по­мнить, что в последнем случае этот признак может определяться и при переломе бокового отдела альвеолярного отростка верхней челюсти. Очень редко линия перелома заканчивается у третье­го моляра и не переходит на крыловидный отросток. При пе­реломе по нижнему типу ломается перегородка носа в гори­зонтальной плоскости (в переднезаднем направлении), отла­мывается дно носа и верхнечелюстных пазух. Чаще всего раз­рываются полностью или частично нервные стволики, прохо­дящие в толще костных стенок верхней челюсти и принимаю­щие участие в образовании верхнего зубного сплетения, что проявляется в клинических признаках этого типа перелома нарушением болевой чувствительности в зоне иннервируемых ими тканей. Иногда происходит перелом одной верхней челю­сти, при этом линия перелома обязательно проходит через твердое небо в сагиттальной плоскости.

При нижнем типе перелома больные могут предъявлять жалобы на разлитую боль в области верхней челюсти, усили­вающуюся при смыкании зубов или попытке пережевывания пищи; невозможность откусить пищу передними зубами; «оне­мение» всех зубов и слизистой оболочки десны, нередко слизи-

4-348


стой оболочки твердого и мягкого неба (если травмируются нервы, проходящие в крылонебном канале); неправильное смыкание зубов; затрудненное носовое дыхание; ощущение инородного тела в глотке, поперхивание, изредка периоди­ческие позывы на рвоту (вследствие смещения мягкого неба кзади и раздражения маленьким язычком слизистой оболоч­ки задней стенки глотки, нарушения иннервации мягкого

неба).

Конфигурация лица изменена за счет посттравматического отека мягких тканей нижней трети лица (верхняя губа, щеч­ная, скуловая области), кровоизлияния, иногда подкожной эмфиземы. Носогубные складки сглажены. На коже лица могут быть ссадины, кровоподтеки, рвано-ушибленные раны. В слу­чае значительного смещения отломка вниз при вертикальном положении больного удлиняется нижний отдел лица. Иногда можно отметить перемещение кожной части перегородки носа из горизонтального положения в косое вследствие смещения костной части перегородки носа (и связанных с ней мягких тканей) вместе с отломанной верхней челюстью вниз. Однако установить этот клинический признак достаточно сложно из-за выраженной деформации тканей верхней губы и носа вслед­ствие посттравматического отека.

При смыкании зубов у основания перегородки носа обра­зуется едва заметная кожная складка, а кожная часть перего­родки носа имеет тенденцию к перемещению вверх. В верх­нем своде преддверия рта определяется кровоизлияние вдоль всего зубного ряда, распространяющееся на щечную область и верхнюю губу. Прикус нарушен в соответствии со степенью смещения отломков кзади и книзу. Он может быть открытым (чаще), прямым, прогеническим (если до травмы был орто-гнатическим), может не измениться, если отломок не смес­тился. В полости рта нередко удается отметить кровоизлия­ние в верхнем отделе крыловидно-нижнечелюстной складки, а при одностороннем переломе — на слизистой оболочке твердого неба. Мягкое небо кажется удлиненным, а малень­кий язычок может касаться корня языка или задней стенки

глотки.

При пальпации передней и подвисочной поверхности тела верхней челюсти можно определить костную ступеньку (вы­ступ) в пределах видимого кровоизлияния, т.е. по всему пери­метру тела челюсти. Однако при незначительном смещении отломка в условиях, когда надкостница не разрывается вдоль-щели перелома, а также при выраженном посттравматическом отеке и гематоме пропальпировать ступеньку бывает достаточ­но сложно. Более достоверно этот признак можно определить в области скулоальвеолярного гребня, так как профиль его доста-


точно хорошо контурирует, и он несколько выступает по от­ношению к телу челюсти. Поэтому даже при незначительном смещении отломка удается пропальпировать костный выступ в этом месте, несмотря на вышеуказанные обстоятельства. Болевой симптом нагрузки положительный: надавливание на крыловидный отросток клиновидной кости с обеих сторон, последние моляры или твердое небо сопровождается болевы­ми ощущениями по ходу линии перелома. Иногда при этом фронтальный участок отломка опускается вниз. Этот признак имеет большое диагностическое значение, так как он бывает положительным даже при отсутствии четко определяемых ко­стных выступов в типичных местах.

Для оценки патологической подвижности отломка следует пальцами правой руки аккуратно (не более чем на 1—2 мм) несколько раз сместить (покачать) предполагаемый отломок вперед-назад, прикладывая усилия к фронтальному отделу альвеолярного отростка. Указательным и большим пальцами левой руки, расположенными слева исправа в зоне предпола­гаемой линии перелома (лучше в области скулоальвеолярных гребней, там, где пальпируется костный выступ), можно оп­ределить подвижность отломка по синхронному смещению («шевелению») его слева и справа. Приэтом на кожной части перегородки носа нередко образуется складка или изменяется окраска кожи в этом месте вследствие изменения степени на­тяжения мягких тканей. Перемещая указательный палец от гру­шевидного отверстия к бугру верхней челюсти и крыловидным отросткам и смещая сломанную верхнюю челюсть, клиничес­ки можно определить линию перелома на всем протяжении. При нанесении стерильно инъекционной иглой уколов на сли­зистую оболочку десны устанавливают нарушение болевой чувствительности, отсутствие или ее снижение на протяжении всех зубов верхней челюсти. Это связано с разрывом (трав­мой) передних, задних и средних луночковых ветвей подглаз­ничного нерва, проходящих в толще стенок верхней челюс­ти. При перкуссии зубов определяется низкий перкуторный звук.

Перелом верхней челюсти по нижнему типу следует диффе­ренцировать от перелома бокового отдела альвеолярного отрос­тка верхней челюсти. Болевой симптом нагрузки, проведенный по описанной выше методике (надавливание на крыловидный отросток), при переломе альвеолярного отростка будет отри­цательным, а нагрузка на большие коренные зубы сопровож­дается болью в его зоне. Кровоизлияние в верхний свод пред­дверия рта одностороннее, и подвижность верхней челюсти при ее покачивании за верхние зубы отсутствует.

На рентгенограмме костей лицевого скелета в передней по-

4* 99


Рис3 11. Рентгенограмма черепа в прямой проекции. Перелом верхнеи челюсти по Ле Фор III. Видна линия перелома, идущая через стенки гру­шевидного отверстия и перегородку носа над дном гайморовой пазухи через скулоальвеолярные гребни.

луаксиальной проекции в вертикальном положении больного определяется нарушение целости стенок грушевидного отвер­стия и скулоальвеолярного гребня слева и справа, а также уровень жидкости в верхнечелюстных пазухах вследствие кро­воизлияния в них (рис.3.11).

Сроки обращения пострадавшего за помощью существенно не изменяют классических признаков перелома верхней челю­сти, если не развиваются осложнения воспалительного харак­тера. Тогда присоединяются признаки острого воспалительно­го заболевания околочелюстных мягких тканей (нагноение ге­матомы, абсцесс) или травматического гайморита.

Кроме того, отек мягких тканей может уже исчезнуть, кро­вотечение прекратиться, а'зона кровоподтеков иметь различ­ную цветовую гамму или отсутствовать, что зависит от давно­сти травмы. В этих условиях при пальпации более четко опре­деляются костные выступы из-за отсутствия отека мягких тка­ней лица и преддверия рта.


3.2.4. Несимметричные переломы верхней челюсти

Данные литературы и наш клинический опыт свидетельству­ют, что переломы верхней челюсти не всегда бывают симмет­ричными. С одной стороны линия его может проходить по вер­хнему типу, а с другой — по среднему. Или возможно сочета­ние перелома по среднему и нижнему типу. Клинические при­знаки таких переломов отличаются от классических и диаг­ностика их сложнее, чем симметричных, хотя сложность эта может носить больше психологический характер в связи с не­стандартностью клинической ситуации, так как при обсле­довании больного выявляются уже известные симптомы, но присущие одному типу с одной стороны, а другому типу — с противоположной стороны. Поэтому мы умышленно сочли возможным вновь кратко повторить изложенные выше субъ­ективные и объективные признаки, но в сочетании, прису­щем определенному несимметричному перелому верхней че­люсти.

3.2.4.1. Перелом верхней челюсти по Ле Фор I с одной стороны и Ле Фор II с другой

Для удобства изложения материала предположим, что сле­ва щель перелома проходит по верхнему типу, а справа — по среднему. Линия перелома проходит в области соединения лоб­ного отростка верхней челюсти с носовой частью лобной ко­сти. Слева она распространяется характерно для Ле Фор I (рис.3.12), а справа — для Ле Фор II (см. соответствующий раздел, изложенный выше). Больные могут предъявлять жало­бы на боль в области верхней челюсти, усиливающуюся при смыкании зубов или попытке откусывания или пережевыва­ния пищи, неправильное смыкание зубов, ощущение инород­ного тела в горле, поперхивание и позывы на рвоту, недоста­точно широкое открывание рта, двоение в глазах. Справа воз­можно онемение кожи нижнего века, подглазничной области, крыла носа, резцов, клыка, премоляров и слизистой оболоч­ки десны с вестибулярной стороны в области этих зубов. Сле­ва — онемение кожи верхнего века, лба, наружного и внут­реннего угла глазной щели (в случае повреждения глазнично­го нерва в области верхнеглазничной щели).


mylektsii.ru - Мои Лекции - 2015-2019 год. (0.022 сек.)Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав Пожаловаться на материал