Студопедия

Главная страница Случайная страница

КАТЕГОРИИ:

АвтомобилиАстрономияБиологияГеографияДом и садДругие языкиДругоеИнформатикаИсторияКультураЛитератураЛогикаМатематикаМедицинаМеталлургияМеханикаОбразованиеОхрана трудаПедагогикаПолитикаПравоПсихологияРелигияРиторикаСоциологияСпортСтроительствоТехнологияТуризмФизикаФилософияФинансыХимияЧерчениеЭкологияЭкономикаЭлектроника






Г обоснование клинического диагноза






Жалобы при поступлении: Разлитые боли в эпигастральной и пупочной областях, средней интенсивности, опоясывающего характера, а также тяжесть в левом подреберье, возникающие через 1- 2 часа после приема острой, соленой, жареной и жирной пищи, тошнота,общая слабость,

Анамнез заболевания: Считает себя больным в течение года, когда впервые появились интенсивные опоясывающие боли в верхней части живота сопровождающиеся тошнотой, в результате чего обратился в поликлинику по месту жительства, где был поставлен диагноз хронический панкреатит . амбулаторно принимает Креон, Нош-пу. Последнее ухудшение в течение недели. Амбулаторное лечение без улучшения. В плановом порядке направлен на дневной стационар.

Анамнез жизни: Вен. заболевания, гепатит, переливания крови отрицает.

Операции и травмы отрицает. Вредные привычки: курит.

Перенесенные заболевания: ОРВИ. Артериальная гипертензия. Принимает Адельфан.

Наследственность: не отягощена.

Эпид.анамнез: контакт с инфекционными больными, диарею за последние 10 дней отрицает.

За пределы РК за последние 6 месяцев не выезжал. Аллергоанамнез: не отягощен.

Объективные данные при поступлении:Состояние средней тяжести, за счет болевого синдрома. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Резко пониженного питания. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Система органов кровообращения: Область сердца и крупных сосудов без особенностей. Верхушечный толчок по срединно-ключичной линии, в 5-м м/реберье. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 75 уд. в мин. АД 120/80 мм. рт. ст.

Система органов дыхания: Дыхание через нос, свободное. Форма грудной клетки правильное. Голосовое дрожание нормальное. Перкуторно легочной звук. Границы легких не изменены. Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин.

Система органов пищеварения. Аппетит сохранен. Язык обложен белым налетом. Живот втянут, болезненный при пальпации в левом подреберье, в облости эпигастрии, левой половине живота, Печень по правому реберному краю. Стул в норме.

Система органов мочевыделения. Область почек при пальпации б/болезненный. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное.

Эндокринная система. Щитовидная желез не увеличена.

Неврологический статус. В позе Ромберга-неустойчива. Пациентка адекватна, ориентирована.

Опорно-двигательная система: Суставы внешне не изменены, движения в них в полном объеме.

С целью ранней диагностики злокачественных новообразований визуальной локализации- осмотрены кожные покровы, видимые слизистые, грудные железы, область щитовидной железы и периферические лимфоузлы- без патологии.



Per rectum: тонус сфинктера сохранен, инфильтраций и нависаний нет.

Лабораторные обследования:

ОАК от 10.12.15. гемоглобин 163 г/л лейкоциты 6,9 тыс. эр-5,66, тр-240, Соэ 2 мм/ч, э/1,п/0,с-65,

М-8.

ОАМ от 10.12.15- цвет с//ж, м/м, белок 0,033. плоский эпителий 0-1, л-3-4в.п.зр. эр-9-10в.п.р.

Б/химические анализы от 21.12.15г- Алт 19*ммоль/л, Аст 20ммоль/л, амилаза 74ммоль/л.

Кал на я/г от 10.12.15г-не обнаружен. Кровь на RW от 10.12.15г-отр.

Инструментальные исследования:

ЭКГ от 18.12.15. ритм синусовый ЧСС 71 уд в мин. Нормальное положение ЭОС.

УЗИ ОБП от 21.10.14-гепатомегалия. Диффузные изменения паренхимы поджелудочной желез.

Киста правой доли печени. Деформация желчного пузыря.

Диагноз: Хронический панкреатит, с умеренно выраженным болевым синдромом, с нарушением экзокринной функции, средней степени тяжести.

Артериальная гипертензия 2ст, риск3.

Г 10-00ч

Жалобы: Разлитые боли в эпигастральной и пупочной областях, средней интенсивности, опоясывающего характера, общая слабость,

Объективные данные:Состояние средней тяжести, за счет болевого синдрома. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Тоны сердца приглушены, ритм правильный ЧСС 70 уд. в мин. АД 125/80 мм. рт. ст.

Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 в 1 мин.

Язык обложен белым налетом. Живот втянут, болезненный при пальпации в левом подреберье, в облости эпигастрии, левой половине живота, Печень по правому реберному краю. Стул в норме.

Область почек при пальпации б/болезненный. Симптом поколачивания в поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное.



mylektsii.ru - Мои Лекции - 2015-2020 год. (0.007 сек.)Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав Пожаловаться на материал