Районные, городские организации здравоохранения. 1-й этап – диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое

1-й этап – диагностика расстройства, включающая обследование (психиатрическое, экспериментально-психологическое, соматическое, неврологическое).

Обследование и его кратность, дополнение к обследованию: смотри F44 уровень 1.

2-й этап – лечебные мероприятия, направленные на купирование острых проявлений; долечивающая (стабилизирующая) терапия для закрепления результатов.

Этап купирования острых проявлений начинается от момента постановки диагноза и начала лечения и заканчивается существенным снижением выраженности симптомов болезни.

Ожидаемый результат: значительное уменьшение выраженности симптомов болезни, в том числе коморбидных расстройств – тревоги, депрессии, боли, инсомнии и других; создание возможности для проведения психотерапевтических воздействий.

Условия лечения: как в стационаре, так и в отделении дневного пребывания и амбулаторно. Стационарное лечение показано при выраженных расстройствах и нарушениях адаптации, для удаления пациента из актуальной психотравмирующей ситуации, в диагностически сложных случаях, а также для подбора адекватной терапии при резистентных случаях.

Продолжительность: в стационаре – до 30 дней, амбулаторно – от 1 до 2 месяцев.

Характер и алгоритм лечения. Основная роль в лечении принадлежит психотерапии.

Фармакотерапия имеет цель создать возможности психотерапии и проводится при наличии сопутствующих тревожных, депрессивных, болевых и других расстройств. Выбор лекарственных средств в каждом случае определяется особенностями симптоматики и сопутствующих проявлений. Для фармакотерапии используются следующие группы лекарственных средств.

Лекарственными средствами первого выбора являются:

антидепрессанты группы СИОЗС: флувоксамин, сертралин, пароксетин, эсциталопрам, циталопрам, флуоксетин;

антидепрессанты группы СИОЗСН: венлафаксин, милнаципран;

трициклические антидепрессанты: (мапротилин, миансерин, тианептин; при хроническом соматоформном болевом расстройстве – также амитриптилин) в невысоких дозах.

Лекарственными средствами второго выбора являются бета-адреноблокаторы и нормотимики (а также противоэпилептические лекарственные средства с нормотимическим действием):

бета-адреноблокаторы для купирования вегетативной симптоматики: пропранолол – 40-100 мг/сутки или атенолол – 50-100 мг/сутки;

нормотимики и противоэпилептические лекарственные средства с нормотимическим действием в невысоких дозах: прегабалин – 150-600 мг/сутки, карбамазепин – 200-600 мг/сутки, препараты вальпроевой кислоты – 300-600 мг/сутки показаны при колебаниях аффекта, болевых и вегетативных расстройствах.

Анксиолитические средства из группы бензодиазепинов используются в виде короткого курса (до 2-3 недель) ввиду опасности формирования зависимости, необходимо избегать назначения этих лекарственных средств с коротким периодом полувыведения (предпочтительнее диазепам, клоназепам).

На начальных этапах лечения возможно сочетание антидепрессанта с анксиолитическими средствами из группы бензодиазепинов. Антипсихотики с седативным эффектом: сульпирид, флупентиксол, хлорпротиксен как лекарственные средства резерва при выраженной тревоге, которую не удается купировать бензодиазепинами.

Психотерапия: когнитивно-бихевиоральная, аутотренинг, релаксационные методы, гештальт-терапия, психодинамическая терапия.

Необходимы выявление возможных психологических причин и источников симптомов, удаление пациента из психотравмирующей ситуации или ее дезактуализация.

Постоянная психообразовательная работа с пациентом и его семьей (демонстрация связи симптомов с психологическими проблемами и тренировка способностей их разрешения).

3-й этап – реабилитация, включающая профилактическую терапию, направленную на предотвращение рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии (в части случаев); восстановление уровня социальной, семейной и трудовой адаптации. Начинается со времени значительного уменьшения интенсивности симптомов расстройства и сопутствующих нарушений и заканчивается стабилизацией состояния, восстановлением прежнего уровня функционирования.

Ожидаемые результаты: стабилизация состояния, предотвращение принятия пациентом «роли больного» и хронической инвалидизации, предотвращение ненужных затрат на лечение и обследование, восстановление прежнего уровня социальной, трудовой и семейной адаптации.

Условия лечения: амбулаторные.

Продолжительность: в зависимости от тяжести состояния – от 3 до 12 месяцев, в некоторых случаях – неопределенно долго.

Характер и алгоритм лечения. Во многих случаях продолжается прием лекарственных средств, использованных на предыдущем этапе – антидепрессантов (до 6 месяцев и более), нормотимиков и противоэпилептических средств с нормотимическим действием (до 6 месяцев и более), бета-адреноблокаторов или их сочетаний.

Особенности фармако- и психотерапии:

постоянное лечение одним и тем же врачом-психотерапевтом, предотвращение ненужных дополнительных обследований и консультаций;

продолжение психообразовательной работы;

перемещение акцента от симптомов к личностным, межличностным и социальным проблемам пациента;

выявление и дезактуализация психотравмирующих ситуаций и конфликтов;

когнитивно-бихевиоральная, аутотренинг, психодинамическая терапия, гештальт-терапия, методы личностного роста, тренинг социальных и коммуникационных навыков, выявление и расширение значимых для пациента межличностных связей;

выявление, разрешение или дезактуализация жизненных конфликтов, работа с членами семьи, терапия занятостью, психообразование.

Необходимо избегать необоснованных дополнительных консультаций, обследований, смены врачей. Возможно возникновение конфликтных в правовом и экспертном отношении ситуаций, связанных с требованием «установления инвалидности» со стороны пациента, либо получением им иных вторичных выгод

Психосоциальная реабилитация.

2-й уровень –