Этапы лечебно-диагностических мероприятий

1-й – обследование и постановка диагноза;

2-й – психокорригирующая терапия;

3-й – психосоциальная адаптация.

Обследование: стандартное обязательное сексологическое обследование проводится согласно постановлению Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 9 декабря 2010 г. № 163 «О некоторых вопросах изменения и коррекции половой принадлежности»;

психиатрическое обследование и экспериментально-психологическое исследование (с обязательной госпитализацией в ГУ «Республиканский научно-практический центр психического здоровья»), заключительный диагноз оформляется ВКК с участием или по решению консилиума с участием профессора (доцента) кафедры психиатрии и наркологии БелМАПО – однократно.

Психологическое обследование: Миннесотский многопрофильный личностный опросник (ММPI), тест половой (гендерной) идентичности, опросник Кеттела, Шмишека, методика измерения степени андрогинности С. Бэм, методика полового дифференциала В. Кагана, составление автобиографии.

Дополнительно при наличии депрессивной и/или тревожной симптоматики (опросники Бека, Шихана и другие).

Обследование также включает амбулаторное динамическое наблюдение психолога и сексолога сексологического отделения в течение 1-2 лет не реже 1 раза в 3 месяца.

Генетическое обследование (определение кариотипа) – однократно проводится в генетической лаборатории ГУ «Республиканский научно-практический центр «Мать и дитя»».

Консультация эндокринолога – однократно.

Консультация гинеколога (для женщин) – однократно.

Консультация уролога – однократно.

Консультация детского психолога – однократно.

Консультация терапевта – однократно.

Стандартное сексологическое обследование проводится по специально адаптированной карте с обязательной оценкой психического статуса (для исключения психопатологических расстройств). По возможности врач проводит беседу с постоянным партнером и родителями пациента для объективизации полученных сведений.

Обследование также включает динамическое наблюдение сексолога в течение одного-двух лет, всестороннее психиатрическое (с обязательным стационарным психолого-психиатрическим обследованием в условиях ГУ «Республиканский научно-практический центр психического здоровья»), психологическое, соматическое, генетическое, инструментальное обследование, дифференциальную диагностику со сходной патологией, установление показаний и противопоказаний для смены пола.

Показания для перемены пола:

грубое нарушение половой аутоидентификации, которое проявляется стойким и неизменным осознанием своей принадлежности к противоположному полу, выраженным психоэмоциональным дискомфортом, ощущением чуждости и полного несоответствия строения собственного тела половому самосознанию и полоролевому поведению;

невозможность психосоциальной адаптации пациента в его нынешнем поле;

высокая суицидоопасность;

отсутствие гомосекуальной ориентации как ведущего мотива для смены пола;

формирование полового самосознания, присущего противоположному полу с 3-5 лет;

завершение полового развития (возраст старше 21 года);

достаточная социальная зрелость.

Противопоказания для перемены пола:

асоциальное, делинквентное поведение;

наличие психических заболеваний (прежде всего шизофрении);

наличие зависимости от алкоголя и других психоактивных веществ;

наличие тяжелого соматического, эндокринного заболевания, препятствующего проведению эндокринной или хирургической коррекции;

наличие собственных детей;

нахождение в браке на момент рассмотрения Комиссией заявления пациента;

низкий интеллект, затрудняющий адекватную оценку социально-психологических последствий перемены пола и возможных осложнений.

Лечение: корригирующая хирургическая и гормональная терапия.

Психосоциальная адаптация предполагает проведение психотерапевтических мероприятий, направленных на социализацию в новом поле, работу с семьей, партнером, и стабилизацию психоэмоционального состояния (при его нарушении) – смотри соответствующие рубрики.

Условия лечения: амбулаторные.

Продолжительность: по показаниям.

Принципы терапии. Психотерапия:

психокоррекционные мероприятия половой реконсилиации (попытка примирения с врожденным гендерным статусом), когнитивная, психодинамическая психотерапия;

психотерапия в подготовительный период перед половой переориентацией, включающая информационно-разъяснительную, рациональную методики, а также семейную терапию с родственниками и/или партнерами индивидуально и путем групповых бесед;

поддерживающая психотерапевтическая помощь в процессе и после перемены пола, в том числе перед этапом гормональной и хирургической коррекции пола.

Фармакотерапия: при имеющихся коморбидных психических (аффективных и/или личностных) расстройствах назначаются анксиолитические средства и антидепрессанты. В зависимости от характера психических расстройств лечение проводится согласно соответствующему разделу Протоколов диагностики и лечения психических и поведенческих расстройств.

Диагностика и лечение эндокринных расстройств, гинекологической и урогенитальной патологии проводится эндокринологом, гинекологом, урологом, андрологом, согласно протоколам диагностики и лечения выявленного сопутствующего заболевания.

Гормональная заместительная терапия проводится с целью подавления врожденных и стимулирования развития желаемых вторичных половых признаков: смотри таблицу 14:

при женском/мужском транссексуализме используются половые гормоны и модуляторы половой системы – андрогены (производные 3 – оксоандростена, тестостерон);

при мужском/женском транссексуализме используются половые гормоны и модуляторы половой системы – природные и полусинтетические эстрогены.

Хирургическая коррекция анатомических половых признаков; маскулинизирующая маммо- и фаллопластика, экстирпация матки с придатками у женщин-транссексуалов, феминизирующая маммо- и вагинопластика с кастрацией у мужчин-транссексуалов.

В комплекс медико-социальных мероприятий входит постхирургическое диспансерное наблюдение, соматическое обследование, поддерживающая психотерапия, психообразование.

При наличии противопоказаний к перемене пола – коррекция возможных расстройств адаптации; лечение психического заболевания, приведшего к возникновению синдрома отрицания пола.

Правовые ситуации. Потенциальная возможность смены гражданского (паспортного) пола исключает анонимность в оказании специализированной помощи транссексуалам в отличие от других пациентов сексологического профиля.

Врачи любых специальностей (в том числе сексологи), встречаясь в своей практике с пациентами с синдромом отрицания пола, свои диагностические заключения могут выносить только предположительно. Такие предварительные заключения не могут быть представлены по запросам организаций и учреждений, за исключением запросов судебно-следственных органов и органов здравоохранения. При этом указывается на предварительный характер заключения. Предварительное заключение не может служить основанием для решения вопросов о смене гражданского пола, каких-либо медико-социальных ограничений или льгот.

Порядок изменения и коррекции половой принадлежности определен постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 9 декабря 2010 г. № 163 «О некоторых вопросах изменения и коррекции половой принадлежности». Установление транссексуализма у пациента, настаивающего на смене гражданского и акушерского пола, решение о смене пола и объеме корректирующего лечения являются исключительной компетенцией Межведомственной комиссии по оказанию медико-психологической и социальной реабилитации лиц с синдромом отрицания пола при Министерстве здравоохранения Республики Беларусь (далее – Комиссия). Комиссия выносит одно из следующих решений:

изменить гражданский пол;

отказать в смене гражданского пола;

отложить решение до получения дополнительных сведений о пациенте;

провести хирургическую и гормональную коррекцию пола.

F64.1