Уровни оказания медицинской помощи

1-й этап – УЗ «Городской психоневрологический диспансер» г. Минска, областные, республиканские организации здравоохранения;

2-й этап – УЗ «Городской психоневрологический диспансер» г. Минска, областные организации здравоохранения;

3-й этап – УЗ «Городской психоневрологический диспансер» г. Минска, областные организации здравоохранения.

Обязательное обследование: диагностика расстройства полового предпочтения включает обнаружение патогномоничной сексуальной фантазии и ее поведенческой разработки.

Перечень необходимых обследований:

подробное анамнестическое обследование, по возможности с получением данных объективного анамнеза, что позволяет проследить динамику психосексуального развития;

клинико-психопатологическое обследование для выявления либо исключения иной психической патологии у пациента;

сексологическое обследование: смотри F52.0;

экспериментально-психологическое исследование с применением традиционных и специфических (для определения особенностей сексуальных предпочтений) методик.

Дополнительное обследование: при необходимости дифференциальной диагностики с органической патологией головного мозга – нейрофизиологическое обследование (ЭЭГ, РЭГ, Эхо-ЭГ).

Дифференциальная диагностика проводится среди всей группы расстройств полового предпочтения, она направлена на выявление психопатологической отягощенности и социальной опасности пациентов. Диагностика проводится в первую очередь с шизофренией, эпилепсией, аффективными расстройствами, расстройствами личности и поведения в зрелом возрасте, а также органическими психическими расстройствами и умственной отсталостью.

Корригирующее лечение. Цели и ожидаемый результат: ослабление аномального полового влечения и повышение социально-психологической и сексуально-поведенческой адаптации.

Условия лечения: наиболее адекватным следует считать амбулаторное лечение, не нарушающее привычный ритм жизни больных. При выраженной тяжести состояния, грубой социальной дезадаптации – недобровольная госпитализация в психиатрический стационар.

Продолжительность варьирует в зависимости от тяжести состояния, индивидуальных особенностей пациента – от 2 и более лет.

Характер и алгоритм лечения. Лечебно-реабилитационная программа строится с учетом выявленной психической патологии, личностных особенностей больных, их социальной адаптации.

Выделяют следующие противопоказания к сексологическому лечению:

психические заболевания,

зависимости от психоактивных веществ;

расстройства личности, приводящие к грубым нарушениям социальных связей;

интеллектуальная недостаточность;

безволие и пассивность пациента, а также личностная и эмоциональная незрелость с нечетким осознанием своих мотивов и побуждений.

Терапия должна быть комплексной, сочетанной, последовательной. Комплексное корригирующее лечение включает ряд последовательных этапов, каждый из которых решает свои задачи.

I этап – коррекция эмоционального фона и закрепление установки на лечение. Важное место при этом занимает нормализация соматических функций, оптимизация режима сна-бодрствования. При астенических явлениях используются ноотропы, адаптогены. Наличие в структуре расстройства сексуального предпочтения психопатологических образований служит основанием для проведения психофармакотерапии. Так, для коррекции аффективных нарушений депрессивного круга применяют амитриптилин, мапротилин, кломипрамин, флувоксамин, сертралин, эсциталопрам. По показаниям применяют анксиолитические средства – клоназепам, алпразолам, или антипсихотики – перициазин, сульпирид, хлорпротиксен, галоперидол, флупентиксол (смотри таблицу 14).

Психотерапевтическое лечение включает рациональную психотерапию, гипносуггестию, элементы аутотренинга с использованием модифицированных методик самовнушения.

II этап – ослабление, а затем и устранение патологического сексуального влечения и связанных с ним переживаний. При лечении парафилий с обсессивно-компульсивным характером аномального полового влечения (случаи фетишизма, вуайеризма) применяются флуоксетин, кломипрамин (смотри таблицу 14). Связь парафильных реализаций с психомоторными пароксизмами при височной эпилепсии определяет показания к назначению противоэпилептических средств, в частности, карбамазепина. Медикаментозная терапия – по степени выраженности симптоматики (дозировки лекарственных средств: смотри таблицу 14).

Психотерапия направлена на последовательное разрушение паттерна аномального сексуального поведения, который состоит из трех компонентов – мышечного (двигательного), эмоционального и сенсорного. На мышечный компонент воздействуют с помощью телесно-ориентированных техник (например, больному предлагают представить в воображении привычное для него парафильное поведение, но при этом его телу придается неестественная для данной ситуации поза, что влечет развал всего поведенческого паттерна). Приемы гештальт-терапии направлены, прежде всего, на отщепление эмоционального компонента. Техники НЛП и эриксоновского гипноза применяются для трансформации всех модальностей сенсорного компонента парафильного акта. Также проводится психотерапевтическая коррекция личностных нарушений в виде чувства неполноценности, страха перед общением, трудностей социальных контактов.

III этап – создание своеобразного «социально-психологический вакуума», при котором происходит регресс психического «Я», выражающийся в ощущении собственной бесполости с дезактуализацией половой жизни в рамках снижения актуальности настоящего. Для этой цели чаще всего используются трансовые техники. Затем постепенно формируется адекватное эстетическое восприятие лиц противоположного пола, этически правильное отношение к ним. Пациентам рекомендуют занятия силовыми видами спорта, бальными танцами, с ними проводят тренинги по полоролевому поведению. В состоянии релаксации или гипнотического транса в воображении пациента формируются и закрепляются навыки естественного и непринужденного общения с лицами противоположного пола, которые в дальнейшем отрабатываются в ситуациях реального взаимодействия с ними.

IV этап – формирование и закрепление адекватного эротического отношения к лицам противоположного пола с последующей выработкой и реализацией соответствующих форм сексуального поведения. Используются приемы когнитивной терапии, техники визуализации, гипносуггестия, секс-терапия (чувственное фокусирование). Поощряется постепенный переход к нормативной сексуальной активности (от эротических ласк и петтинга к половым актам).

У пациентов, не имеющих установки на сексологическое лечение и представляющих социальную опасность, для снижения либидо парафилической направленности и упорядочивания их поведения (в том числе и сексуального) используются антипсихотики пролонгированного действия – галоперидола деканоат и антиандрогены (смотри таблицу 14).

Проведение повторных курсов терапии. При сохранении расстройств сексуального предпочтения, не представляющих какой-либо социальной опасности, психотерапевтические мероприятия могут быть сфокусированы на устранении внутреннего конфликта, принятии пациентом собственной девиантной сексуальности и улучшение его социально-психологической адаптации.

Дополнительные трудности в лечении: неискренность пациентов, их нежелание раскрывать все детали своих сексуальных предпочтений, особенно представляющие социальную опасность, отсутствие установки на лечение.

Психосоциальная адаптация. Разрушение паттерна аномального сексуального поведения. Психокоррекция расстройств сексуального предпочтения. Выработка и реализация поведения, замещающего парафильное. Адаптация в микро-, макросоциуме. Обучение навыкам нормативного поведения. Семейная психотерапия. Психообразование. Психосоциальная реабилитация.

F65.0